Материал: Томилов - исследование живота и органов брюшной полости

Шум плеска от сотрясения.

Способ исследования посредством сотрясения (succussio) тела или отдельных его частей для выявления одновременного наличия жидкости и газа в полостях называется суккуссией. Шум плеска легко можно вызвать толчкообразной пальпацией желудка, если в нем находится большой объем жидкости и газа (см. рис. 51а). Его удается вызвать легче, если левая рука врача ребром или основанием ладони надавливает на грудную клетку над мечевидным отростком, чтобы переместить больше газа из пузыря в тело желудка и повысить напряжение его стенки. Шум плеска от сотрясения имеет диагностическое значение, если он легко вызывается натощак или спустя 5-6 часов после еды (стеноз привратника, гастроптоз, гастросуккорея). Наоборот, невозможность вызвать его через час после приема стакана жидкости свидетельствует об ускоренной эвакуации. Метод не может быть использован для нахождения большой кривизны желудка, т.к. шум плеска от сотрясения вызывается также толчками в областях живота, расположенных далеко от желудка, о чем предупреждал еще В.П.Образцов (см. рис.12).

Рис.12. Глубокая толчкообразная

пальпация. Симптом удара: а – исходное положение,

б – удар пальцев о забрюшинную опухоль, при достаточном количестве жидкости и воздуха в желудке может быть плеск.

Симптом влажного шлепка (см.3.3.3, рис. 51б) используется для нахождения большой кривизны желудка, а также для диагностики опухолей, находящихся за ним (см. рис. 71а,б).

Баллотирование.

Баллотированием называют перемещение плотных органов или опухолевых образований в полостях заполненных жидкостью, или в других средах значительно менее плотных, чем исследуемое тело. Можно вызвать баллотирование надколенника при выпоте в коленный сустав, печени и подвижных опухолей в брюшной полости при асците, головки плода в матке при тазовом предлежании, а также увеличенных или опущенных почек. Баллотирование выявляется толчкообразной пальпацией, в этом случае ее иногда называют баллотирующей.

Баллотирование почек (см. 3.3.8), одновременное баллотирование печени и почки

(см. 3.3.5, рис. 70), селезенки и почки (см. 3.3.7, рис. 86) выявляются бимануальной толчкообразной пальпацией. Легкое смещение почки в переднезаднем направлении возможно потому, что она располагается в рыхлой клетчатке, окруженной капсулой Героты.

Так же двумя руками, расположенными по обе стороны матки, можно вызвать баллотирование головки плода в околоплодных водах при тазовом предлежании. Пальцами одной руки врач делает толчок, который через брюшную стенку и стенку матки достигает головки плода. Головка перемещается и ударяется о противоположную стенку матки. Этот удар

20

ощущается пальцами второй руки, которая неподвижно находится на противоположной стороне живота. После удара головка может сместиться обратно настолько, что пальцы руки, толкнувшие ее, также ощутят удар.

Не исключена возможность баллотирования в асцитической жидкости подвижных опухолей кишок, сальника, брыжейки, яичников. В зависимости от локализации и размеров опухоли пальпация может проводиться одной или двумя руками.

Определение расстояния от передней брюшной стенки до пальпируемого в животе плотного образования производится двумя руками (рис.13). Левая кисть плашмя кладется на живот, чтобы ее пальцы были рядом с пальцами правой кисти, находящейся в исходном положении. Делая толчки и ощущая удар пальцев об исследуемый орган, врач замечает, как смещаются пальцы пальпирующей правой руки относительно левой, напр., до середины второй фаланги или до проксимального межфалангового сустава указательного пальца правой руки. Это расстояние измеряется линейкой, оно определяет глубину пальпации, которая и равна расстоянию от передней брюшной стенки до исследуемого органа.

Рис.13. Схема определения рассто-

яния от передней брюшной стенки до поверхности селезенки. Объяснение в тексте.

Глубина пальпации:

а – 2,5 см, б – 3,5 см.

Наиболее частые ошибки начинающих осваивать толчкообразную пальпацию:

-удары по передней стенке с некоторого расстояния, а не толчки,

-движение кончиков пальцев не перпендикулярно брюшной стенке, а под острым углом,

-неадекватно сильные толчки,

-несоблюдение техники – рука после толчка не возвращается в исходное положение, а остается в глубине живота, такая техника будет правильной лишь при выявлении симптома «плавающей льдины» (см. рис.63) и скользящей пальпации тонких кишок на поверхности селезенки (см. 3.3.2, рис.46) или печени (см. 3.3.5).

21

Предостережение. У больных с толстым слоем рыхлого подкожного жира на животе, а также у пациентов с дряблой брюшной стенкой при толчкообразной пальпации ладонь может ударяться о кожу живота, что сопровождается звуком шлепка (см. 3.3.5). Он может напоминать влажный шлепок, обусловленный соударением слизистых оболочек передней и задней стенок желудка. Ощущение удара о кожу должно предостеречь от ошибки. Для окончательного исключения сомнений надо повторить пальпацию прямыми пальцами (рис. 8в). Глубокое погружение кончиков пальцев в данном случае не свидетельствует о большой глубине пальпации в отношении брюшной полости, если слой рыхлого подкожного жира на брюшной стенке значительный.

2.2.11.Диафрагмально-инспираторная пальпация основана на том, что во время вдоха сокращающаяся диафрагма смещает вниз находящиеся под ней органы, которые становятся доступными пальпирующим пальцам.

Основные задачи: нахождение и оценка свойств края печени (см. 3.3.5) и селезенки (см. 3.3.7), исследование почек (см. 3.3.8).

NB: При релаксации или параличе диафрагмы не происходит ее сокращения и органы во время вдоха не опускаются, что делает диафрагмально-инспираторную пальпацию невозможной. С другой стороны, отсутствие инспираторной подвижности увеличенных печени или селезенки является основанием для диагностики поражения диафрагмы с соответствующей стороны. См. также симптомы Гувера и Дюшенна 1.

2.2.12.Соскальзывающая пальпация.

Основная задача – нахождение границ плотных органов и края широких грыжевых ворот при больших послеоперационных грыжах.

Техника. Соскальзывающая пальпация увеличенной печени или селезенки проводится после ориентировочной и толчкообразной, когда контур органа, хотя и неотчетливо, уже прослежен. Элементы пальпации (рис. 14):

1)концы слегка согнутых II-IV пальцев помещают на живот таким образом, чтобы линия пальцев была параллельной предполагаемому краю органа и располагалась чуть выше этого края,

2)при отвесном давлении пальцами они соскальзывают с края органа и слегка погружаются в живот,

3)пальцы приподнимают строго вертикально, отрывая от тела пациента, чтобы смещенная вниз при соскальзывании кожа вернулась в естественное положение,

4)пальцы немедленно вновь опускают на кожу и ставят метку по концу среднего пальца,

5)переносят руку в новую позицию вправо или влево вдоль исследуемого края. Перемещая руку вначале в одну, затем в другую сторону на ширину 2-3 пальцев и каж-

дый раз повторяя весь цикл пальпации, отмечают всю границу органа.

Ошибка определения границы органа этим способом может быть обусловлена смещением кожи при соскальзывании с края, если не выполнять строго третьего и четвертого элементов. Эта ошибка уменьшается, если подкожного жира мало и если пальцы в исходной позиции находится над самым краем органа.

Соскальзывающая пальпация для определения границ увеличенных печени или селезенки применяется в тех случаях, когда брюшная стенка тонкая, а органы достаточно плотные и их край плотно прилежит к ней. В других случаях предпочтительна толчкообразная пальпация.

При пальпации края грыжевых ворот пальцы, соскальзывая, как бы проваливаются в живот, т.к. стенка грыжевого мешка очень дряблая, она состоит лишь из кожи и брюшины с очень тонким слоем клетчатки между ними. В данном случае можно не выполнять третьего и четвертого элементов, т.к. большой точности не требуется, а рука после соскальзывания сразу переносится в новую позицию вдоль края грыжевого дефекта.

22

Рис. 14. Определение границы печени

соскальзывающей пальпацией: а – исходное положение,

б – при давлении на край печени происходит скольжение к ее краю, в – соскальзывая с края печени, пальцы углубляются в живот,

г – строго вертикальное приподнимание пальцев над кожей, в это время участок ее над краем печени (на всех рисунках отмечен точкой) оказывается точно под средним пальцем. Надо опустить пальцы на живот и сделать метку.

Точка на коже в позиции «а» находится над самым краем органа; она смещается под пальцами, но после приподнимания пальцев над телом (г) она возвращается на исходное место, где и будет отмечена граница.

2.2.13. Пальпация «двойной рукой» – это не самостоятельный способ пальпации, а прием, использующийся для облегчения глубокой скользящей или толчкообразной пальпации.

Во время пальпации внутренних органов тактильное чувство значения не имеет, т.к. исследование проводится через переднюю брюшную стенку и непосредственного контакта пальцев врача с органами пациента не происходит. Основную роль в создании в мозгу врача образа исследуемого органа играют импульсы от проприорецепторов, расположенных в суставных тканях, сухожилиях и мышцах врача. Значительное напряжение руки при пальпации, уменьшает количество движений в мелких суставах кисти и ухудшает четкость пальпаторных ощущений. Поэтому, если для преодоления сопротивления брюшной стенки требуется большое усилие, врач кладет кисть левой руки на правую пальпирующую руку и левой рукой осуществляет давление. При этом правая рука пальпирует без излишнего напряжения, а левая берет на себя основную физическую нагрузку. Кисть левой руки кладется на правую так, чтобы кончики V, IV, III и II пальцев левой руки лежали приблизительно на головках средних фаланг соответственно II, III, IV и V пальцев правой руки (рис. 15).

Некоторые способы пальпации имеют варианты техники, которые будут изложены при детальном обсуждении способов.

23

Рис.15. Положение пальцев при

пальпации «двойной рукой».

2.2.14. Использование тактильной и вибрационной чувствительности для исследования внутренних органов.

При скольжении по коже подушечками пальцев врач испытывает различное ощущение над воздушными и безвоздушными органами, что, по-видимому, обусловлено незначительными колебаниями, вызванными трением кожи пальцев о микроскопические неровности кожи. Эти колебания распространяются вглубь и, отражаясь по-разному от поверхности плотных и воздушных органов, дают разные ощущения (своего рода – локация).

Разность ощущений трудно описать словами, но она существует и использовалась В.Ф.Симоновичем, Л.И.Коробковым, С.Г.Менделевичем, Н.Д.Стражеско для определения границ органов. Еще большая разница ощущений возникает на границе органов, если при скольжении по коже подушечками II-IV пальцев, слегка прижатых к коже, делать колеба- тельно-дрожательные движения – прием, используемый в массаже под названием вибрация. Вибрация может проводиться с направлением колебательно-дрожательных движений в стороны или в глубину (рис. 16). После небольшой тренировки удается достаточно точно определять нижние границы легких или печени.

Рис. 16. Нахождение края легкого скольжением с вибрацией: слева – коле-

бательно-дрожательные движения направлены вглубь, справа – в стороны.

В таблице №1 представлены способы пальпации и возможность их использования для исследования конкретных органов и тканей, применительно к животу. В ней не отмечены поглаживание и взятие кожи в складку для определения зон гиперестезии, что возможно при патологии любого внутреннего органа.

24