Материал: Томилов - исследование живота и органов брюшной полости

2.2.15. Участие в пальпации пациента

Для повышения эффективности пальпации больной должен уметь расслаблять и напрягать мышцы передней брюшной стенки. Напряжение мышц, необходимое для оценки целостности апоневроза, для дифференцировки опухолей брюшной стенки от внутрибрюшинных и для других задач, достигается очень легко (см. 3.2.3).

Для пальпации внутренних органов необходимо максимальное расслабление мышц передней брюшной стенки. Оно легко достигается у большинства пациентов. Важно придать пациенту удобное положение на спине с немного приподнятой головой, когда на небольшой подушке или подголовнике покоится его голова и надплечья (но не спина!). Ноги должны быть прямыми. Небольшое сгибание ног при устойчивом их положении (для этого под колени необходимо положить валик или подушку) не отражается на тонусе мышц живота, но если пятки скользят по кушетке и пациент вынужден применять силу для удержания ног в полусогнутом состоянии, могут напрягаться мышцы живота, что мешает исследованию.

Пациенту надо предложить расслабиться как перед сном и глубоко, но спокойно дышать. Расслабление мышц конечностей, лица и шеи сопровождается и расслаблением мышц живота. В ряде случаев требуется глубокое диафрагмальное дыхание. Оно не только способствует расслаблению мышц живота, но и увеличивает подвижность некоторых органов, делая их доступными пальпации. Сокращение диафрагмы повышает внутрибрюшное давление, что приводит к выпячиванию живота и растяжению передней брюшной стенки. В это время ее мышцы максимально расслаблены. Чем глубже вдох, тем легче происходит пассивный выдох, во время которого мышцы остаются расслабленными, что обеспечивает достижение пальпирующими пальцами максимальной глубины. Всякое форсирование выдоха приводит к напряжению брюшной стенки, что затрудняет пальпацию.

У больных с экспираторными нарушениями во время выдоха участвуют мышцы брюшного пресса, поэтому глубокая пальпация становится невозможной – живот остается мягким только во время вдоха, когда передняя брюшная стенка находится далеко от задней. Этот момент надо использовать для пальпации, которая может быть только ориентировочной или толчкообразной. Исследование проводится многомоментно в течение нескольких вдохов, с перерывами во время выдоха. Таким же образом удается пальпировать живот у плачущих детей, когда их невозможно успокоить – брюшная стенка у них расслабляется только на короткий период вдоха.

К сожалению, не все пациенты умеют дышать животом, что относится в первую очередь к женщинам. Обучение диафрагмальному дыханию иногда требует большого времени. Обычно поступают следующим образом. Больную просят положить одну руку на живот, а вторую на грудь. Затем предлагают дышать несколько глубже обычного и следить, чтобы рука, лежащая на животе, во время вдоха поднималась, а вторая, лежащая на груди, оставалась неподвижной.

Если локоть руки, лежащей на груди, прижать к грудной клетке, возможность участия грудных мышц в дыхании может несколько ограничиться и правильный вдох диафрагмой удается лучше. Нередко больная, только что научившаяся диафрагмальному дыханию, во время пальпации снова переходит на грудной тип. В таких случаях врач кладет свою руку на живот больной, когда она освоила правильное дыхание, а ее руки остаются на груди и животе. Вначале врач просто расслабляет руку во время вдоха и чуть погружает в живот во время выдоха, не производя других движений, а затем постепенно включает другие элементы пальпации. При прощупывании селезенки в положении на правом боку иногда приходится вновь учить пациентов диафрагмальному дыханию, т.к. в новом положении они теряются и начинают дышать грудью.

При диафрагмально-инспираторной пальпации совершенно неоправданным является совет больному выталкивать руку врача животом, если это выталкивание не сопровождается диафрагмальным вдохом. Выпячивание живота во время выдоха или дыхательной паузы бесполезно, кроме того, оно, как правило, сопровождается напряжением мышц брюшной стенки, что делает пальпацию печени или селезенки совершенно невозможной. Иногда при пальпации на правом боку пациенты для выпячивания живота напрягают мышцы, выпрямляющие позвоночник, увеличивая поясничный лордоз. Это также ухудшает условия пальпации. Надо объяснить пациенту, чтобы он не выгибался назад.

26

Может оказаться полезным управление дыханием пациента словом и рукой одновременно. Врач кладет руку на живот и предлагает спокойно глубоко дышать животом. Руки пациента также лежат, как указано выше, одна на груди, вторая на животе. В самом начале каждого выдоха врач говорит пациенту: «Расслабиться, выдох», – и в течение выдоха слегка углубляет пальцы в живот. В конце дыхательной паузы врач говорит: «Вдох животом», – и расслабляет руку, чтобы во время вдоха брюшная стенка пациента не испытывала сопротивления. Так повторяется несколько раз. Затем к словам вдох животом добавляется – глубже, при последующем вдохе – еще глубже и т.д. В начале выдоха надо напоминать – расслабьтесь. В то время, когда дыхание пациента станет устойчиво диафрагмальным или хотя бы глубоким смешанным, врач, повторяя нужные фразы, перемещает руку в исходную позицию для пальпации и проводит ее.

В.П.Образцов при пальпации печени предлагал пациентам положить кисти обеих рук на грудь, прижав локти к туловищу, не приподнимая их над постелью. Это эффективно ограничивает дыхательную активность грудных мышц и способствует диафрагмальному дыханию.

При пальпации в положении стоя пациенту предлагают наклониться вперед. Рука врача, лежащая на животе, контролирует достаточность наклона, улавливая степень расслабления мышц.

2.3. Перкуссия (выстукивание)

Определение метода. Перкуссией называется метод исследования внутренних органов, который дает возможность оценить их состояние по характеристике звуков, возникающих от быстрых ударов по поверхности тела или по плессиметру, помещенному на тело пациента.

Задачей перкуссии является определение некоторых свойств органов (плотность, содержание газа и др.) и их границ.

Инструменты для перкуссии.

Перкуссионный молоточек. Этот инструмент сейчас используют в основном для оценки рефлексов. При перкуссии молоточком служит один из пальцев правой руки, чаще всего средний или указательный (при непосредственной перкуссии по Образцову).

Плессиметр. Плессиметром (от греческого pleisso стучу) называется пластинка, по которой производятся удары при посредственной перкуссии. После предложения пальцепальцевой перкуссии, оказавшейся исключительной удобной, надобность в специальных плессиметрах отпала, роль плессиметра стал выполнять палец левой кисти. В качестве естественных плессиметров могут выступать кости – ключица, ребра, грудина. Иногда это затрудняет перкуторное определение границ органов (см. рис. 25б).

Физическая характеристика перкуторных звуков.

Перкуторные звуки различаются по громкости, продолжительности и особому свойству, получившему название тимпаничности. При одинаковой силе удара громкость звука зависит от содержания воздуха в исследуемом органе. Продолжительность звука прямо пропорциональна громкости, т.к. колебания большой амплитуды затихают медленнее, чем колебания меньшей амплитуды.

Безвоздушные органы (печень, сердце) и большие массы мышц дают при перкуссии тихий короткий звук, который назван тупым. Органы, содержащие много воздуха (легкие, желудок, толстая кишка), дают громкий продолжительный звук, получивший название ясного. Если при ударе одновременно вовлекаются в колебания воздушный и безвоздушный органы, получается притупленный звук. Это наблюдается при сильной перкуссии над легким, где оно тонким слоем прикрывает печень или сердце (притупленный легочный звук, рис. 17,18), а также над тонким краем печени, за которым находится желудок или участок ободочной кишки (притупленный тимпанический звук, рис. 17).

Если при оценке громкости и продолжительности звука больших затруднений не возникает, то в отношении высоты (частотной характеристики) звука имеются определенные условности. Дело в том, что большинство перкуторных звуков не являются тонами, которым присуща постоянная частота колебаний, обусловливающая их высоту. Перкуторные звуки содержат большой диапазон колебаний разной частоты и начальной амплитуды, что связа-

27

но с неоднородностью тканей. Поэтому их высоту только условно оценивают по преобладающим составляющим. В легочном звуке преобладают низкие частоты, в бедренном (печеночном) – высокие.

Рис.17. Звуки, возникаю-

щие при сильной перкуссии грудной клетки:

1 – ясный легочный,

2 – притупленный легочный,

3 – тупой (печеночный),

4 – притупленный тимпанический.

а – легкое, б – печень,

в – поперечная ободочная кишка.

Рис.18. Звуки, возникающие

при сильной перкуссии грудной клетки:

1 – ясный легочный,

2 – притупленный легочный,

3 – тупой. а – легкое, б – сердце,

в – нисходящая аорта.

Над полыми органами с гладкими стенками, содержащими воздух (желудок, толстая кишка), при перкуссии слышен громкий продолжительный звук, который приближается к чистому тону с низкой частотой колебаний. Он напоминает барабанный звук и получил название тимпанического (tympanon по-гречески барабан), или желудочно-кишечного. Особенности тимпанического звука обусловлены размерами воздушной полости, степенью напряжения ее стенок, а также размерами отверстия, связывающего полость с окружающим воздухом, или отсутствием такой связи. Наиболее высокий и чистый музыкальный тон получается при пальце-пальцевой перкуссии напряженной щеки, когда рот открыт. Высоту его можно регулировать, раскрывая рот больше или меньше. Когда рот закрыт и щеки раздуты, перкуторный звук становится низким барабанным. Высота и степень притупленности его зависят от большего или меньшего раздувания и напряжения щек.

28

Барабанный звук определяется над гортанью, если рот закрыт. Высота его возрастает, если рот открыть.

Желудок и толстые кишки содержат большой объем газа, но не связаны непосредственно с окружающим пространством, поэтому тимпанит над этими органами низкочастотный. Над тонкими кишками перкуторный звук более высокий и притупленный, ибо они меньшего диаметра и содержат больше безвоздушных масс, чем газа.

Тимпаническим становится звук при значительном снижении эластичности легочной ткани, например, в первой стадии крупозной пневмонии, когда воздушность легкого еще сохранена. Характеристика основных перкуторных звуков по физическим параметрам представлена в таблице.

Таблица №2

Физическая характеристика перкуторных звуков

(при одинаковой средней силе перкуссии)

Сила перкуссии (сила удара).

Сильные удары дают возможность вызвать колебания более глубоко расположенных органов и оценить их состояние. Однако, чем глубже расположен орган или патологический очаг, тем труднее определить его точную локализацию и границы. При слабых ударах можно достаточно точно находить границы органов, но лишь тех, которые расположены непосредственно под грудной или брюшной стенкой (рис. 19, 20).

Выбранная сила перкуссии зависит не только от взаимного расположения органов, содержащих и не содержащих воздух, или глубины нахождения патологического очага, но и от толщины стенок грудной и брюшной полостей. Поэтому для определения границ органов у стройных пациентов без большой массы мышц и жира используется менее сильная перкуссия, чем у лиц с толстыми стенками грудной и брюшной полостей.

Перкуссию принято делить на сильную (для лиц с астенической конституцией ее разновидность – средней силы) и слабую (для астеников – пороговую). Пороговая (тишайшая) перкуссия – это перкуссия на пороге слышимости, при которой над легкими возникает тихий легочный звук, над желудком – тихий тимпанит, а над безвоздушными органами, непосредственно прилегающими к грудной или брюшной стенке, перкуторный звук (слышимый ухом) отсутствует.

29