Материал: Томилов - исследование живота и органов брюшной полости

звук, п – печеночный звук, пт – притупленный тимпанит, т – тимпанит. Нужна еще более слабая перкуссия, чтобы над нижним краем печени был печеночный звук, а не притупленный тимпанит.

Пальце-пальцевая перкуссия.

Рис.20. Перкуторная топография тела при сильной (а) и слабой (б) перкуссии: косая

густая штриховка – тупой (печеночный) звук, косая редкая штриховка – притупленный легочный звук, чистое поле – ясный легочный звук, редкие точки – ясный тимпанит, частые точки – притупленный тимпанит.

30

Техника. Палец-плессиметр плотно, но без давления лежит на теле больного. Палецмолоточек отвесно быстро опускается на палец-плессиметр и после удара отскакивает вверх. Обычно производят два одинаковых удара, после чего палец-плессиметр перемещается в другую позицию. Очень важно, чтобы ногтевая фаланга пальца-молоточка опускалась на плессиметр строго перпендикулярно, что обеспечивает нужное качество звука. Для этого необходима правильная координация движений правой руки. Когда кисть приподнимается для удара, она разгибается в лучезапястном суставе, палец-молоточек слегка сгибается во всех суставах (пястно-фаланговом и обоих межфаланговых), а при ударе происходит сгибание в лучезапястном суставе, а палец разгибается ровно настолько, чтобы ногтевая фаланга во время удара была перпендикулярной пальцу-плессиметру (рис. 21). Можно вообще не производить движений в лучезапястном суставе, ограничиваясь движениями пальца.

Рис. 21. Техники удара при пальце-пальцевой перкуссии – все пальцы правой ру-

ки свободны, движения осуществляются не только в лучезапястном, но и в пястнофаланговых и в межфаланговых суставах пальца-молоточка.

Движений в локтевом суставе быть не должно. При отработке техники перкуссии вначале надо перкутировать по столу, положив на него предплечье, чтобы исключить движение в локтевом суставе. Чтобы палец-молоточек при ударе точно попадал на палец-плессиметр, после отработки техники удара по столу или книге (по своему бедру) надо проводить перкуссию по средней фаланге среднего пальца, расположив кисти таким образом, чтобы средние пальцы обеих рук находились в одной вертикальной плоскости.

Обычно в качестве плессиметра используют среднюю фалангу среднего пальца или ногтевую фалангу указательного пальца.

Непосредственная соскальзывающая перкуссия по Образцову является лучшим из всех способов перкуссии. Технически она более проста, чем пальце-пальцевая перкуссия. К сожалению, большинство врачей не владеют этим способом.

Варианты техники.

Основной вариант (рис. 22). В исходной позиции кисть правой руки врача находится на расстоянии 3-4 см над телом пациента, и врач выполняет следующие действия:

1)закладывает указательный палец за радиальный край тыльной поверхности среднего пальца,

2)нажимает указательным пальцем на сопротивляющийся средний, при этом четвертый и пятый пальцы непроизвольно отходят в сторону и вверх,

3)указательный палец соскальзывает со среднего и его ногтевая фаланга мякотью ударяет по телу пациента. Сила удара зависит от высоты, с которой падает на тело

палец-плессиметр и большего или меньшего сопротивления соскальзыванию указательного пальца со среднего.

Шуршание, возникающее при скольжении друг о друга пальцев врача (strepitus), даже когда они очень сухие, обычно не мешает, т.к. внимание направлено на звук от удара.

При перкуссии по ребру или грудине врач большим пальцем левой руки с одной стороны и остальными – с другой надавливает на них, чтобы гасить колебания кости (рис. 23).

31

Звук становится более тихим, но четкость изменения его на границе органов заметно повышается.

Рис. 22. Непосредственная перкуссия по

В.П.Образцову: а – кончик указательного пальца закладывается на тыльную поверхность среднего пальца и нажимает на него, б – после соскальзывания со среднего пальца указательный палец с небольшой высоты ударяет по телу.

Рис.23. Перкуссия по В.П.Образцову вдоль ре-

берной дуги – определение границы левой доли печени (см. рис. 72-73). Пальцы левой руки давлением на ребра ограничивают распространение колебаний. Перкутирующие пальцы и рука, осуществляющая демпф, перемещаются вдоль реберной дуги в направлении мечевидного отростка.

Дополнительные варианты.

1.В исходной позиции средний палец лежит на теле пациента, остальные чуть приподняты. Дальше все происходит как и в основном варианте, но при соскальзывании указательного пальца со среднего последний сам без усилий поднимается на 2-3 см.

2.Исходная позиция: III-V пальцы лежат на теле пациента, указательный палец приподнят. После закладывания его на тыльную поверхность среднего пальца он соскальзывает и ударяет по телу, а III-V пальцы остаются прижатыми, гася колебания костей. Такая техника дает более точные результаты при перкуссии

по ребру (определение границы селезенки) или по реберной дуге (третий размер печени по Курлову, см. 3.3.5, определение размеров печени).

Перкуссия непосредственно по телу пациента имеет как преимущества перед пальцепальцевой перкуссией, так и некоторые недостатки.

Преимущества:

1)свободная левая рука может быть использована для сдвигания толстой кожной складки, мышц или молочной железы, чтобы уменьшить толщину тканей над исследуемым органом;

2)левой рукой можно гасить колебания кости при перкуссии по грудине и ребрам, чтобы они не служили дополнительным плессиметром;

3)кроме звука, для оценки состояния органов используется и ощущение пальцем упругости тканей;

4)отсутствие добавочного звука от колебания плессиметра,

32

5) отсутствие распространения колебаний по плессиметру на большую зону подлежащих тканей и органов.

Недостатки:

1)невозможность получения громкого перкуторного звука,

2)может наблюдаться болезненность при ударе непосредственно по телу больного,

3)иногда мешают дополнительные звуки (шлепки, шуршание).

Перкуторное определение границ органов.

Топографическая перкуссия всегда имеет направление и шаг (расстояние, на которое переносится плессиметр для очередного удара). Чем меньше шаг перкуссии, тем точнее может быть найдена граница органа. Считается правильным перемещать палец-плессиметр на половину его ширины. Однако такая перкуссия для определения, например, верхней границы абсолютной тупости печени, если ее начать от ключицы, потребует много времени. Поэтому целесообразно вначале провести перкуссию по межреберьям, т.е. с шагом 2,5-4 см, а, услышав тупой звук, вернуться на два ребра выше и перкутировать вновь уже с шагом не более 1 см. Таким же образом можно определять и нижнюю границу тупости печени – вначале приблизительно с большим шагом перкуссии, затем уточнить с минимальным шагом – около 0,5 см.

Отметка границы всегда делается со стороны пальца, противоположной направлению перкуссии, т.к. изменение звука свидетельствует о том, что палец-плессиметр находится уже над другим органом (рис. 24). Определяя границу органов непосредственной перкуссией, метку ставят рядом с пальцем-молоточком также со стороны, противоположной направлению перкуссии, как только перкуторный звук изменится.

Рис. 24. Определение границ абсолютной тупости печени: а – перкуссия в направлении

к печени – сверху от легкого к его нижней границе и снизу от кишечного тимпанита к передненижнему краю печени; б - перкуссия от печеночной тупости – вверх к краю легкого и вниз к краю печени. Метка делается с той стороны пальца, откуда ведется перкуссия.

Некоторые требования к перкуссии, повышающие точность определения границ органов. При пальце-пальцевой перкуссии по среднему пальцу левой руки рекомендуется:

-Палец-плессиметр располагать параллельно ребрам, когда они не прикрыты толстым слоем мышц (рис. 25а).

-Палец-плессиметр должен лежать параллельно предполагаемой границе органа, иначе под пальцем может оказаться сразу два органа, например, легкое и печень, печень и желудок и др. (рис. 26). Органы с разным содержанием воздуха и совсем не содержащие его, воздушные органы различного строения (легкое, желудок) одновременно во-

33

влекаются в колебания, что приводит к смешению звуков: печеночного и легочного, печеночного и тимпанита и т.д.

Рис. 25. Положение паль- ца-плессиметра при определении границы печеночной тупости:

а – правильное, параллельно границе легкого и ребрам,

б – неправильное (IV-V ребра играют роль дополнительных плессиметров, значительно увеличивая объем тканей, вовлеченных в колебания при ударе по пальцу плессиметру). Вверху – вид спереди, внизу – вид сбоку. Звездочкой и стрелкой показаны точки удара, пунктирной линией

– перкуторная сфера колебаний.

-При прочих равных условиях предпочтительнее, чтобы палец-плессиметр имел минимальную площадь соприкосновения с телом больного. Это легко выполнить, перкутируя по ногтевой фаланге указательного пальца, когда тела пациента касается только его мякоть или кончик (рис. 27).

-Перкуссия должна быть слабой, т.к. сильные удары вызывают колебания тканей на большой площади и глубине, часто захватывая сразу несколько органов (см. рис. 17, 19,

74).

-Чтобы приблизить исследуемый орган к рукам врача, надо стараться отодвинуть в сторону складки кожи с подкожным жиром. При перкуссии по концевой фаланге указательного пальца это часто удается сделать III-V пальцами левой руки.

-Если приходится перкутировать по костям (грудина, ребра), необходимо путем давления ограничить их собственные колебания. Это легко сделать при непосредственной перкуссии свободной левой рукой, но возможно и при пальце-пальцевой перкуссии. Для этого, перкутируя по среднему пальцу, указательный и безымянный прижимают к телу, расставив их в стороны.

Первые два требования необходимо выполнять только при пальце-пальцевой перкуссии по средней фаланге среднего пальца.

Итак, наиболее точной является изолированная перкуссия, основным требованием которой является минимальная площадь соприкосновения пальца-молоточка с телом при непосредственной перкуссии или минимальная площадь соприкосновения пальцаплессиметра с телом при пальце-пальцевой перкуссии, что обеспечивает расположение пальца-плессиметра только над одним органом и колебания тканей преимущественно этого органа. Этим требованиям отвечает техника непосредственной перкуссии по Образцову.

34