стоятельно или после мочеиспускания опухолевидное образование уменьшилось, но не исчезло, надо вывести мочу катетером. Большой объем мочи и исчезновение «опухоли» свидетельствует о том, что пальпировался действительно мочевой пузырь. Дальнейшее исследование проводится по обычному плану. В настоящее время перед катетеризацией урологи предпочитают сделать ультразвуковое исследование, чтобы убедиться в большом объеме остаточной мочи.
1.5.2.Опухолевое образование не связано с брюшной стенкой. Перкуторный звук над ним тупой, что косвенно свидетельствует о росте его из малого таза. Независимо от всех других признаков проводят исследование всех доступных органов по обычному плану, после чего проводят бимануальное исследование: правой рукой per vaginum (per rectum), левой через брюшную стенку.
1.5.3.Между пальпируемой в гипогастрии опухолью и лоном определяется полоса тимпанического звука, что исключает ее рост из полости таза. Исследование органов проводится по стандартному плану. Основной задачей является определение принадлежности опухоли к определенному органу.
2. Живот увеличен в объеме непропорционально другим частям тела.
Если живот заметно выступает вперед у гиперстеника с хорошей упитанностью, это обычно обусловлено увеличением массы подкожного жира и большого сальника. Здесь же речь идет о большом животе у больных нормо- и астенической конституции с тонким слоем подкожного жира и без увеличения общей массы тела. У них, как правило, имеется диастаз прямых мышц живота, снижение тонуса мышц брюшной стенки и нередко расхождение пупочного кольца. Возможные варианты:
2.1. Живот значительно увеличен. Форма его не меняется в любом положении тела. Ориентировочная пальпация выявляет выраженную общую упругую резистентность.
2.1.1.В первую очередь следует исключить асцит (3.5). При обнаружении его целесообразно провести толчкообразную пальпацию для выявления возможных опухолей, увеличенных печени и селезенки. Другие способы пальпации, как правило, провести невозможно. Часто невозможна и глубокая толчкообразная пальпация. Нужны повторные исследования после уменьшения количества жидкости в брюшной полости. У женщин обязательно вагинальное исследование.
Предупреждение. Удаление большого количества жидкости из брюшной полости путем прокола брюшной стенки троакаром может иметь нежелательные последствия в основном из-за потери белка. К этому можно прибегать лишь в крайних случаях, убедившись в сохранности основных функций печени. Обычно для увеличения диуреза используют лекарственную терапию. Для обязательного в такой ситуации лабораторного исследования асцитической жидкости можно получить необходимый ее объем через толстую инъекционную иглу.
2.1.2.Над всей брюшной стенкой определяется громкий тимпанит. Налицо метеоризм. Обязательна аускультация живота, большинство способов пальпации использовать невозможно.
Необходима консультация хирурга, даже если жалоб больного на сильные боли в животе нет. Принимаются нужные меры для удаления газа из кишечника, после этого проводят исследование в объеме, зависящем от состояния живота и передней брюшной стенки. В настоящее время в такой ситуации используют нужные инструментальные исследования.
2.1.3.Живот заметно увеличен. При поверхностной пальпации углубить пальцы не удается в большинстве областей живота, но кое-где определяются участки мягкой брюшной стенки. Если такой участок оказывается в правой подвздошной ямке, причиной увеличения живота является гепато- и спленомегалия, что наблюдается у отдельных пациентов с хроническими лейкозами (см. 3.3.5, рис. 66). В этой ситуации целесообразно исследовать печень и селезенку, на которых могут оказаться припаянные петли кишок (см. 3.3.2). В заключение проводят глубокую пальпацию в правой подвздошной области.
Иногда огромные конгломераты лимфоузлов создают подобную ситуацию, но тогда мягких участков брюшной стенки может быть несколько в разных областях живота (см. 3.3.9, рис. 98, 99). Основная цель исследования заключается в определении размеров конгломерата и отдельных групп узлов и определении топографии кишок и желудка.
140
2.1.4. Над всем животом определяется упругая резистентность. Перкуторный звук над большей частью живота тупой и лишь в подложечной области и на фланках определяется тимпанит. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Необходимо подумать
огигантской кистоме. Поверить симптом Блексленда.
2.2.Живот заметно увеличен, но форма его меняется при перемене положения тела. Брюшная стенка упругая, но ориентировочная пальпация возможна. Местной резистентности нет. Можно провести исследование внутренних органов по обычному плану, а затем проверить наличие асцита. Можно сделать наоборот.
2.3.Увеличение живота асимметричное. Ориентировочная пальпация выявляет наличие плотного органа (опухоли?) в одной из половин живота. Вначале исследуют этот орган, затем остальные – в любой последовательности.
3. При ориентировочной пальпации в области живота, где обычно не располагаются увеличенные органы (печень, селезенка, почка, матка, мочевой пузырь), обнаруживается опухолевое образование. Одной из основных задач в этой ситуации является определение взаимного отношения между опухолью и органами, и, если это возможно, определение принадлежности опухоли к одному из них. Наиболее целесообразной является такой план: тщательная пальпация областей живота, удаленных от опухоли; изучение свойств самой опухоли; пальпация органов, расположенных в непосредственной близости к опухоли.
4. Пациент гиперстенической конституции. Живот увеличен пропорционально другим частям тела. Большой слой подкожного жира на брюшной стенке. Порядок обследования обычный, но вероятность прощупать большинство органов небольшая. Диагностические возможности физических методов исследования в этой ситуации невелики.
5.У пациентки постепенное увеличение живота. Месячные отсутствуют. Пальпируется увеличенная матка. В большинстве случаев пациентка уже знает о своей беременности. Проводят исследование других органов, доступных пальпации.
141
Приложение
Краткий перечень симптомов, выявляемых при исследовании живота
Айзенберга 1 – при коротком ударе или при поколачивании ребром ладони ниже угла правой лопатки больной наряду с умеренной местной болезненностью ощущает отчетливо выраженную «сквозную» иррадиацию боли в область желчного пузыря (при холецистите)
Айзенберга 2 – в положении стоя больной поднимается на носки, а затем быстро опускается на пятки, появляется боль в правом подреберье в результате сотрясения воспаленного желчного пузыря (при холецистите)
Алексеева – синяки после пальпации живота (при тромбоцитопении)
Алиева – проведение боли вглубь в направлении желчного пузыря при пальпации в точках Маккензи (пересечение реберной дуги и линии, проведенной по наружному краю правой прямой мышцы живота) и Боаса (концы XI-XII ребер) – при холецистите
Аншютца – резкое вздутие слепой кишки при непроходимости дистальных отделов ободочной кишки
Байера – асимметрия живота при завороте сигмы Барлоу – ясный легочный звук при перкуссии сверху вниз в положении пациента сидя по-
следовательно сменяется притуплением, тимпанитом и тупостью (симптом поддиафрагмального абсцесса, осложнившегося экссудативным плевритом)
Бартомье-Михельсона – болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку, характерен для острого аппендицита
Бейли 1 – выслушивание тонов сердца над брюшной стенкой; особенно ценно, если их слышно в нижних отделах живота (при кишечной непроходимости)
Бейли 2 – парадоксальное дыхание: втяжение подложечной области на вдохе и выбухание на выдохе (при перфорации гастродуоденальных язв, когда имеется напряжение брюшного пресса)
Биренбаума – повышенная болевая чувствительность при пальпации брюшной аорты, встречается при хроническом медиастините
Блатина – ощущение студнеобразного дрожания при перкуссии припухлости на теле (признак большой эхинококковой кисты, содержащей много дочерних пузырей)
Блексленда – если положить на увеличенный живот линейку поперечно телу больной выше межостной линии и сильно прижать ее, то при наличии кистомы ощущается пульсация, передающаяся с аорты, чего не бывает при асците
Блюмберга-Щеткина-Кохера – после постепенного мягкого погружения пальцев в живот врач резко отнимает руку, приподнимая ее верх; резкое усиление боли свидетельствует о воспалении или раздражении брюшины. Блюмберг и Щеткин описали этот симптом при аппендиците, Кохер – при непроходимости кишечника.
Боаса – постукивание слева и справа на уровне позвонков ThX-LI болезненно при пенетрации гастродуоденальных язв
Бондаренко – болезненность при смещении толстой кишки при спаечном процессе между петлями толстой и тонкой кишок, между кишками и брюшной стенкой
Брауна 1 – крепитация, выслушиваемая при надавливании в илеоцекальной области у больного брюшным тифом (вероятный признак перфорации)
Брауна 2 – смещение болезненной точки на 2,5-5 см через 15-30 мин после поворачивания пациента с правого бока на левый (нередко наблюдается при аппендиците), см. симптом Шиловцева
Бреннера – металлический шум трения брюшины выслушивается у сидящего больного под реберной дугой или над XII ребром слева при прободных язвах
Бреслау – при перкуссии живота у пациента с асцитом линия между тимпанитом и тупостью волнообразная, что обусловлено неравномерным расположением петель кишок, содержащих газ, вдоль уровня жидкости
Бувере – вздутие слепой кишки при непроходимости ободочной кишки, отсутствие вздутия слепой кишки свидетельствует о непроходимости тонкой кишки
142
Бувере-Куссмауля – видимая через брюшную стенку перистальтика желудка ниже пупка при стенозе привратника и опущении желудка
Бушакура – «опухоль» передней брюшной стенки при гематоме прямой мышцы живота продолжает пальпироваться при напряжении мышц, но становится неподвижной
Валя – относительно устойчивое, неперемещающееся асимметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь и дающее звонкий тимпанит при перкуссии, а иногда и шум плеска (признак заворота кишки)
Варнеке – возможность поставить на ребро опухолевое образование брюшной стенки (сегмент прямой мышцы живота) при гематоме
Василенко – звук влажного шлепка при толчкообразной пальпации справа от средней линии живота (при расширении желудка)
Василенко – резкая боль при постукивании двумя согнутыми пальцами в области желчного пузыря на вдохе (при холецистите)
Вигиацо – подкожная эмфизема в пупочной области при перфорации язвы задней стенки 12перстной кишки (газ распространяется по круглой связке печени)
Вильмса-Спасокукоцкого – звук падающей капли жидкости, определяемой аускультативно на фоне шумов перистальтики при непроходимости кишечника
Винтера 1 – полная неподвижность брюшной стенки при дыхании (вероятный признак перитонита)
Винтера 2 – отсутствие активных дыхательных движений эпигастральной области (при экссудативном перикардите – из-за резкого ограничения подвижности диафрагмы)
Волковича 1 – болезненность при отведении слепой кишки кнаружи (при хроническом аппендиците)
Волковича 2 – брюшная стенка более податлива в подреберной и паховой областях справа (при хроническом аппендиците)
Вольского – болезненность, возникающая при легком ударе ребром ладони в правой подреберной области косо снизу вверх (при холецистите),
Воскресенского 1 – врач, находящийся справа от больного, левой рукой натягивает рубашку за нижний край (для равномерности скольжения), кончики II-IV пальцев правой руки устанавливает в подложечной области и во время вдоха делает быстрое скользящее движение с умеренным давлением на живот косо вниз, в правую подвздошную область и там останавливает руку, не отнимая ее. В момент окончания движения отмечается резкое усиление боли (характерно для острого аппендицита).
Воскресенского 2 – исчезновение пульсации аорты (возможный признак острого панкреатита)
Габая – пальцем нажимают сзади в области Петитова треугольника и резко его убирают, боль появляется в момент отнятия пальца (при ретроцекальном аппендиците)
Гаусмана – боль ощущается при коротком ударе ребром ладони ниже правой реберной дуги на высоте вдоха (при холецистите)
Гентера – притупление перкуторного звука над передней верхней остью подвздошной кости у больных с забрюшинными инфильтратами (аппендицит, параметрит, флегмона таза, гематома широкой связки)
Гефтера-Шипицина – шум плеска жидкости в брюшной полости при прободных гастродуоденальных язвах
Грея – повышенная чувствительность на 2,5 см книзу и справа от пупка (возможный признак аппендицита)
Грея-Турнера – цианоз кожи живота при остром панкреатите, см. Хольстеда симптом Гриансона-Пиорри – симптом дрожания гидатид, определяемый над пальпируемой опухо-
лью (при эхинококковой кисте с большим количеством дочерних пузырей), при обызвествлении капсулы дрожание отсутствует
Гротта – уменьшение кожной складки за счет атрофии подкожного жира слева в проекции поджелудочной железы (при хроническом панкреатите)
Грюнвальда – экхимозы вокруг пупка и в ягодичных областях (при остром панкреатите)
143
Губергрица М.М. – болезненность при надавливании на VII-XI межреберья в проекции поджелудочной железы или близко к ней (при заболеваниях поджелудочной железы)
Гувера – сильное отклонение левой реберной дуги вверх и кнаружи во время вдоха (при релаксации диафрагмы)
Гуревича – после глубокого надавливания ребром левой ладони в правой подреберной области правой рукой слегка надавливают на область слепой кишки, что вызывает резкую болевую реакцию (симптом аппендицита)
Гюстена – тоны сердца выслушиваются до пупка (при прободных гастродуоденальных язвах)
Гюстена триада: 1) тоны сердца выслушиваются до уровня пупка, 2) перитонеальное трение в области реберного края или в подложечной области, 3) металлический звон или серебристый шум на вдохе, связанный с наличием свободного газа, выходящего из желудка через перфорационное отверстие в брюшную полость с жидкостью
Данса – пустая подвздошная ямка при илеоцекальной инвгинации Джойса – тупость в боковом отделе живота, не смещающаяся при повороте на бок (может
быть признаком гематомы или кровоизлияния в корень брыжейки)
Думбадзе – ощущение толчка ладонью, помещенной на живот больного при ударе пальцем в районе Петитова треугольника при большом асците у истощенных пациентов, см. Питфтлда симптом
Дюшенна 1 – втяжение подложечной области при вдохе (возможный признак массивного гидроперикарда или экссудативного перикардита, а также паралича диафрагмы)
Дюшенна 2 – втяжение подложечной области при вдохе в сочетании с выбуханием правой подреберной области – при проддиафрагмальном абсцессе
Жендринского – в положении больного лежа на спине надавливают пальцем на переднюю брюшную стенку в точке Кюммеля (2 см вправо и ниже пупка) и предлагают ему встать, палец не отнимают (боль усиливается при аппендиците, уменьшается при аднексите)
Завьялова – кожу берут в складку в правой подвздошной ямке, оттягивают вверх и спустя 2- 3 с резко отпускают – получается как бы удар (при аппендиците боль может появится или усилиться)
Захарьина – местная болезненность при постукивании в области желчного пузыря (при холецистите)
Зегессера – френикус-симптом (см. Мюсси-Георгиевского симптом) слева (при подкапсульном разрыве селезенки)
Зервальда – сокращение верхнего сегмента прямой мышцы живота и быстрое напряжение всей брюшной стенки на высоте вдоха (при диафрагмальном плеврите)
Икрамова – боль при прижатии бедренной артерии или ее усиление (при аппендиците)
Каллена – синевато-черный (коричневатый) цвет кожи пупочной области (при остром панкреатите, возможно – при кровотечении в брюшную полость, чаще при внематочной беременности)
Караванова – смещение пупка вверх и вправо за счет контрактуры мышц (при остром холецистите)
Карно – появление боли в эпигастрии при резком разгибании туловища может свидетельствовать о спаечном процессе в брюшной полости
Кача – гиперестезия кожи в зоне иннервации ThVIII сегмента слева при хроническом панкреатите
Кера – болезненность при пальпации в правом подреберье в области локализации желчного пузыря, резко усиливающаяся во время вдоха (признак холецистита)
Керте 1 – уменьшение размеров эластичной опухоли печени или селезенки при давлении на нее и набухание при натуживании больного (признак гемангиомы)
Керте 2 – болезненная резистентность передней брюшной стенки в эпигастральной области в проекции поджелудочной железы (при остром панкреатите)
144