Материал: Томилов - исследование живота и органов брюшной полости

Рис.111. Определение

асцита (рис. Д.Н.Думбадзе). Удар делается пальцем в Петитовом треугольнике, ладонь левой руки ощущает толчок.

Варианты ситуаций в зависимости от объема свободной жидкости в брюшной полости:

1.Большой объем жидкости, вызывающий значительное увеличение живота и предельное растяжение брюшных стенок.

При осмотре, кроме резкого увеличения живота, обнаруживается сглаживание пупка или его выпячивание при наличии пупочной грыжи. Часто не удается взять в складку кожу брюшной стенки из-за ее чрезмерного растяжения. Ориентировочная пальпация невозможна, т.к. пальцы не удается погрузить в живот даже на 0,5-1 см. При давлении на брюшную стенку ощущается пружинистость, какая бывает при ощупывании большого толстостенного мяча. Все способы глубокой пальпации невозможны. Доказать наличие асцита можно с помощью перкуссии и при постукивании в сочетании с пальпацией неподвижной рукой.

2.Живот увеличен, но брюшная стенка предельно не растянута, форма живота меняется в зависимости от положения больного. Когда он стоит, живот отвисает, в положении на спине он распластывается – «лягушачий живот», при повороте на бок он свисает в сторону. Эти изменения не являются абсолютным признаком асцита. Они могут быть у гиперстеников

сдряблой брюшной стенкой и диастазом прямых мышц живота. Но врач должен подумать об асците и использовать для доказательства или опровержения своего предположения другие способы исследования.

Ориентировочная пальпация «лягушачьего живота» при наличии свободной жидкости дает характерное ощущение повышенной резистентности в боковых областях, где скапливается ее основная масса. Это ощущения почти аналогично тому, что бывает при ощупывании большого тонкостенного резинового мяча, наполненного водой. При толчках по боковой стенке живота отмечается флюктуация. Пальпация неподвижной рукой с постукиванием обычно не дает типичного для асцита ощущения. Перкуссия живота в различных положениях тела пациента в такой ситуации очень демонстративна и результаты ее убедительно свидетельствуют в пользу асцита.

3.Ситуация такая же как и в первом случае: большой живот, практически не меняющий свою форму в различных положениях тела больного, брюшная стенка предельно растянута, но в пупочной области при исследовании пациента в положении лежа на спине отсутствует тимпанит. Это может быть при относительно короткой брыжейке тонких кишок, которые окружены жидкостью со всех сторон (см. рис. 110), а также при абсолютно короткой брыжейке: анатомический вариант или результат сморщивания ее вследствие предшествующего воспаления. Асцит можно выявить только постукиванием в сочетании с пальпацией неподвижной рукой.

135

Если в пупочной области определяется тупость, следует провести перкуссию во все стороны от пупка. Появление тимпанита не только в подложечной области, но и на фланках должно вызвать подозрение на гигантскую кистому яичника (рис. 112). При перипроцессе иногда можно выслушать шум трения брюшины, что определенно свидетельствует против асцита [21]. Иногда выявляется симптом Блексленда.

4.При небольшом количестве свободной жидкости в брюшной полости форма живота

иего объем не вызывают подозрений на асцит. Отчетливой резистентности во фланковых областях при ориентировочной пальпации может не быть. Жидкость определяется лишь перкуторно и часто только в коленно-локтевом положении больного по тупости вокруг пупка. Может быть положительным симптом Ланду у женщин. Показаны УЗИ малого таза, пункция заднего свода влагалища.

Рис.112. Результаты перкуссии

при гигантской кистоме. Тимпанит определяется в подложечной и боковых областях живота и над пространством Траубе. Сравни с рис. 108.

5. Сочетание асцита с органомегалией.

Значительное одновременное увеличение печени и (или) селезенки вносит в способы определения асцита и в оценку результатов исследования некоторые коррективы. Не всегда удается ответить на вопрос, чем обусловлена тупость в боковых областях живота – увеличенными органами или свободной жидкостью. Поэтому более наглядным является изменение границы тупости над лоном при перемене положения больного из положения на спине в вертикальное. Очень большие органы, спускающиеся до гребня подвздошной кости и ниже, особенно селезенка, достигающая иногда лонной кости, делают невозможным применение постукивания в сочетании с пальпацией неподвижной рукой.

Убедительные результаты может дать толчкообразная пальпация. Это относится, прежде всего, к симптому «плавающей льдины», который всегда свидетельствует в пользу асцита (см. 3.3.5, рис. 63). То же можно сказать и о симптоме удара, если он определяется над печенью или селезенкой в боковой области живота, где перкуторный звук оказывается тупым (рис.113), т.к. во всех других случаях (пневмоперитонеум или наличие петель кишок

136

между брюшной стенкой и органом) в зоне выявления симптома удара перкуторно определяется тимпанит.

При кровотечении в брюшную полость общая симптоматика зависит от причины кровотечения и объема потерянной крови. Симптомы наличия крови в брюшной полости обусловлены не ее количеством, которое трудно определить, а раздражением брюшины или наличием в определенной области свертков крови (симптомы Куленкампфа, Розанова 2).

Рис.113. Асцит у больного со спленомегалией: а – асцит, птк – петли тонких

кишок, пок – поперечная ободочная кишка, с – селезенка, т – тимпанит, п – печеночный (тупой) звук, су – область, где определяется симптом удара.

3.6. Спаечный процесс в брюшной полости.

Оспаечном процессе в брюшной полости надо думать при наличии непонятных болей

вживоте или приступов частичной кишечной непроходимости у оперированных ранее пациентов, а также перенесших в прошлом тяжелые приступы холецистита, или приступы сильных болей в животе, которые разрешились без оперативного вмешательства (это возможно, например, при кисте, после перекрута ножки которой и перипроцесса асептическое воспаление заканчивается припаиванием кисты в какой-либо из областей брюшной полости, а также при инфаркте селезенки).

Из пальпаторных симптомов в пользу спаечного процесса можно отметить болезненность при смещении во время пальпации участков толстой кишки, болезненность при введении руки в левое подреберье, шум трения брюшины (см. симптомы Бондаренко, Леотта, Розенгейма 1, 2); может быть боль в животе при резком разгибании туловища (симптом Карно).

137

4. Последовательность исследования живота и внутренних органов

Исследование живота всегда начинается с осмотра. Одновременно с осмотром проводят аускультацию живота после аускультации сердца в положении пациента лежа на спине. Легким поглаживанием выявляют зоны гиперестезии. При наличии рубцов проводят их исследование. Ориентировочной пальпацией передней брюшной стенки выявляют болезненность, тонус брюшной стенки, защитное напряжение мышц и пассивную резистентность.

При выявлении признаков раздражения брюшины обязательна консультация хирурга. Анальгетики, особенно наркотические, до осмотра хирурга назначать нельзя. Затем оце-

нивают целостность мышц передней брюшной стенки и апоневроза, проверяют, нет ли расхождения прямых мышц живота (все это – скользящей пальпацией по напряженным мышцам). Определяют состояние пупочного кольца кончиком пальца.

Дальнейшее исследование проводится в зависимости от полученных результатов.

Наиболее типичные ситуации, с которыми сталкивается врач при отсутствии острой патологии, и последовательность исследования внутренних органов в этих ситуациях.

1.Пациент нормостенической или астенической конституции. Жалоб на боли в животе не предъявляет. Желтуха отсутствует. Живот небольшой, симметричный, активно участвует в акте дыхания одинаково с обеих сторон. Слой подкожного жира на животе небольшой. Тонус мышц брюшной стенки хороший. Возможные варианты:

1.1. Ориентировочной пальпацией ни болезненности, ни местной пассивной резистентности ни в одной области живота не выявлено. Наиболее рациональный план исследования внутренних органов следующий:

-пальпация и, при необходимости, изолированная перкуссия сигмовидной и слепой кишок, пальпация конечного отрезка подвздошной кишки и червеобразного отростка;

-толчкообразная пальпация из правой подвздошной ямки вверх вдоль наружного края правой прямой мышцы живота, бимануальная глубокая скользящая пальпация восходящей ободочной кишки бимануальная пальпация правой почки и диафрагмально-инспираторная пальпация передненижнего края печени;

-определение размеров печени; -после проведения левой руки под телом пациента под латеральную часть левой по-

ясничной области – пальпация нисходящей ободочной кишки и левой почки в положении пациента на спине;

-перкуссия пространства Траубе и левой подреберной области, если этого не было сделано во время определения размера печени; при наличии тимпанита в левой подреберной области – определение большой кривизны желудка аускультативной перкуссией и аффрикцией, толчкообразная пальпация желудка, глубокая скользящая пальпация большой кривизны желудка и поперечной ободочной кишки, пальпация привратника и поджелудочной железы;

-толчкообразная и диафрагмально-инспираторная пальпация селезенки в положении пациента на спине;

-после поворота пациента на правый бок под нужным углом (чтобы максимально расслабились косые мышцы живота) – повторная пальпация селезенки и левой почки;

-определение размеров селезенки; -в заключение проводится перкуссия над лоном для оценки наполненности мочевого

пузыря (предполагается, что при ориентировочной пальпации врач уже убедился, выступает ли мочевой пузырь выше лонного сочленения).

Примечания.

Если при исследовании системы дыхания не было выявлено изменения нижней границы правого легкого по срединно-ключичной линии и печень не найдена при ориентировочной и толчкообразной пальпации, перкуторное определение ее границ можно не проводить.

Если селезенка не была пропальпирована ни одним из способов, перкуторно находят только ее нижний конец в положении пациента на правом боку в полоборота и, если он не выходит за реберно-суставную линию, перкуторные размеры ее не определяют.

138

1.2.При ориентировочной пальпации обнаружена пассивная резистентность под правой реберной дугой.

Исследование проводится по тому же плану, но восходящая ободочная кишка пальпируется после исследования правой почки и диафрагмально-инспираторной пальпации края печени. Такое изменение плана обусловлено тем, что у астеничных женщин с неглубокой брюшной полостью резистентность в правой подреберной области нередко обусловлена опущенной почкой.

Наличие поясничного контакта и баллотирования пальпируемого органа как раз и свидетельствует о том, что это опущенная почка. После определения свойств почки целесообразно осторожно вправить ее в обычное ложе, провести диафрагмально-инспираторную пальпацию края печени и определить размеры ее абсолютной тупости. Только после этого можно попытаться пальпировать восходящую ободочную кишку, но просить пациента делать глубокие вдохи не надо, т.к. опускающаяся почка будет мешать пальпации.

При отсутствии поясничного контакта органа, вызывающего резистентность под правой реберной дугой, вначале все-таки надо попытаться пропальпировать почку, пользуясь глубокими вдохами пациента, помещая пальцы правой руки ниже зоны резистентности, а затем исследовать печень.

Дальше исследование проводят по плану 1.1.

1.3.Ориентировочной пальпацией выявлена большая зона резистентности под правой реберной дугой и в подложечной области.

В этой ситуации, подозревая увеличение печени, необходимо сразу провести толчкообразную пальпацию снизу вверх по нескольким вертикальным линиям, чтобы очертить ее нижнюю границу. Целесообразно также найти границу перкуторно и сопоставить результаты. Затем проводят диафрагмально-инспираторную пальпацию. Обнаружение края дает уверенность в том, что исследуемый орган является печенью. Определив характер края, изучают другие свойства печени, в том числе – поверхностной скользящей пальпацией при расслабленных мышцах живота.

Если при диафрагмально-инспираторной пальпации отчетливого ощущения края нет (при этом границы, определенные толчкообразной пальпацией и перкуссией могут не совпадать), заключение о том, что пальпируется именно печень, делают по косвенным признакам: направление нижней границы (косо справа снизу влево вверх), консистенция органа, дыхательная подвижность и др.

После исследования печени можно продолжить работу по обычному плану – с пальпации сигмовидной кишки.

1.4.В левой половине живота пальпируется плотное образование, уходящее в подреберье. Другие области живота мягкие безболезненные.

С различной степенью вероятности это образование может быть селезенкой, опухолью почки, кистой поджелудочной железы, конгломератом лимфатических узлов. Чтобы определить, где находится обнаруженное образование (забрюшинно или в брюшной полости), имеет ли оно признаки селезенки или почки, каковы его поверхность, подвижность и другие свойства, нужно использовать весь арсенал способов исследования в рациональной последовательности.

Чаще всего в этой ситуации врач легко убеждается, что он прощупал селезенку. Однако в отдельных случаях при наличии типичных признаков селезенки определяется поясничный контакт, что свойственно почке. Обычно это свидетельствует об одновременном увеличении селезенки и опущении левой почки (см. 3.3.7, рис. 86).

Реже после тщательного исследования врач приходит к выводу, что он пальпирует резко увеличенную почку, еще реже речь идет о большой кисте поджелудочной железы или конгломерате лимфоузлов.

Исследование кишечника и других органов, расположенных ниже и медиальнее, проводят, начиная с наиболее доступной кишки.

1.5.При осмотре отмечается выбухание в надлонной области и (или) при пальпации определяется опухолевидное образование над лоном. Исследование начинается с этого образования. Возможны варианты:

1.5.1.Пальпируемое образование имеет все признаки мочевого пузыря (см. 3.3.8). Надо попросить пациента опорожнить мочевой пузырь. Если он не может мочиться само-

139