Материал: Томилов - исследование живота и органов брюшной полости

Рис.26. Определение нижней

граница печени пальце-пальцевой перкуссией. При ударах по средней фаланге палец-плессиметр должен быть параллельным границе органа (позиция 1). Если палец-плессиметр пересекает границу органа (позиция 2), в колебания вовлекаются одновременно печень и воздух в кишечнике; в этом случае даже слабой перкуссией нельзя точно определить границу печени.

При пальце-пальцевой перкуссии точность можно повысить, используя в качестве плессиметра ногтевую фалангу указательного пальца. Минимальная площадь соприкосновения плессиметра с телом пациента обеспечивается положением пальца плессиметра по Плешу (рис. 27в). Но такое непривычное положение пальца требует длительных упражнений, чтобы научится перкутировать быстро. Вполне можно обойтись таким положением указательного пальца, когда он касается тела подушечкой ногтевой фаланги, в то время как большая его часть приподнята (рис. 27б). При этом не имеет большого значения, на какое расстояние от тела удалены другие фаланги пальца и под каким углом согнут палец в межфаланговых суставах.

При перкуссии по ногтевой фаланге одинаково допустимо делать удары как по ногтевой пластинке, так и по площадке между ней и дистальным межфаланговым суставом, нельзя только их чередовать. Недопустимо ударять ногтем по ногтю, т.к. получается громкий дополнительный звук.

Если научиться сгибать указательный палец левой руки только в дистальном межфаланговом суставе, можно перкутировать по головке второй фаланги (рис. 27а).

Допустимые нарушения общепринятой техники пальце-пальцевой перкуссии.

По традиционным, ставшим почти классическими, правилам перкуссии в каждой точке надо делать по два удара одинаковой силы и одинаково отрывистых. На практике эти правила часто нарушаются. После второго удара врач нередко задерживает палец-молоточек на пальце-плессиметре, несколько ограничивая колебания тканей и укорачивая звук. Этого делать нельзя. Получаются два разных по физическим характеристикам звука, что затрудняет их оценку.

Можно делать или отрывистые удары, или с задержкой, но всегда только одинаковые. В каждой точке можно делать как по два удара, так и одному (это ускоряет работу опытного врача).

Перкуторная топография живота и подреберий.

Перкуссия живота должна быть слабой. В положении на спине, в котором обычно и исследуется живот пациента, газ, находящийся в желудке и кишечнике, приподнимет их до передней брюшной стенки. Поэтому над ними определяется тимпанический звук, ясный (над желудком и слепой кишкой почти всегда, над остальными участками толстой кишки часто) или притупленный (над тонкими кишками или над участками толстой кишки, когда в них мало газа). Только там, где к передней брюшной стенке прилежит печень, определяется тупой звук. Это небольшая часть эпигастрия, ограниченная снизу косой линией, идущей от точки пресечения правой реберной дуги со срединно-ключичной линией до места прикрепления VII или VIII ребра к реберной дуге слева (см. рис. 20).

В надлонной области может быть ясный тимпанит (изгиб сигмовидной кишки, содержащей много газа – «надлобковое пространство» по В.П.Образцову), притупленный тимпанит (тонкие кишки) или тупой звук (наполненный мочевой пузырь).

35

Рис.27. Различные положения паль-

ца-плессиметра на теле пациента, обеспечивающее небольшую площадь контакта и, следовательно, более точное определение границ органов:

а – при достаточной тренировке можно научиться сгибать палец только в дистальном межфаланговом суставе и перкутировать по ногтевой фаланге или по головке средней фаланги; б – наиболее легкий вариант положения

пальца-плессиметра, перкутировать можно по ногтевой фаланге проксимальнее ногтевой пластинки или непосредственно по ней; в – положение пальца-плессиметра по

Плешу, удар производится по головке проксимальной фаланги; г – форма пальца-плессиметра при ги-

пермобильности суставов кисти врача, перкуссия проводится по ногтевой пластинке или проксимальнее ее.

Внижней части грудной клетки характер перкуторного звука определяется в основном печенью и желудком. Справа ниже границы легкого мы находим печеночную тупость, а слева – кнаружи от сердца и печени – ниже легочного края перкуторный звук тимпанический за счет газа в желудке. Этот участок грудной клетки получил название пространства Траубе. Площадь его зависит от размеров ограничивающих органов (печени, сердца, селезенки), а также от состояния легких, левой плевральной полости и перикарда. Уплотнение легочной ткани, наличие жидкости в плевральной полости или в полости перикарда уменьшают пространство Траубе. При вздутии желудка или кишечника оно увеличивается. В этом случае перкуторное определение селезенки становится невозможным.

Вразные дни и даже в различные часы одного дня перкуссия живота одного и того же пациента может давать различные результаты (рис. 28).

Вредких случаях обратного расположения органов пространство Траубе оказывается справа, а печеночная тупость слева.

Высокое расположение передненижнего края печени (так называемое краевое стояние печени, рис. 29, см. симптомы Кларка, Ома) обусловливает появление тимпанита над нижней частью грудной клетки справа (до 4-5 см выше реберной дуги), что дает значительное уменьшение высоты печеночной тупости. При опущении правой доли нормальной по размерам печени (поворот вокруг переднезадней оси) тимпанит исчезает в правой боковой области живота, а медиальная граница пространства Траубе расширяется медиально вплоть до мечевидного отростка грудины (см. рис. 26, 28).

Печеночная тупость исчезает при попадании в брюшную полость воздуха вследствие патологии (симптом Спижарного) или при наложении пневмоперитонеума, например, для лапароскопии. В последнем случае она остается много дней.

36

Рис. 28. Перкуторная топография живота у больного В. в разные дни исследования:

косая штриховка – печеночный звук, точки – ясный тимпанит, чистое поле – притупленный тимпанит. Большое пространство Траубе обусловлено отсутствием селезенки и поворотом печени вокруг переднезадней оси правой долей вниз.

Рис.29. Положение пе-

чени у людей различного телосложения:

а – гиперстеник, краевое стояние печени, печеночная тупость практически отсутствует, такая же картина наблюдается при выраженном метеоризме, релаксации диафрагмы; б – нормостеник, размер пе-

ченочной тупости (пт) обычный.

2.4. Аускультация

Определение. Аускультация является методом исследования, с помощью которого судят о состоянии внутренних органов, выслушивая и оценивая звуки, естественно возникающие в организме.

Техника аускультации. Головку стетоскопа плотно, но без давления устанавливают в нужную точку на теле пациента. Раструб должен прилегать к коже всей окружность. Звукопроводящие трубки не должны касаться одежды пациента и врача. Очень сухую кожу, а также обильный волосяной покров желательно смочить водой или смазать вазелином, чтобы не мешали дополнительные звуки. Особенно важно следить, чтобы при дыхании больного, когда из-за увеличения объема грудной клетки или живота во время вдоха кожа растягивается, не было бы ее трения о головку стетоскопа.

Аускультация должна быть достаточно продолжительной, чтобы сделать правильные выводы. Иногда – это долгие минуты.

Аускультация живота.

Выслушивание нормальных и патологических звуковых явлений, возникающих в животе, удобнее проводить с помощью фонендоскопа или стетоскопа с гибкими звукопроводящими трубками.

37

Аускультацию живота целесообразно проводить до глубокой пальпации, чтобы не вызвать усиления кишечных шумов.

Кишечные и желудочные шумы.

Уздорового человека при аускультации живота всегда слышны звуки, обусловленные перистальтикой кишечника. Она может быть очень активной и тогда эти шумы слышны на расстоянии. Однообразные высокого тона журчащие, иногда очень громкие звуки, почти одинаковые при периодическом повторении, слышны при активной работе привратника. Обычно слышимые невооруженным ухом утром натощак, они могут возникать и в другое время суток.

Уотдельных лиц наблюдаются функциональные расстройства моторики желудка, когда периодически возникает кольцевидный спазм его мускулатуры (как бы остановившаяся глубокая перистальтическая волна) и желудок напоминает песочные часы. Глубокое диафрагмальное дыхание или просто периодическое выпячивание живота вызывает громкое сухое урчание. Диафрагма, сдавливая во время вдоха газовый пузырь, вызывает перемещение газа из верхней, большей по объему полости в нижнюю. Во время выдоха газ возвращается обратно из нижней части в верхнюю. Подобная картина может наблюдаться и при рубцовом сужении желудка у больных язвенной болезнью.

Аускультация живота обязательно проводится при наличии болей в животе, при вздутии живота, при симптомах раздражения брюшины, т.к. исчезновение звуков перистальтики является важным симптомом.

Техника аускультации обычна. Стетоскоп можно установить в любой точке живота, т.к. кишечные шумы хорошо проводятся. Однако, иногда следует выслушивать методично весь живот, чтобы найти область максимальной громкости шума, что может иметь диагностическое значение при частичной непроходимости (симптомы Тревса, Шварца 2).

Выслушивание кишечных шумов выше границы легких возможно у здоровых лиц при бурной перистальтике. Нередко эти шумы мешают аускультации сердца. Но если кишечные шумы определяются регулярно в одном и том же месте грудной клетки и даже лучше слышны, чем при аускультации живота, надо подумать о диафрагмальной грыже.

Специфические звуки можно выслушать в животе при перфорации язв (см. симптомы Брауна 1, Левашова).

Шумы трения.

Шумы трения серозных оболочек обусловлены их шероховатой поверхностью из-за отложения фибрина на плевре или брюшине в связи с воспалительным процессом. Смещение висцеральных и париетальных листков относительно друг друга вызывает вибрацию, которая выслушивается в виде звуков различного характера (легкий шелест, шуршание, поскрипывание, треск и т.д.). Если шум трения плевры выслушивается на уровне нижней границы легкого, бывает трудно определить, что мы слышим – старый плевральный шум, не имеющий существенного диагностического значения, или шум трения брюшины. Это очень важно дифференцировать, т.к. шум трения брюшины очень редко бывает без серьезной причины.

Шумы трения не проводятся от места своего возникновения, что определяет возможность четкой локализации патологического процесса при аускультации. Шум трения плевры не может выслушиваться ниже границы реберно-диафрагмального синуса. Если над печенью определяется шум трения ниже плеврального синуса, то можно уверенно считать, что это шум трения брюшины. Шумы трения брюшины отличаются от плевральных еще и тем, что усиление болей при перемене положения тела бывает более выражено при поражении брюшины.

Шумы трения, выслушиваемые над пальпируемыми печенью или селезенкой, несомненно, относятся к брюшине и не заслуживают подробного обсуждения в методическом плане. Низкочастотные вибрации наиболее грубых из этих шумов пальпируются неподвижной рукой (2.2.1). Шум трения брюшины можно выслушать над кистами, желчным пузырем, слепой кишкой и даже желудком (симптом Розенгейма) при перивисцерите.

Шум падающей капли иногда наблюдается при непроходимости (см. симптом Вильм-

са).

38

Сосудистые шумы, выслушиваемые в животе, в данном пособии не обсуждаются. Тоны и шумы, проведенные из грудной клетки.

В брюшной полости могут возникать условия для хорошего проведения звука. Среди них на первое место можно поставить наличие больших содержащих воздух полостей – вздутый желудок, сильно растянутые петли кишок, наличие воздуха в самой брюшной полости. Неудивительно, что выслушивание тонов сердца далеко от него над брюшной стенкой описывается при кишечной непроходимости и при перфорации язв (симптомы Гюстена, Фредеричи). Определенный объем газового пузыря желудка обеспечивает резонанс звуков, поэтому в верхней половине живота и без всякой патологии иногда хорошо выслушиваются не только тоны, но и шумы сердца.

Возможность выслушивания над брюшной полостью дыхательных шумов хорошо известна и не всегда свидетельствует о патологии. Нам приходилось выслушивать в подложечной области даже кардио-пульмональные шумы.

Окончательный вывод о происхождении шумов выслушиваемых в животе, можно сделать лишь при сопоставлении их с данными аускультации легких и сердца и с учетом всей клинической картины.

2.5. Другие физические методы исследования

Постукивание и поколачивание.

Определение метода. Если постукивание пальцем по телу пациента с оценкой получаемого при этом звука называется непосредственной перкуссией (синоним – выстукивание), то постукивание и поколачивание с другой целью (для выявления болезненности или мышечных сокращений) становится самостоятельным методом.

Боль может возникать в области нанесения ударов или в другом месте, что обусловлено проведением нервных импульсов или сотрясением определенного органа, вовлеченного в патологический процесс. Постукивание может сопровождаться шумом плеска от сотрясения, как и при толчкообразной пальпации, которая отличается тем, что толчки делают пальцами уже помещенными на тело пациента, а постукивание осуществляется ударами по телу с некоторого расстояния. Можно сочетать постукивание с пальпацией или аускультацией.

Техника. Постукивание осуществляют кончиком пальца (иногда – двух) или неврологическим молоточком. Так поступают при необходимости делать легкие удары. Более сильные удары для сотрясения органа (поколачивание) делают ребром ладони или кулаком. Но в любом случае удар не должен быть чрезмерным. Поколачивать можно не по телу пациента, а по тыльной поверхности кисти, помещенной на соответствующую область тела. Выявляемые симптомы см. в разделах 3.3.6 и 3.3.8.

Способы, исследования сочетающие постукивание и пальпацию будут описаны ниже

(см. 3.5).

Выявление флюктуации производится с помощью толчкообразной пальпации в сочетании с пальпацией неподвижной рукой. Флюктуация – это перемещение жидкости в замкнутом пространстве, вызванное толчком пальцами одной руки и ощущаемое ладонью или пальцами другой руки. Выявление флюктуации возможно при исследовании кист, абсцессов и других патологических образований, не имеющих очень большого внутреннего давления и напряженной капсулы.

Технику выявления флюктуации лучше всего рассмотреть на примере поверхностно расположенного абсцесса (рис. 30). Один или два пальца одной руки помещают с некоторым давлением на пальпируемый инфильтрат с одной стороны, а одним-двумя пальцами второй руки делают толчок с другой стороны. Пальцы, делающие толчок, слегка углубляются, вдавливая стенку; жидкое содержимое, перемещаясь внутри абсцесса, выпячивает наиболее податливый участок стенки с другой стороны, что и ощущают пальцы другой руки в виде легкого толчка. Толчки можно делать попеременно одной и другой рукой.

39