Материал: Томилов - исследование живота и органов брюшной полости

Рис. 33. Поперечное сече-

ние тела на уровне пупка у больного с гигантской селезенкой и диастазом прямых мышц, вид снизу. Слева брюшная стенка приподнята селезенкой, правая половина живота распластана.

1 – внутренний края прямых мышц живота, 2 – селезенка,

3 – нижний полюс опущенной левой почки.

Произвольное изменение формы и напряжения передней брюшной стенки.

Оценивая состояние брюшной стенки, можно использовать некоторые специальные приемы: натуживание, надувание и втягивание живота, произвольное напряжение мышц.

Натуживание. Больного просят сделать вдох, задержать дыхание и потужиться, не втягивая брюшную стенку. Значительно повышающееся внутрибрюшинное давление способствует выходу через грыжевые ворота содержимого брюшной полости (петель кишок, долек сальника), и невидимые грыжи становятся видимыми. Особенно легко натуживание выявляет пупочные и послеоперационные грыжи передней брюшной стенки.

Искусственное напряжение мышц передней брюшной стенки хорошо выявляет диа-

стаз прямых мышц живота и послеоперационные грыжи. Больного просят оторвать голову от подушки или слегка приподняться на локтях. При диастазе прямых мышц между мечевидным отростком и пупком (редко – ниже пупка) появляется выпячивание в виде вертикально идущего валика. При наличии грыжи появляется выпячивание в области грыжевых ворот. Эти выпячивания брюшной стенки можно заметить в тот момент, когда больной ложится или встает с постели, т.к. в это время происходит спонтанное напряжение мышц передней брюшной стенки с повышением внутрибрюшинного давления.

Надувание и втягивание живота могут помочь в дифференциальной диагностике поражения внутрибрюшинно и забрюшинно расположенных органов (см. симптом Розанова 1).

Осмотр пупка.

У здоровых людей пупок втянут, глубина его зависит от количества подкожного жира. Пупок становится сглаженным, если подкожный жир исчезает. Значительное растяжение брюшной стенки при асците или метеоризме способствует сглаживанию пупка, однако, у жирных людей он остается втянутым.

Выпяченный пупок всегда свидетельствует о заметном расхождении пупочного кольца и формировании пупочной грыжи (см. рис. 36). Грыжевой мешочек может быть пустым, спавшимся, или содержит дольку сальника или участок кишки. Обычно пупочные грыжи хорошо вправляются. Спавшийся после вправления грыжевой мешочек быстро выпячивается при натуживании. Выпячиванию пупка способствует повышенное внутрибрюшное давление (метеоризм, асцит), но только при условии достаточного расхождения пупочного кольца, т.е. при наличии пупочной грыжи. Даже при очень большом асците или выраженном вздутии кишок у пациентов, не имеющих пупочной грыжи, пупок не выпячивается, а остается втянутым или сглаженным в зависимости от количества подкожного жира.

Перистальтика, «видимая» через брюшную стенку.

Перистальтика желудка может быть видна в подложечной области и над пупком при стенозе привратника и значительно растянутом желудке, а при его опущении и ниже пупка. Перистальтика кишок бывает видна не только при непроходимости, но и у истощенных людей с дряблой брюшной стенкой. При больших послеоперационных грыжах, особенно после

45

одной - двух неэффективных пластик, в грыжевом мешке, содержащем петли тонких кишок, также отчетливо видна их перистальтика, особенно у лиц без подкожного жира, когда стенка грыжевого мешка состоит только из брюшины и кожи.

При осмотре живота можно увидеть пульсацию в подложечной области, реже в других областях, обусловленную работой сердца, пульсацией аорты, передающейся через печень, пульсацией аневризмы аорты, редко самой печени.

Подложечная пульсация может иметь различные причины. Передаточная пульсация с аорты через печень на переднюю брюшную стенку часто видна и слабо ощущается рукой у пациентов астенической и нормостенической конституции без избыточной массы тела. Легкое выпячивание брюшной стенки под мечевидным отростком совпадает с пульсом на сонной артерии, которую врач одновременно пальпирует – это нормальная положительная пульсация.

Отрицательная, или парадоксальная пульсация (втяжение подложечной области, совпадающее с сокращением сердца) иногда видна у здоровых людей, особенно во время вдоха. Она обусловлена уменьшением объема сердца во время систолы желудочков. Парадоксальная пульсация характерна для легочного сердца и увеличения правого желудочка сердца по другим причинам (симптом Харцера), наблюдается также при слипчивом перикардите (симптом Крейзига) и параличе диафрагмы (симптом Дюшенна 1).

Положительная пульсация увеличенной печени (увеличение ее объема во время систолы) при недостаточности 3-створчатого клапана больше выражена справа, она захватывает подреберную область и нижние ребра, однако, одновременно нижняя треть грудины может западать вследствие значительного уменьшения объема правого желудочка.

Осмотр кожи живота.

При осмотре кожи живота оценивают пятна, сыпи, сосудистые симптомы, а также неровности, обусловленные кожными и подкожными опухолями и воспалительными инфильтратами, дают оценку рубцов и т.д.

Синяки и экхимозы на животе могут быть проявлением различных патологических состояний. Синяки после пальпации печени, селезенки, матки являются признаками повышенной проницаемости капилляров. Часто это бывает при тромбоцитопенической пурпуре (симптом Алексеева). Обычно синяки сочетаются с другими признаками пятнистопетехиальной кровоточивости. Появление синяков после инъекций лекарств (не гепарина) также является симптомом геморрагического диатеза. Синяки после инъекций гепарина не должны вызывать настороженности, но обнаружение больших экхимозов, разлитой эритемы, отека и участков некроза эпидермиса свидетельствует о патологической реакции тканей и является основанием для отмены инъекций.

Синяки со следами нарушения целостности тканей – в пользу их травматического происхождения, они могут помочь в диагностике повреждения внутренних органов при наличии соответствующей клинической картины.

Петехии (кровоизлияния размером 2 мм) являются также признаком пятнистопетехиальной кровоточивости. Для отличения их от мелкой сосудистой сыпи (розеолы, мелкие телеангиэктазы) используют давление прозрачной линейкой (диаскопия) или растягивают кожу. Большая часть сосудистых образований (кроме микроангиом) при этом исчезает, а петехии не изменяются или видны еще ярче на бледном фоне.

Наличие нескольких крупных родимых пятен (цвета кофе с молоком, темнокоричневых, черных) на различных частях тела, в том числе на животе, должно насторожить в отношении нейрофиброматоза Реклингхаузена. У этих пациентов в подкожной клетчатке пальпируются множественные опухолевые узлы различной формы и размера, нередко болезненные. Большие родимые пятна могут быть одним из признаков синдрома Олбрайта, при котором эти пятна, если они расположены центрально, никогда не переходят через срединную линию на другую сторону.

Неправильной формы рубцы на коже живота и поясницы могут свидетельствовать о перенесенном фурункулезе. Эта локализация фурункулов наблюдается у лиц, работающих физически в пыльном воздухе. Трение грязной потной одеждой под поясным ремнем способствует инфицированию.

46

Небольшие круглые углубленные рубцы с радиальными утолщениями остаются после оспы. Естественно, кроме осмотра, в этих ситуациях играет роль расспрос. Послеоперационные рубцы узнать нетрудно, но о причине операции и течении послеоперационного периода больного следует детально расспросить. Рубцы надо пальпировать, беря их в кожную складку, чтобы решить вопрос, спаяны ли они с подлежащим апоневрозом.

Локальная пигментация кожи от частого применения грелки в определенной мере свидетельствует о локализации патологического процесса и большой давности страдания. Мраморность кожи, пятнистый цианоз, кровоизлияния свидетельствуют о различной степени нарушения микроциркуляции или о патологии в системе гемостаза и обнаруживаются не только на животе (см. симптомы Грюнвальда, Грея-Турнена, Хольстеда, Каллена).

Широкие яркие striae при центропетальном ожирении – в пользу гиперкортицизма. Глубокие следы от пояса или резинки трусов свидетельствуют об отеке подкожной

клетчатки.

Даже единичные розеолы у лихорадящего пациента должны быть основанием для мысли о брюшном тифе.

На коже живота, как и в любом месте тела можно увидеть красно-коричневые пятна или узелки при мастоцитозе. При диаскопии красный компонент цвета исчезает, остаются только светло-коричневые пятнышки за счет отложения меланина в базальном слое эпидермиса.

При наличие эритемы в виде пятна или кольца в весенне-летний период надо расспросить пациента о возможном укусе клеща и подумать о Лайм-боррелиозе.

Одновременно с осмотром врач проводит быстрое поглаживание кожи всей поверхности живота с целью выявления гиперестезии, узелков в коже и узлов в подкожной клетчатке (см.2.2.2, 2.5 и 3.4).

Затем исследуют подкожную клетчатку, оценивая толщину и равномерность распределения подкожного жира, его характер (вероятность дольчатого жира), определяют свойства опухолевых узлов и воспалительных инфильтратов, глубину распространения рубцовой ткани. Для решения этих задач необходима пальпация в кожной складке (см. 2.2.4).

См. также 3.4. Опухоли передней брюшной стенки.

3.2. Пальпация живота

3.2.1. Ориентировочная пальпация живота.

Задачи:

-выявление болезненности живота с указанием ее локализации,

-оценка отдельных свойств брюшных стенок (тонус, наличие или отсутствие активной сопротивляемости и пассивной резистентности),

-предварительное суждение о состоянии внутренних органов, т.к. резистентность может быть обусловлена не только состоянием брюшной стенки или ее реакцией на пальпацию, но и особыми свойствами органов, расположенных под ней.

Окончательные выводы делаются только с учетом результатов других исследований. Положение врача и пациента. Больной лежит на спине. Голова и надплечья на не-

большой подушке. Ноги прямые, руки свободно лежат вдоль туловища. Мышцы расслаблены (см. 2.2.15). Врач сидит справа от пациента лицом к изголовью.

Техника:

1)врач кладет правую руку плашмя на живот пациента,

2)слегка сгибает пальцы (можно сгибать кисть и в пястно-фаланговых суставах, но немного) и погружает кончики пальцев в живот без какого-либо скольжения, при этом основание кисти смещается в направлении пальцев, не касаясь кожи пациента или скользя по ней (рис. 34),

3)приподнимает руку над животом и

4)переносит ее в новую позицию.

47

Рис. 34. Ориенти-

ровочная пальпация живота: а – исходная позиция, б – пальцы сгибаются и их кончики погружаются в живот, кисть смещается в направлении пальцев.

Пальпация прямыми пальцами, не сгибая кисти или сгибая ее только в пястнофаланговых суставах, не рекомендуется, т.к. врач, удерживая пальцы прямыми, напрягает их, что снижает проприоцептивное чувство (рис. 35)

Рис. 35. Неправильная техника ориентировочной пальпации живота.

Иногда врачи включают в технику ориентировочной пальпации элемент скольжения – получается нечто промежуточное между ориентировочной и поверхностной скользящей пальпацией. Подобную технику нельзя признать целесообразной, т.к. при скольжении кончиками пальцев врач невольно воспринимает ощущения, обусловленные сегментами и сухожильными перемычками прямых мышц, волокнами косых мышц живота, дольками жира, дефектами в апоневрозе и т.д., что мешает выполнению основных задач ориентировочной пальпации.

Резкое сгибание пальцев превращает ориентировочную пальпацию в поверхностную толчкообразную.

Глубина ориентировочной пальпации.

Часто к этому способу пальпации добавляют определение «поверхностная», хотя глубина погружения пальцев в живот может быть различной, что зависит как от состояния мышц брюшной стенки и толщины подкожного жира, так и от глубины брюшной полости. У худеньких пациентов вполне достаточно погружать пальцы на 2-3 см. Даже при столь поверхностной пальпации пальцы ощущают сегменты толстой кишки и пульсацию аорты. Напротив, у полных людей и гиперстеников, глубина брюшной полости которых обычно достаточно большая, при ориентировочной пальпации можно погружать пальцы в живот на 4-6 см и более. Следовательно, ориентировочная пальпация иногда бывает достаточно глубокой.

Последовательность ориентировочной пальпации может быть различной. Главное, чтобы все области живота были исследованы. Если больной жалуется на боли в животе, надо начать пальпацию там, где болезненность наименее вероятна. При отсутствии жалоб принято начинать с левой подвздошной области.

48

Более предпочтительна сравнительная пальпация симметричных областей, однако, всегда сравниваются рядом расположенные области и их участки. Если жалоб на боль в животе нет, целесообразна такая последовательность: левая и правая подвздошные области, левая и правая боковые области, левая и правая подреберные области, подложечная, пупочная и надлонная области. Большие области исследуются в несколько приемов. При пальпации центральных областей от мечевидного отростка до лона сравниваются их правые и левые половины на одинаковых уровнях и смежные участки по вертикали.

Наиболее частые ошибки связаны с небрежностью, когда остаются не исследованными области гипогастрия (недостаточно обнажен живот) или боковые области живота, которые следует пальпировать не только до задней подмышечной области, но и дальше – до медиальных частей поясничных областей. Тщательная ориентировочная пальпация приучает живот больного к руке врача, что необходимо для последующего исследования внутренних органов.

3.2.2. Тонус, резистентность и напряжение брюшных стенок.

Запись в истории болезни о результатах исследования живота обычно начинается с фразы «живот мягкий, безболезненный». Это определенно свидетельствует об отсутствии у пациента острой хирургической патологии. Кроме того «мягкий живот» служит как бы мерой нормы в предварительной оценке состояния передней брюшной стенки и внутренних органов. На пальпаторные ощущения влияют: степень развития и тонус мышц, толщина слоя подкожного и предбрюшинного жира, объем сальника, состояние предлежащих органов и уровень внутрибрюшного давления.

Выражение живот мягкий обозначает степень сопротивления при погружении в живот пальпирующих пальцев в достаточно широком диапазоне, соответствующем понятию нормы, оценка которого дается с опытом. Когда пальцы вообще не встречают никакого сопротивления, говорят о дряблом животе (типичный пример – живот многорожавших женщин, не занимающихся физкультурой, специальной профилактической и лечебной гимнастикой). Дряблость живота обусловлена плохим состоянием мышц брюшного пресса, т.к. другие ткани обладают значительно меньшей сопротивляемостью при пальпации: у тощих людей с хорошим тонусом мышц ощущения дряблости живота не возникает.

Между нижней границей нормального тонуса брюшной стенки и дряблостью живота существует качественная ступень, когда можно говорить о сниженном тонусе. Это ступень – трудная для оценки – практически также важна, ибо сниженный тонус способствует висцероптозу и требует специальных мероприятий (гимнастика, ношение бандажа).

Довольно сложной является оценка состояния брюшной стенки, если при пальпации ее сопротивление превышает верхнюю границу нормы, определяемую как мягкий живот. Повышенная сопротивляемость может быть активной, обусловленной мышечным сокращением, и пассивной, вызванной многочисленными другими причинами (чаще всего – нахождением под брюшной стенкой непосредственно прилежащих к ней органов или опухолей).

Активная сопротивляемость брюшной стенки, не сопровождающаяся болезнен-

ностью, обычно не вызывает подозрения в отношении патологии внутренних органов. У некоторых людей при соблюдении всех условий пальпации попытка углубления пальцев в живот немедленно вызывает сокращение мышц. Часто не удается даже ориентировочная пальпация. Причин этому несколько. Прежде всего, невозможно пальпировать чрезвычайно щекотливых людей. Кроме того, врач может иметь дело с пациентом, которому никогда не пальпировали живот (хотя в прошлом он обращался за медицинской помощью, обычно и не один раз), и это для него настолько необычная процедура, что чувство стыда не дает ему возможности расслабиться. Он вздрагивает от любого прикосновения, но привыкает к рукам врача довольно быстро, и часто удается провести пальпацию необходимыми способами уже при первом осмотре. Следующая причина – неумение дышать животом – также легко устранима. Исключительно редко приходится иметь дело с больными, которым не удается провести полноценную пальпацию живота при ежедневных многократных попытках из-за резко повышенного кожно-мышечного рефлекса. Отсутствие жалоб, участие живота в акте дыхания уже при первом обследовании таких лиц позволяет решить один из главных вопросов – об отсутствии у них острой хирургической патологии. Невозможно пальпировать живот

49