Материал: Томилов - исследование живота и органов брюшной полости

ких кишок (часто в области послеоперационного рубца). Если брать кожу в складку повторно

вразличных направлениях, можно определить форму и размер пальпируемого образования.

5.Можно захватить в складку тканей почку (см. 3.3.8: прием Гленара при пальпации опущенных почек) и переполненный мочевой пузырь (там же).

2.2.5.Ориентировочная пальпация живота (см. 3.2.1).

2.2.6.Поверхностная скользящая пальпация живота.

Задачи:

1)при искусственном напряжении мышц передней брюшной стенки – оценка состояния мышц и апоневроза (см. 3.2.2);

2)при расслабленных мышцах – оценка поверхности увеличенных органов, опухолей и кист, расположенных непосредственно под передней брюшной стенкой, опреде-

ление свойств петель кишок, находящихся между этими образованиями и брюшной стенкой.

Поверхностная скользящая пальпация используется также для исследования лимфоузлов и при счете ребер.

2.2.7.Глубокая скользящая пальпация – нахождение органов (толстые и некоторые участки тонких кишок, желудок, поджелудочная железа, опущенная почка), аорты и общих подвздошных артерий, лимфоузлов, кист и опухолей, расположенных в забрюшинном пространстве или глубоко в брюшной полости, и определение их свойств (см. 3.3).

2.2.8.Бимануальная пальпация – это пальпация между пальцами двух рук.

Задачи: исследование органов и опухолевых (опухолеподобных) образований, расположенных

1)на латеральной части задней брюшной стенки (восходящая и нисходящая кишки, почки) и

2)в полости малого таза (пальцами правой руки через влагалище или одним пальцем через прямую кишку и левой рукой – через брюшную стенку).

Технику бимануальной пальпации см. 3.3.1 (толстые кишки) и 3.3.8 (почки).

2.2.9. Пальпация кончиком пальца

Задачи:

-определение болезненных точек (поверхностных и в глубине брюшной полости – проникающая пальпация),

-исследование пупочного кольца (см. 3.2.4) и

-наружных отверстий бедренного и пахового каналов и др.

Болезненные точки, выявляемые при патологии внутренних органов, можно разделить на две группы.

Точки первой группы в определенной мере соответствуют проекции пораженных органов на переднюю брюшную стенку или поясничную область. Глубина пальпации зависит от многих причин:

-расположения органа (внутриили забрюшинного),

-расстояния его от передней брюшной стенки,

-глубины брюшной полости,

-состояния брюшной стенки.

Пальпация кончиком пальца, когда он достигает задней брюшной стенки, получила название проникающей.

При раздражении брюшины, когда появляется мышечная защита, проникающая пальпация невозможна.

Точки второй группы находятся в зонах гиперчувствительности, определяемых висце- ро-соматическими рефлекторными дугами. Они находятся на различном расстоянии от проекции исследуемого органа, иногда на довольно значительном, например, на шее. Локализация болезненных точек при различных заболеваниях будет указана в соответствующих разделах.

15

Болезненные точки, как правило, не имеют абсолютного диагностического значения. Их надо оценивать в комплексе с другими симптомами (см. 3,3,3; 3.3.4; 3.3.6; 3.3.8; 3.3.9).

Относительность значения болезненных точек можно оценить на примере аппендицита, при котором описано большое их количество.

Точки первой группы (см. рис. 7):

1.Абражанова – на середине линии между точкой МакБернея (см. ниже) и местом пересечения белой линии живота и межостной линии;

2.Басслера – на середине остеопупочной линии, надавливать надо по направлению к ости;

3.Кладо – на межостной линии по наружному краю правой прямой мышцы живота,

4.Кюммеля – на 2 см правее и ниже пупка,

5.Ланца – на границе правой и средней трети межостной линии,

6.Ленцмана – 5-6-см от передней верхней ости по межостной линии,

7.МакБернея – на границе наружной и средней третей остеопупочной линии. Имеются другие данные о расположении этой точки: на середине остеопупочной линии (И.Р.Лазовскис, Ю.Хегглин), на 5 см от подвздошной ости по этой линии (ЭСМТ), на 5-6 см от подвздошной ости (Гаусман, 1912); сам МакБерней определял ее «на расстоянии полутора или двух дюймов от передней верхней ости» (1889, цит. Г.Мондор, Неотложная диагностика: Живот. – М.–Л.: Биомедгиз, 1937. – т.1. –

С.49);

8.Манроу – на остеопупочной линии по наружному краю правой прямой мышцы живота,

9.Морриса – на 5 см от пупка по остеопупочной линии,

10.Яуре-Розанова – в правом треугольнике Пти (при ретроцекальном расположении отростка).

Точки второй группы:

1.Губергрица М.М. – под пупартовой связкой в скарповском треугольнике, болезненность наблюдается при локализации отростка в малом тазу;

2.Илиеску – шейная точка правого диафрагмального нерва (ее болезненность при аппендиците бывает редко).

Рис. 7. Болезненные точки при аппен-

диците. Описание в тексте. Точка МакБернея (7) отмечена дважды: точкой (по описанию МакБернея) и кружком (по данным других авторов).

2.2.10. Толчкообразная пальпация

Задачи:

1)нахождение в брюшной полости увеличенных органов (печени, селезенки, почек), опухолей и кист, а также больших лимфатических узлов,

2)определение границ исследуемого органа и расстояния от передней брюшной стенки до его поверхности,

3)определение свойств пальпируемых органов или других образований,

4)выявление баллотирования некоторых органов и образований (надколенника, почки, головки плода и др.)

Некоторые особенности техники толчкообразной пальпации живота зависят от расположения исследуемого органа и степени сопротивления брюшной стенки.

16

1)При мягкой брюшной стенке и небольшой глубине расположения исследуемого органа применяется поверхностная пальпация. Врач кладет кисть правой руки со слегка согнутыми пальцами на живот пациента (концевая фаланга среднего пальца перпендикулярна поверхности тела) и делает толчки кончиками II-IV пальцев путем резких сгибаний в пястнофаланговых суставах (рис. 8а). После каждого толчка пальцы немедленно возвращаются в исходное положение, но не отрываются от кожи больного.

2)При глубокой пальпации кисть правой руки согнута в основном в пястно-фаланговых суставах, средняя и ногтевая фаланги II-IV пальцев находятся почти на одной линии, перпендикулярной брюшной стенке (рис. 8б). Движения во время толчков проводятся в лучезапястном суставе.

3)Если брюшная стенка резистентна (асцит, метеоризм, жир), для глубокой пальпации кисть сгибают в пястно-фаланговых суставах, оставляя пальцы по возможности прямыми (рис. 8в). Во время толчков рука может двигаться не только в лучезапястном суставе, но и в локтевом и даже в плечевом.

Рис.8. Исходное положение пальцев

при толчкообразной пальпации: а – поверхностной, б – глубокой,

в – при общей резистентности живота. На схемах пунктиром указано положение кисти и предплечья (в) после толчка.

Сила толчков и глубина погружения пальцев определяются эмпирически в каждом конкретном случае, при этом сила толчков зависит от степени сопротивления брюшной стенки, а глубина погружения пальцев обусловлена расстоянием между брюшной стенки и пальпируемым органом (опухолью).

17

При толчкообразной пальпации концы пальпирующих пальцев обычно плотно прижаты друг к другу, однако известно, что В.П.Образцов, определяя большую кривизну желудка, делал толчки всеми пятью расставленными пальцами.

В целом, техника толчкообразной пальпации состоит из следующих элементов:

1)установка руки в исходную позицию,

2)толчок,

3)немедленное возвращение пальцев в исходную позицию (лучше делать два толчка, каждый раз возвращая руку в исходное положение),

4)перенос руки в новую позицию.

Толчкообразная пальпация может быть ориентировочной и топографической. Поверхностная ориентировочная толчкообразная пальпация используется как дополнение к обычной ориентировочной пальпации при обнаружении местной резистентности – толчкообразной пальпацией она выявляется более четко. Глубокая ориентировочная толчкообразная пальпация проводится в том случае, когда после более глубокой ориентировочной пальпации у лиц с большим объемом брюшной полости предполагается наличие опухоли или увеличенного органа, значительно удаленного от передней брюшной стенки.

Топографическая толчкообразная пальпация проводится с целью определения границ органов или опухолей.

Техника ее обычная. Для описания всего процесса необходимо ввести специальные термины.

Направление пальпации. При определении границ органа направление пальпации обычно перпендикулярно, а линия пальцев параллельна предполагаемой границе. Но направление может быть и по стандартным топографическим линиям.

Шаг пальпации – это расстояние, на которое переносится рука в новую позицию после двух толчков. Шаг пальпации обычно составляет 0,5-2 см. У края органа он должен быть минимальным, чтобы обеспечить достаточную точность определения границы.

Выявляемые симптомы.

Местная пассивная резистентность, обусловленная плотным органом, лежащим непосредственно под брюшной стенкой, выявляется уже при обычной ориентировочной пальпации, но она более отчетлива при толчкообразной, которую начинают издалека и проводят в направлении зоны выявленной или подозреваемой резистентности. Вне ее пальцы легко погружаются в живот, почти не встречая сопротивления (рис. 9). Как только пальцы окажутся над органом, они ощущают резко возросшее сопротивление при толчке, но, соскальзывая с него, все-таки довольно легко погружаются в живот. Если продолжать толчки над органом дальше от его границы, то пальцы уже практически не погружаются в живот, ощущая резкое сопротивление. Они только деформируют подкожный жир (рис. 10). Сила толчков не должна быть чрезмерной, иначе, делая толчки, можно углубить пальцы вместе с подлежащим органом.

По локализации местной резистентности чаще всего можно судить об увеличении печени или селезенки. Однако она может определяться и над желудком при стенозе привратника и над переполненным мочевым пузырем. Когда резистентность определяется в областях живота, где не бывает увеличенных органов, надо думать об опухоли или кисте.

Соскальзывание с края плотного органа.

Во время толчка над краем увеличенного органа (печени или селезенки) пальцы слегка упираются в край, но затем соскальзывают с него. Это соскальзывание более отчетливо ощущается при дряблой брюшной стенке (рис. 11).

Симптом удара.

Если орган или опухоль, напряженная киста или конгломерат лимфоузлов не касаются передней брюшной стенки, а находятся на некотором расстоянии от нее, пальпирующие пальцы легко погружаются в живот, но затем ударяются о плотное образование. За время, прошедшее от толчка до удара, из пространства между передней брюшной стенкой и этим образованием выскальзывают петли кишок (рис. 12) или растекается в стороны асцитическая жидкость (см. рис. 63а,б).

18

Рис.9. Толчкообразная

пальпация вне зоны резистентности. Из исходного положения (а) пальцы легко погружаются в живот, петли тонких кишок свободно раздвигаются (б).

Рис.10. Толчкообразная пальпа-

ция над увеличенной печенью. При толчках пальцы, испытывая выраженное сопротивление, не углубляются в живот, а лишь деформируют подкожный жир.

Рис.11. Толчкообразная

пальпация над краем увеличенной печени. При толчке пальцы вначале ощущают край печени (а), и тут же соскальзывают с него (б).

19