Материал: Томилов - исследование живота и органов брюшной полости
Рис. 46. Пальпация пет-
ли тонкой кишки на поверхности селезенки:
а – исходное положение руки, б – легким толчком бры-
жейка кишки прижата к селезенке, в – скольжение через киш-
ку тыльной стороной пальцев вперед, пред ними образуется кожная складка, г – кишка выскальзывает из-под пальцев вниз.
Для исключения наличия спаек между петлями кишок и селезенкой (или брюшной стенкой) можно использовать следующий прием (рис. 47). Концы II-IV пальцев помещают на живот выше пальпируемых кишок. Указательный палец сгибают так, чтобы его кончик скользил по коже с достаточно сильным давлением, а средний и безымянный остаются на месте, чтобы не образовалось кожной складки. Затем скользит по коже кончик безымянного пальца и, наконец, среднего. Кишка оказывается смещенной вниз на 1,5-2 см. Этот прием повторяют до тех пор, пока кишка не соскользнет с селезенки.
65
Рис.47. Схема сдвигания тонкой кишки с поверхности селезенки.
Объяснение в тексте.
После этого в течение нескольких секунд или десятков секунд над нижним полюсом селезенки видно западение брюшной стенки. Затем петли кишок возвращаются в исходное положение, и поверхность живота выравнивается.
Следует отметить, что при значительном уменьшении селезенки в процессе терапии петли кишок перестают пальпироваться, а при повторном ее увеличении восстанавливается прежнее взаимное расположение органов.
Петли кишок, припаянные к селезенке недалеко от ее нижнего конца, не причиняют больному каких-либо неприятностей. Другое дело, если они окажутся на поверхности селезенки очень высоко. У нескольких наших больных, селезенка у которых занимала всю левую половину живота и заходила за срединную линию вправо, не смещаемые одиночные петли кишки определялись у реберной дуги. Каким образом сформировалась такая ситуация - можно только предполагать. Не исключено, что спайки образовались рано, когда селезенка еще не была огромных размеров, а последующий ее рост преимущественно вниз привел к совершенно необычному положению кишки.
У двух из этих пациентов наблюдались непродолжительные приступы частичной тонкокишечной непроходимости: боль, сопровождающаяся ощущением «узла» в животе, который через четверть часа или полчаса исчезал вместе с болью, в период облегчения слышалось продолжительное урчание. По-видимому, пассаж по кишке нарушался вследствие ее сдавления между селезенкой и брюшной стенкой или из-за резкого перегиба кишки в области ее сращения с селезенкой. Приступы исчезли в ходе терапии, когда размеры селезенки значительно уменьшились.
Предостережение. Перед диагностической пункцией селезенки необходим тщательный поиск петель кишок на ее поверхности, чтобы избежать их повреждения при проколе. Это особенно важно, если петли кишки припаяны к селезенке и (или) брюшной стенке.
Конволюты из тонких кишок и сальника, припаянные к передней брюшной стенке, являются, как правило, послеоперационными образованиями, формирующимися вследствие спаечного процесса, поэтому на коже в области пальпирующейся опухоли обнаруживается послеоперационный рубец. Форма и размер таких образований различны, консистенция может быть неравномерной. Характер поверхности обычно определить не удается из-за рубцовых изменений в мышечном слое брюшной стенки. При расслабленных мышцах опухолевидное образование захватывается вместе с брюшной стенкой и смещается в разные сто-
66
роны, при напряжении мышц оно перестает пальпироваться. Перкуторно определяется притупленный тимпанит.
Конволюты из петель тонких кишок с межпетлевым экссудатом, не припаянные к брюшной стенке, отличаются мягкой консистенцией, размытостью контура и большой подвижностью, поэтому их трудно пальпировать. При высоком давлении межпетлевого экссудата такие конволюты по ощущениям напоминают напряженную кисту. Трудно пальпировать и редкие опухоли тонкой кишки, которые очень подвижны и ускользают от пальцев.
3.3.3. Исследование желудка
В положении лежа на спине у здорового человека за счет газа, который находится под передней стенкой желудка на большой площади, при перкуссии пространства Траубе (см. рис. 20), подложечной и подреберной областей определяется тимпанический звук. Поэтому исследование начинается с перкуссии пространства Траубе. Если над ним определяется тимпанит, проводят перкуссию ниже реберной дуги над левой прямой мышцей живота. Если и здесь перкуторный звук тимпанический, проводят поиск большой кривизны желудка методами аускультативной перкуссии или аускультативной аффрикции.
Аускультативная перкуссия. Если при аускультации мы судим о состоянии внутренних органов по естественно возникающим звукам, а при перкуссии оцениваем невооруженным ухом звуки, искусственно вызванные короткими ударами по телу или плессиметру, помещенному на тело пациента, то при аускультативной перкуссии выслушиваем через стетоскоп звуки, возникающие при очень слабой непосредственной перкуссии по телу. Эти звуки хорошо слышны только в том случае, если воронка стетоскопа находится над перкутируемым органом, в то время как перкуссия соседних органов слышна значительно хуже, изменяется также и характер звука (рис. 48). На этом и основано определение границ.
Рис.48. Расположение сте-
тоскопа при аускультативной перкуссии или аффрикции желудка (1), печени (2), поперечной ободочной кишки
(3). Заштрихованы области, перкуссия которых дает громкий звук при нахождении стетоскопа над соответствующим органом.
Техника. Головку стетоскопа устанавливают над органом, границу которого хотят определить и удерживают левой рукой. Кончиком одного пальца правой руки делают очень слабые отрывистые удары, начиная заведомо вне исследуемого органа (лучше на значительном расстоянии от предполагаемой границы) и после каждого удара палец перемещают на несколько миллиметров в направлении к органу. При скачкообразном усилении громкости звука, что сочетается со сменой его частотной характеристики, на коже делают метку. Повторяют перкуссию по нескольким направлениям. Полученные точки соединяют (рис. 49). Точность определения границ способом аускультативной перкуссии имеет свои пределы.
67
Чаще этим способом пользуются для нахождения границ печени и желудка. Но даже в этих методически хорошо отработанных ситуациях нужно учитывать ряд моментов, чтобы избежать возможных ошибок:
1)надо помнить, что можно определить границу лишь той части органа, которая непосредственно прилежит к брюшной стенке,
2)при нахождении большой кривизны желудка результаты зависят от соотношения газа и принятой пищи – если граница газа находится выше большой кривизны желудка, то резкая смена звука происходит на границе газа и большая кривизна не может быть определена (см. рис. 52Б).
Аускультативная аффрикция.
Техника. Головку стетоскопа (фонендоскопа) помещают над исследуемым органом см. рис. 48). Отступя на несколько сантиметров от предполагаемой границы, исследующий помещает кончик одного из пальцев правой руки на тело пациента и, не отрывая от кожи, делает маятникообразные движения с амплитудой 3-5 см, медленно перемещая палец в направлении органа. Движения пальца должны быть приблизительно параллельными определяемой границе. Выслушиваемый через стетоскоп звук по мере приближения пальца к стетоскопу постепенно усиливается, т.к. колебания от трения хорошо передаются по коже; но как только палец окажется над исследуемым органом, резко меняется не только громкость, но и частотная характеристика звука. Здесь и ставят метку (рис. 50). Границу находят по стандартным топографическим или другим линиям, перпендикулярным границе органа. Возможные ошибки те же, что и при аускультативной перкуссии.
Рис. 49. Техника определения гра-
ницы желудка аускультативной пер-
куссией. Стетоскоп расположен ниже печеночной тупости. Стрелками показано направление перкуссии. Точки и кружки показывают высоту и громкость звука при перкуссии вне желудка (точки) и над ним (кружки).
Рис.50. Нахождение большой
кривизны желудка аускультативной
аффрикцией. – место расположения головки стетоскопа. Стрелками показано направление движения кончика пальца, производящего штриховые движения по коже.
68
При отсутствии жалоб на боль и тошноту, если болезненности при ориентировочной пальпации в подложечной области нет, можно провести определение большой кривизны толчкообразной пальпацией. Это исследование есть смысл проводить лишь в том случае, если пациент в течение нескольких часов не принимал пищи, лучше утром натощак.
Техника толчкообразной пальпации желудка описана в разделе 2.2.10.
Основной задачей является получение звука влажного шлепка, который образуется от удара передней стенки желудка о заднюю, на которой должен быть небольшой слой жидкости (рис. 51б). Похожий звук можно воспроизвести в полости рта, если слегка надуть щеки, чтобы между ними и альвеолярными отростками челюстей было небольшое воздушное пространство, и делать толчки по щеке. Можно не надувать щек, и лишь наклонить голову набок. При расслабленных мышцах лица щека под собственной тяжестью чуть опустится и отойдет от альвеолярных отростков челюстей. При толчкообразной пальпации желудка звук получается более низким, т.к. объем желудка больше, чем объем полости рта.
а
б
Рис. 51. Толчкообразная пальпация
желудка:
а - шум плеска от сотрясения, сотрясение желудка при толчке вызывает плеск находящейся в нем жидкости, б - симптом влажного шлепка, или шум «плеска» от удара по В.П.Образцову – передняя стенка же-
лудка во время толчка ударяется о поверхность жидкости, находящейся на его задней стене.
Толчкообразную пальпацию желудка начинают сразу ниже печеночной тупости по срединной линии тела. Необходимо попросить пациента сделать глубокий вдох и левой рукой надавить на нижнюю часть грудной клетки. При этом воздух из газового пузыря переместится в тело желудка и разъединит его переднюю и заднюю стенки на всем протяжении до большой кривизны (см. рис. 52). Два-три толчка, по крайней мере, один из которых сопровождается звуком влажного шлепка, удается сделать в самом начале выдоха, когда газа в теле желудка еще достаточно. Руку перемещают вниз на 1,5-2 см и повторяют исследование: глубокий диафрагмальный вдох, давление на нижнюю часть грудины, толчки в самом начале выдоха. Руку перемещают вниз до тех пор, пока звук влажного шлепка перестанет получаться при неоднократных попытках. Это означает, что граница желудка уже пройдена. Метка ставится выше пальцев.
Трудности могут быть двоякого рода. Если в желудке большое количество жидкого содержимого и газа, очень легко получается шум плеска от сотрясения (см. рис. 51а). В этом случае большую кривизну толчкообразной пальпацией найти не удастся, надо только решить вопрос, почему в желудке много жидкости (стеноз привратника, спазм привратника или выраженная гастросуккорея?). Напротив, при малом количестве газа в желудке он может быть частично в спавшемся состоянии, и тогда шлепок не получается.
69