Материал: Томилов - исследование живота и органов брюшной полости

I степень (пальпирующаяся почка) – во время глубокого вдоха при бимануальной пальпации удается на несколько секунд удержать захваченный нижний полюс или бόльшую часть почки, после чего она выскальзывает вверх,

II степень (подвижная почка) – можно захватить всю почку (здесь эффективен прием Гленара), почка легко смещается, но не дальше срединной линии тела,

III степень (блуждающая почка) – орган смещается в подвздошную область и на противоположную сторону тела.

Блуждающая почка, часто находящаяся вне латеральной части поясничной области и не имеет поясничного контакта. Она определяется через брюшную стенку как плотное опухолевидное образование. Размер, форма и консистенция дают основание подумать о почке. В большинстве случаев ее удается постепенно переместить в обычное положение (см. ниже).

При второй степени опущения почки, удерживая ее между пальцами двух рук, а при третьей степени – без участия левой руки, можно проводить скользящую пальпацию правой рукой, определяя болезненность, размер, форму, консистенцию, и другие свойства органа. Глубина пальпации зависит от конституции пациента и, следовательно, от глубины его брюшной полости.

Прием Гленара проводится у лежащего на спине пациента. Врач левой рукой обхватывает фланковую область, поместив II-V пальцы на правую поясничную область и нижние ребра, а большой палец на живот сразу под реберной дугой. Кисть остается расслабленной. Правая рука кладется на живот таким образом, чтобы кончики II-IV пальцев соприкасались с большим пальцем левой руки (рис. 92). Во время глубокого вдоха опускающаяся почка проходит под большим пальцем левой руки и примыкающими к нему пальцами правой, после чего в самом начале выдоха врач быстро сжимает левую руку, не давая почке вернуться в исходное положение. Пальцы правой руки надавливают на почку спереди, прижимая ее к поясничным мышцам. Во время выдоха левая рука постепенно разжимается, а ее большой палец вместе с пальцами правой руки скользит по поверхности почки вниз, заставляя ее выскользнуть кверху. В это время и оценивают свойства почки. Если вся почка или большая ее часть оказалась ниже большого пальца левой руки, почка после сжимания кисти легко удерживается на месте и все ее свойства можно определить скользящей пальпацией правой рукой. Скользить по поверхности почки можно во всех направлениях.

Рис. 92. Прием

Гленара при пальпации правой почки. Объяснение в тексте.

Левая почка пальпируется после продвижения левой руки врача дальше под телом пациента, чтобы концы полусогнутых пальцев оказались снаружи левой мышцы, выпрямляющей позвоночник, а конец указательного пальца был бы в вершине реберно-поясничного угла. Правая рука кладется в левую подреберную область, и дальше все проводится, как и при пальпации правой почки. При пальпации левой почки по Гленару врачу следует сесть слева от пациента и поменять работу рук: правая обхватывает фланковую область больно-

110

го, а левая пальпирует почку через переднюю брюшную стенку. Следует отметить, что необходимость пальпировать левую почку по Гленару возникает редко.

Иногда опущенную почку легче прощупать в положении больного на боку, противоположном пальпируемой почке. После поворота на бок больной сгибает ноги и слегка разворачивается назад для максимального расслабления косых мышц живота. В боковом положении почка смещается во время вдоха не только вниз, но и медиально, и при пальпации прижимается к большой поясничной мышце и телам позвонков. В это время она со стороны поясничной области не ощущается. Лучше таким образом пальпируется левая почка и даже чаще, чем в положении на спине. Иногда через нее передается пульсация аорты.

Ввертикальном положении человека почки немного опускаются, но из этого не следует, что у стоящего пациента их всегда легче прощупывать, т.к. в вертикальном положении труднее расслабить мышцы живота. Врач садится справа от больного. Техника пальпации обычна. После установки обеих рук в исходную позицию, для расслабления мышц брюшной стенки больного просят наклониться вперед. Критерием достаточности наклона является расслабление мышц живота, что контролируется правой рукой.

Для расслабления мышц М.П.Воскресенский предложил следующий прием. После установки рук в исходную позицию для пальпации правой почки больного просят приблизиться к исследующему, опираясь на левую ногу, не позволяя ему сгибаться или наклоняться. Больной при этом всем телом слегка наваливается в сторону врача. Напряжение мышц левой половины туловища приводит к расслаблению мышц правой половины живота и поясницы, что немедленно улавливается руками врача.

Ввертикальном положении пациента существенно чаще, чем в горизонтальном, пальпируются почки у пациентов с дряблой брюшной стенкой, которых не удается научить диафрагмальному дыханию.

Отличительные признаки почки:

-бобовидная форма,

-соответствующий размер,

-гладкая поверхность,

-плотная консистенция,

-тимпанический звук при перкуссии передней брюшной стенки над пальпируемым органом (симптом Робертса),

-появление или усиление альбуминурии (иногда микрогематурии) после пальпации органа,

-поясничный контакт и баллотирование,

-при сохранении подвижности почки ее можно возвратить в нормальное положение, отодвинув в глубину подреберья,

-нормальная почка безболезненна, но при ее пальпации у пациента может возникнуть неприятное чувство, напоминающее тошноту.

Если почка постоянно опущена и ощущается во время ориентировочной, бимануаль-

ной или глубокой скользящей пальпации ниже реберной дуги, ее можно попытаться вернуть в обычное ложе. Для этого поочередно правой и левой рукой надавливают на ее нижний полюс. При давлении правой рукой, благодаря гладкой поверхности и плавной закругленности, почка выскальзывает из-под пальцев вверх. Оставляя руку на месте, надавливают на нижний полюс почки пальцами левой руки, почка скользит еще выше. Вновь нажимают правой рукой и т.д., пока почка не окажется на своем обычном месте в глубине подреберья. Этот прием, при успешном выполнении, позволяет подтвердить вывод о том, что пальпируется действительно почка и что она опущена, а не дистопирована, т.к. в последней ситуации почка практически не смещается.

Ошибки при пальпации почек. За почку можно ошибочно принять другие органы: справа – правую долю печени, желчный пузырь, участок ободочной кишки, слева селезенку, ободочную кишку, кисту тела или хвоста поджелудочной железы. Как справа, так и слева могут пальпироваться внеорганные забрюшинные опухоли и опухоли толстой кишки.

Для отличения правой доли печени от почки надо иметь в виду следующее:

-печень не дает поясничного контакта, если за ней нет опущенной почки,

111

-она имеет край, который при увеличении преимущественно правой доли или при повороте печени имеет наклонное, иногда почти вертикальное направление,

-пальпирующаяся часть печени имеет более поверхностное, чем почка, расположение – обычно сразу под брюшной стенкой, хотя у тощих людей почка ощущается так же поверхностно;

-при плотном прилежании края печени к передней брюшной стенке он определяется слабой перкуссией.

Об одновременном увеличении (опущении) печени и правой почки см. 3.3.5, рис. 70.

Желчный пузырь в отличие от почки (см. 3.3.6) имеет маятниковую смещаемость, поверхностное и более медиальное расположение, он более мягкой консистенции. Пальпирующийся желчный пузырь сопровождается другими специфическими признаками патологии гепато-билиарной системы.

Имитирующие почку участки толстой кишки имеют мягкую или упругую консистенцию, урчат при пальпации (по крайней мере, при длительной пальпации урчание можно услышать или ощутить пальцами всегда). Если при глубоком вдохе удается ввести пальцы выше кишки, то при скольжении через нее определяется толщина и консистенция кишки, несравнимые с размером почки. Опухоль толстой кишки отличается от почки неподвижностью (не всегда) и часто - болезненностью.

Одиночные увеличенные лимфоузлы, пальпируемые глубоко в правом и (или) левом подреберьях, обычно меньших, чем почка, размеров, а их конгломераты, соответствующие по размеру почке или более крупные имеют бугристую поверхность. Второй их особенностью является почти полная неподвижность.

При длительной атонии толстой кишки плотные массы, пальпирующиеся в области печеночного или селезеночного изгибов, дают поясничный контакт, что является основанием, чтобы думать о почке. Отличить их помогает анамнез, результаты исследования других отделов толстой кишки (плотные массы определяются и дистальнее по ходу кишки), бугристость пальпируемого образования, возможность при длительной пальпации, особенно при давлении, изменить его форму.

Причинами увеличения почек могут быть: гидро- и пионефроз, поликистоз или большие одиночные кисты, в том числе паразитарные, опухоли, аномалии развития. Почка, если она не опущена, начинает пальпироваться, когда ее объем вдвое превышает нормальный. Понятно, что подвижная почка прощупывается и не достигнув этой величины.

Опухолевая левая почка иногда имитирует по форме и расположению селезенку. Такая опухоль отодвигает петли кишок медиально, хотя участок ободочной кишки продолжает пальпироваться на ее поверхности или рядом с ней (рис. 93а). Деформируя почку, узлы опухоли могут образовывать неровности, которые создают впечатление края и вырезок на нем.

Опухолевая почка при определенных условиях становится неподвижной, однако поясничный контакт сохраняется. Тимпанит при перкуссии в этом случае обнаруживается только над участком ободочной кишки, зажатой между почкой и брюшной стенкой (рис. 93б).

Иногда довольно трудно отличить опухоль почки от кисты поджелудочной железы, для которой характерна более правильная округлая форма и ощущение упругости при пальпации.

Аномалии почек без специальных дополнительных исследований распознаются редко. Частично удвоенная почка пальпируется легче, чем нормальная, но, если между пальцами рук оказывается не вся почка, а лишь треть или половина ее, по форме и размеру ее нельзя отличить от подвижной почки. Подковообразная почка в определенных условиях, облегчающих глубокую скользящую пальпацию (астеническое сложение, дряблая брюшная стенка), пальпируется хорошо, особенно ее средняя часть, расположенная на позвоночнике (см. также симптом Ровзинга-Мартынова).

О поликистозных почках, кроме отмеченного выше, можно добавить следующее: мысль об этой патологии возникает при двустороннем увеличении почек, имеющих неровную поверхность; часто имеется артериальная гипертония.

112

Рис. 93. Различное расположение нисходящей ободочной кишки над опухолью

левой почки: а – кишка смещена медиально, б – кишка сдавлена между почкой и брюшной стенкой. ОП – опухоль почки.

Дистопированная почка (аномалия развития), в отличие от блуждающей, не имеет длинной сосудистой ножки, смещаемость ее незначительна. Находясь в необычном месте, она дает повод для подозрения на опухоль или кисту, но форма и консистенция могут помочь в диагностике.

При большой одиночной (обычно парапельвикальной) кисте почки баллотирование не определяется, т.к. передача толчка через наполненную жидкостью кисту невозможна из-за ее легкой деформабельности. Флюктуация иногда определяется, но она отсутствует при большом объеме подкожного и забрюшинного жира (рис. 94).

Рис. 94. Большие

одиночные парапельвикальные кисты (К). Схематический рисунок с компьютерной томограммы.

Исследование почек при гепато- и спленомегалии

При увеличении селезенки почка нередко смещается книзу и может давать баллотирование вместе с селезенкой (см. рис. 86), но иногда почка пальпируется отдельно ниже селезенки.

Увеличенная печень тоже может сместить правую почку вниз, но передненижний край печени ее прикрывает и часто не позволяет ощущать почку через переднюю брюшную стенку (ситуация описана выше, см. 3.3.5). Наоборот, опущенная почка часто мешает пальпации края не увеличенной печени.

113

Исследование мочевого пузыря.

Мочевой пузырь расположен в полости таза, но верхняя граница даже пустого пузыря может находиться выше верхнего края лонного сочленения. Передняя и задняя его стенки соприкасаются, поверхность слизистой оболочки спавшегося пузыря мелкозерниста, поэтому у лиц с тонкой брюшной стенкой при скользящей пальпации выше лона можно ощутить очень нежное трение передней стенки пузыря о заднюю. Перкуторно при пустом мочевом пузыре над лонным сочленением и выше его определяется тимпанический звук. Тимпанит над лоном исчезает при количестве мочи около 200 мл. При дальнейшем наполнении мочевого пузыря его верхняя граница определяется выше лона, а сам он пальпируется в виде овального эластического образования, перкуторный звук над которым тупой.

Тупой перкуторный звук, всегда определяемый над пальпируемым мочевым пузырем, обусловлен его предбрюшинным расположением (см. рис. 96). Если над пальпируемым выше лона образованием перкуторный звук тимпанический, можно быть уверенным, что это не мочевой пузырь. Однако, противоположное утверждать нельзя: тупой перкуторный звук определяется при любом образовании, растущем из полости таза, и плотно прилегающем к передней брюшной стенке, отодвигая кишки вверх и кзади.

Мочевой пузырь перестает пальпироваться после опорожнения. Однако, у больных с нарушенным опорожнением мочевого пузыря (доброкачественная гиперплазия предстательной железы, ее опухоль, заболевание спинного мозга, парез мускулатуры у тяжелых инфекционных больных, при атонии мочевого пузыря и др.) он может достигать больших размеров, вмещая до двух литров мочи (хроническая или острая задержка мочи).

Бывают ситуации, когда в мочевом пузыре после мочеиспускания остается достаточно большой объем мочи (остаточная моча) и мочевой пузырь продолжает пальпироваться, хотя его объем немного уменьшается. Уже этот факт (уменьшение объема пальпируемого образования, над которым определяется тупой перкуторный звук, после мочеиспускания), свидетельствует о том, что оно является мочевым пузырем. Удаление мочи катетером (при этом пальпируемое образование исчезает и перкуторный звук становится тимпаническим) или измерение объема остаточной мочи с помощью ультразвукового исследования снимают диагностические сомнения.

Отличительные признаки резко увеличенного мочевого пузыря:

-упруго-эластическое образование с гладкой поверхностью пальпируется выше лона до различного уровня, вплоть до пупка,

-перкуторный звук над пальпируемым образованием тупой, границы тупости совпадают с его контуром,

-его можно захватить вместе с брюшной стенкой и слегка смещать влево и вправо (рис.

95),

Рис. 95. Пальпация и смеще-

ние в стороны переполненного мочевого пузыря, значительно выступающего над лоном. Поперечное сечение на середине расстояния между пупком и симфизом.

114