Материал: Томилов - исследование живота и органов брюшной полости

Рис. 101. Зоны и точки максимальной болезненности при мезентериальном лимфадените. См. с. 118.

3.4. Общие принципы исследования опухолей и других объемных образований, обнаруживаемых при пальпации живота (кроме лимфоузлов).

Для первичной грубой дифференцировки опухолей живота их удобно делить на четыре группы:

1)опухоли передней брюшной стенки,

2)внутрибрюшинные опухоли,

3)забрюшинные опухоли,

4)опухоли, растущие из малого таза.

Опухоли передней брюшной стенки исследуются преимущественно простейшими способами пальпации. К ним относятся поглаживание, поверхностная скользящая пальпация,

пальпация в складке ткани (см.2.2.2, 2.2.4, 2.2.6, 3.2.3).

Опухоли кожи представляют собой узелки или бляшки различных размеров, консистенция их от тугоэластической до плотной. В большинстве случаев эти опухоли отличаются от окружающей кожи по цвету. Некоторые из них склонны к изъязвлению (базалиома, плоскоклеточный рак, меланома).

Атерома не является опухолью, это резко увеличенная сальная железа с ее секретом, который не может выделяться из-за закупорки протока. Она представляет собой безболезненное (если не присоединился воспалительный процесс) округлое образование тугоэластической консистенции, смещаемое вместе с кожей. Его можно взять в кожную складку, но сделать складку кожи над атеромой не удается. Часто можно увидеть расширенный выводной проток сальной железы, обычно прочно закрытый пробкой, но иногда из него выделяется сальное содержимое.

Гемангиомы легко распознаются по ярко-красному или синюшному цвету. Образующие их тонкостенные сосуды часто удается сдавливать и тогда интенсивность окраски существенно уменьшается. Мелкие кавернозные гемангиомы не обескровливаются давлением, т.к. их толстые межсосудистые перегородки препятствуют этому [35].

Кожные проявления гемобластозов имеют, как правило, вид бляшек или узелков. Цвет их может быть от розового до коричнево-красного или синюшно-коричневого. Бляшки берутся в кожную складку, поворачиваясь на ребро (см. рис. 102), обычно легко смещаются в стороны и безболезненны. Если они появляются у больных с известным диагнозом уже в течение болезни, диагностика не представляет труда. Когда они являются первым признаком гемобластоза, могут быть диагностические сложности. В этих случаях требуется биопсия.

Саркома Капоши чаще локализуется на дистальных отделах нижних конечностей, но узлы могут быть в любой части тела. Течение ее медленное. Высыпания полиморфны (бляшки и узлы багрово-красного или темно-фиолетово-коричневого цвета), безболезненны.

120

Возможна спонтанная регрессия отдельных узлов с рубцовой атрофией кожи и пигментацией.

Клиническая картина невуса известна. При малигнизации появляются новые признаки: быстрый экзофитный рост, уплотнение невуса, усиление или ослабление пигментации, изменение пигментного рисунка, эрозирование или изъязвление, появление чешуек, корок, кровоточивости, наличие зуда, жжения, чувства напряжения, боли [22]. Меланома возвышается над поверхностью кожи. Один, реже множественные узлы различной формы имеют черный цвет, блестящую напряженную поверхность, рисунок кожи сглажен, вокруг видна темно-коричневая или синеватая кайма, иногда лучистая. Большие опухоли имеют плотную или плотноэластическую консистенцию, прорастают в подкожную ткань. При деструкции эпидермиса эрозии и язвы покрыты корками.

При изъязвлении любой опухоли кожи надо проводить цитологическое исследование и консультироваться с онкологом. Все неясные опухолевидные образования кожи также подлежат морфологическому исследованию.

Опухоли, расположенные в подкожной клетчатке Все небольшие опухоли в подкожной клетчатке, если они не спаяны с кожей и апонев-

розом, берутся в складку и легко смещаются во все стороны. Кожа над ними смещается и берется в кожную складку отдельно от опухоли (см. рис. 103). Очень мелкие опухоли не меняют рельефа кожи и обнаруживаются при поглаживании с небольшим давлением. Выявленный узел берут в кожную складку и тщательно пальпируют, скользя II-IV пальцами относительно первого, определяя его свойства, болезненность, консистенцию, форму, размеры, особенности строения.

В подкожной клетчатке чаще всего обнаруживаются липомы. Они бывают множественными и одиночными. Иногда они встречаются в огромном количестве по всему телу – доб-

121

рокачественный липоматоз. Липомы, как правило, безболезненны, мягкие, округлой или неправильной формы, могут состоять из нескольких долек, что создает впечатление неоднородной консистенции.

Значительно реже наблюдается так называемый болевой липоматоз – болезнь Деркума. Обычные по другим свойствам эти липомы чрезвычайно болезненны при пальпации.

В любой части тела может обнаружиться жировая масса, не имеющая дольчатого строения. Чаще такая липома бывает одним из проявлений синдрома Маделунга, когда основная масса жировой опухоли находится на шее в виде воротника.

Некоторые липомы, содержащие много соединительной ткани (липофибромы), оказываются плотно-эластической консистенции. Они обычно имеют дольчатое строение.

Нейрофибромы встречаются при нейрофиброматозе Реклингхаузена в любой части тела, в том числе на животе и пояснице. Они имеют обычно небольшой размер и разнообразную форму: округлую шаровидную, дисковидную, шнуровидную и др. Консистенция их достаточно плотная, поверхность неровная. Может быть болезненность при пальпации. Другие опухоли в подкожной клетчатке встречаются редко.

Воспалительные узлы при панникулите спаяны с кожей и часто с апоневрозом, болезненны, подвижность их незначительна (рис. 104).

Подкожная опухоль, расположенная у реберной дуги, может затруднять пальпацию печени или селезенки. В таком случае ее надо отодвинуть вверх или в сторону левой рукой, которая обеспечивает сужение нижней апертуры грудной клетки при исследовании этих органов.

Между внутренними краями прямых мышц живота иногда выявляются небольшие узлы предбрюшинного жира (так называемые жировики), проникающие через дефекты в апоневрозе в подкожную клетчатку. Они имеют консистенцию липомы, часто болезненны при пальпации, особенно при попытке смещения их в сторону или вдоль тела. Жировики не вправляются. Их трудно отличить от небольших грыж белой линии живота, содержащих дольку сальника (рис. 105).

Рис. 104. Воспалительный узел

в подкожной клетчатке, связанный с дермой. При попытке образовать складку кожи над узлом появляется «лимонная корка».

Опухоли мышц передней брюшной стенки и апоневроза.

Опухоли наружной пластинки апоневроза (десмоиды) определяются при поверхностной скользящей пальпации. Они не исчезают при напряжении мышц живота, не смещаются относительно их и не берутся в кожную складку. При исследовании физическими методами они неотличимы от мышечных опухолей – рабдомиом. Рабдомиомы прямых мышц также не смещаются в стороны, вверх и вниз (по отношению к телу пациента). Даже при дряблых мышцах, когда опухоль захватывается между пальцами, ее удается смещать в стороны не более чем на 1-2 см. Отличительным признаком пальпирующихся десмоидов и рабдомиом от внутрибрюшинных опухолей является их смещение при дыхании в переднезаднем

122

направлении, а не вдоль тела. Опухоль одного из сегментов прямой мышцы живота четко очерчена и не выходит за его пределы, при напряжении мышц она выглядит как увеличенный сегмент. При дряблой брюшной стенке это, к сожалению, не так четко видно; нужна тщательная пальпация (рис. 106).

Рис. 105. Варианты жировых образо-

ваний, пальпирующихся между внутренними краями прямых мышц живота:

а – гладкая поверхность апоневроза при диастазе прямых мышц живота, б – предбрюшинный жир в подкожной

клетчатке, проникшей через дефект в апоневрозе, в – то же с воронкообразным выпячива-

нием брюшины; грыжи белой линии живота:

г – грыжевой мешок обложен предбрюшинным жиром,

д– истинная грыже белой линии живота.

1– кожа, 2 – подкожный жир, 3 – прямые мышцы живота, 4 – предбрюшинной жир, 5 – брюшина, 6 – жировик, 7 – сальник.

Рис.106. Опухоль верхнего

сегмента левой прямой мышцы живота (М). Рисунок с компьютерной томограммы.

123

Опухоли, расположенные за брюшной стенкой (в брюшинной полости или забрюшинном пространстве).

Очень большие опухоли или увеличенные органы деформируют переднюю брюшную стенку, что, однако, встречается довольно редко. Обычно опухоли выявляются различными способами пальпации.

Из нормальных по размеру, но опущенных органов повышенную пассивную сопротивляемость живота ниже реберной дуги могут дать только печень и при неглубокой брюшной полости – правая почка. Их очень легко отдифференцировать от опухолей (см. исследование печени и почек). Во всех других случаях обнаружение местной пассивной резистентности при ориентировочной пальпации живота надо рассматривать как явление, обусловленное увеличением паренхиматозных, расширением и напряжением полых органов или наличием других объемных патологических образований (опухолей, кист и др.).

Вбрюшной полости можно обнаружить следующие ненормальные образования:

1)увеличенные органы:

-безвоздушные не полые органы (печень, селезенка, почка),

-безвоздушные полые органы (мочевой пузырь, желчный пузырь),

-полые воздухсодержащие органы, растянутые газом под повышенным давлением, иногда с гипертрофией стенки (желудок, петли кишок),

-матка при беременности,

-спаянные петли кишок с межпетлевым выпотом или без него,

2)опухоли и их метастазы, в том числе метастазы в лимфоузлы,

3)кисты, в том числе паразитарные,

4)воспалительные инфильтраты,

5)сосудистые аневризмы и ангиомы,

6)забрюшинные гематомы,

7)натечники при туберкулезе позвонков,

8)плотные каловые массы,

9)содержимое внутренних грыж,

10)инородные тела в просвете желудка или кишечника.

Относительно онкопатологии органов живота врач обычно имеет дело с одной из двух ситуаций:

-у пациента при ориентировочной пальпации выявлено опухолевое (опухолеподобное) образование,

-по многим клинико-лабораторным данным подозревается опухоль, локализация ее не известна, она не обнаружена при ориентировочной пальпации.

Впервом случае главной задачей врача является определение характера пальпируемого образования (опухоль, киста, воспалительный инфильтрат и др.) и принадлежности его

копределенному органу.

Во втором случае необходимо тщательное исследование физическими методами всех систем организма, прежде чем составить план дополнительных инструментальных исследований. Что касается живота, то здесь врач должен, прежде всего, использовать все способы пальпации. Если при поверхностной ориентировочной пальпации никаких объемных образований не выявлено, можно повторить ориентировочную пальпацию с более глубоким погружением пальцев или сразу приступить к глубокой скользящей пальпации желудка и кишечника по общепринятому плану.

Прощупав все доступные участки толстой и тонкой кишок и исследовав желудок, уже зная их топографию, приступают к глубокой скользящей пальпации всей задней брюшной стенки, в том числе и в тех местах, где на ней обычно не расположено никаких доступных пальпации органов. Расположение линии пальцев и направление скольжения могут быть любыми, в том числе и вдоль кишки (ведь ее свойства уже известны).

Наиболее доступной для глубокой скользящей пальпации является область задней брюшной стенки, образованная позвоночником, большими поясничными и подвздошнопоясничными мышцами. На этих плотных образованиях нередко удается прощупать даже небольшие узлы, размером 1-1,5 см. Проводя скользящую пальпацию вдоль брюшной аорты

124