Материал: Томилов - исследование живота и органов брюшной полости

-при попытке сместить его вниз пупок слегка смещается за пальпирующей рукой за счет натяжения урахуса,

-иногда выявляется флюктуация,

-образование исчезает после мочеиспускания или удаления мочи через катетер. Чрезмерное увеличение мочевого пузыря приводит к несостоятельности сфинктера и

моча начинает постоянно выделяться каплями. Создается парадоксальная ситуация: больной не может помочится, но одновременно не удерживает мочу (ischuria paradoxa).

Аномалии развития мочевых путей (рис. 96). Незаращение или неполное заращение урахуса приводит к появлению в передней брюшной стенке кистовидных образований. Они располагаются между пупком и лоном, умеренно смещаются вместе с брюшной стенкой в стороны, над ними определяется тупой перкуторный звук. При попытке сместить такое образование вниз наблюдается втягивание пупка (симптом Пателя). Такое кистовидное образование может сообщаться с мочевым пузырем, тогда оно уменьшается после мочеиспускания, что является патогномоничным симптомом. Регулярное неполное опорожнение приводит к инфицированию и соответствующей симптоматике. При хорошем сообщении с мочевым пузырем происходит полное опорожнение и никаких жалоб не возникает, пациенты могут считать, что это образование и есть сам мочевой пузырь.

Кисты урахуса, не имеющие сообщения с мочевым пузырем, постепенно увеличиваясь, могут достигать больших размеров и тогда имитируют внутрибрюшинные опухоли (рис. 96г).

Рис. 96. Мочевой пузырь

в норме и патологии:

а – почти пустой в спавшемся состоянии, б – переполненный, возвы-

шающийся над лоном, в – киста урахуса, сообща-

ющаяся с мочевым пузырем, г – гигантская киста урахуса, не имеющая сообщения с мочевым пузырем.

1 – мочевой пузырь,

2 – матка,

3 – прямая кишка, 4, 5 – кисты урахуса.

Болезненные точки при заболеваниях почек и мочевыводящих путей:

1)реберно-позвоночная (вершина реберно-позвоночного угла, см. рис. 4).

2)реберно-поясничная – вершина соответствующего угла справа или слева (см. рис. 4),

3)у конца Х ребра,

4)Эбрехемса – по середине линии между пупком и хрящом IX ребра слева (при мочекаменной болезни),

115

5)верхняя мочеточниковая точка – у наружного края прямой мышцы живота на горизонтальной пупочной линии,

6)средняя мочеточниковая – на пересечении межостной линии с вертикальной линией, проведенной через ость лонной кости.

Болезненные точки, расположенные сзади, можно проверить вместе с симптомом Па-

стернацкого, а остальные - после пальпации почек.

3.3.9. Исследование висцеральных лимфатических узлов

Висцеральные лимфоузлы в норме не пальпируются. Они заметно увеличиваются при хроническом лимфолейкозе, лимфомах, реже при метастазах рака и других заболеваниях. В ряде случаев одновременно с висцеральными увеличиваются периферические лимфоузлы различных групп, в том числе паховые, которые исследуются обычно в положении больного лежа на спине перед ориентировочной пальпацией живота. Паховые лимфоузлы располагаются двумя симметричными группами. Узлы верхнелатеральной группы пальпируются вдоль пупартовой связки, узлы нижнемедиальной группы находятся в бедренном треугольнике (рис. 97). При обнажении живота до лона увеличенные лимфоузлы первой группы могут быть видны и всегда хорошо пальпируются. Об узлах второй группы нередко забывают. Для их пальпации тело пациента надо обнажить до средней трети бедер. Можно привести массу примеров, когда единственный из доступных пальпации патологически измененных лимфоузлов обнаруживался именно в этой группе, и биопсия его решала диагностическую задачу.

Что касается висцеральных лимфоузлов, находящихся в брюшной полости и забрюшинно, то врач может встретиться с различными ситуациями.

Рис. 97. Локализа-

ция доступных пальпации увеличенных лимфоузлов:

1 – паховые вдоль пупартовой связки,

2 – паховые в бедренном треугольнике,

3 – группа лимфоузлов вдоль сигмовидной кишки,

4 – илеоцекальная группа,

5 – в корне брыжейки,

6 – парааортальные,

7 – по ходу поджелудочной железы.

116

Значительно увеличенные лимфоузлы у отдельных пациентов могут деформировать брюшную стенку; но при хорошем тонусе мышц и достаточном количестве жира (подкожного и в сальнике) даже большие конгломераты, как правило, не влияют на форму живота и лишь иногда вызывают его заметное увеличение. Они обнаруживаются уже при ориентировочной пальпации.

Конгломерат лимфоузлов, раздвигая петли тонких кишок, смещая поперечную ободочную кишку и желудок, может частично прилегать к передней брюшной стенке, где перкуторный звук оказывается тупым (рис. 98). В этой области для исследования лимфоузлов используется поверхностная скользящая пальпация при расслабленных мышцах живота. Вокруг зоны тупого звука между узлами и брюшной стенкой находятся петли кишок, и по мере приближения к границам конгломерата при пальпации приходится все глубже погружать пальцы в живот. Поверхностная и глубокая скользящие пальпации дают возможность определить характер поверхности опухолевой массы, консистенцию и размер отдельных узлов. Все они обычно безболезненны и практически неподвижны.

На поверхности большого конгломерата лимфоузлов нередко пальпируются полые органы: поперечная ободочная кишка, желудок или петли тонких кишок. Пальпация их может оказаться очень поверхностной. Именно этот факт – необычная легкость прощупывания большой кривизны желудка или поперечной ободочной кишки при минимальном погружении пальцев в живот может служить первым сигналом для подозрения на наличие под ними опухолевых масс в тех случаях, когда ориентировочная пальпация была слишком поверхностной и они не были обнаружены.

У больных с висцероптозом на опухолевой массе нередко легко пальпируется привратник. Это именно тот случай, когда без особого труда можно осваивать его пальпацию во время перистальтических волн и в промежутках между ними.

Контур конгломерата надежнее определять толчкообразной пальпацией. Ее проводят радиально от центра опухолевой массы или наоборот. В первом случае глубина толчков увеличивается по мере удаления от центра до тех пор, пока при самых глубоких толчках не будет удара о плотную массу. При пальпации в противоположном направлении надо начинать издалека и с очень глубоких толчков, чтобы искусственно не уменьшить размер опухолевого образования. Первый удар о плотную массу свидетельствует о том, что пальцы у же над ней, поэтому границу отмечают позади пальцев.

Рис. 98. Большие конгломе-

раты забрюшинных лимфоузлов. Пальпаторно определяются два больших плотных образования. Тупой перкуторный звук (т) образуется только между желудком

(1) и поперечной ободочной кишкой (2), где опухоль непосредственно прилежит к передней брюшной стенке.

1,2 – тимпанит, пт – притупленный тимпанит

Отметив на брюшной стенке весь контур конгломерата и отдельных наиболее крупных узлов, делают их подробное описание в истории болезни, указывая размер и расстояние от ближайших топографических линий или других ориентиров: подвздошных костей, реберных дуг, лонного сочленения, пупка и др. Еще лучше сделать схематический рисунок. Это пригодится в дальнейшем для контроля над эффективностью терапии (рис. 99).

117

Рис. 99. Большой конгломерат лимфоузлов, определяемый пальпаторно:

а – результаты пальпации и перкуссии: 1 – желудок, 2 – поперечная ободочная кишка, 3 – контур конгломерата, заштрихована область тупого перкуторного звука;

б – результаты измерения (схематический рисунок в истории болезни).

Имитация конгломератом лимфоузлов печени или селезенки. Может оказаться, что конгломерат узлов уходит глубоко в подложечную область под желудок или в подреберье и весь контур его определить не удается. При одновременном увеличении печени и (или) селезенки могут быть затруднения в определении размеров этих органов, т.к. создается впечатление общей массы без четких границ печени или селезенки (см. рис. 71, 100а). Иногда только динамичное наблюдение в процессе терапии показывает истинное взаимное отношение органов и больших конгломератов лимфатических узлов (рис. 100б). Однако сочета-

Рис.100. Конгломерат лимфоузлов, имитирующих гигантскую селезенку:

а – до лечения, б − после лечения.

ние нескольких способов исследования (диафрагмально-инспираторная пальпация, толчкообразная и скользящая пальпация, перкуссия) помогает решить трудную задачу. Удается

118

выявить ряд отличительных признаков: косую смещаемость селезенки при дыхании и неподвижность лимфоузлов, обнаружение на их поверхности ободочной кишки, большой кривизны желудка или петель тонких кишок, наличие у селезенки края, прослеживаемого по контуру абсолютной тупости, хотя и не на всем протяжении, узловатую поверхность конгломерата и гладкую у селезенки.

Возможность пальпации мало увеличенных лимфоузлов. Когда ориентировочная пальпация не выявляет крупных узлов и их конгломератов, вначале проводится методичная глубокая скользящая пальпация кишечника и желудка. Затем, зная их топографию, детально исследуют другие участки задней брюшной стенки. Чаще всего увеличенные лимфоузлы обнаруживаются в подвздошных областях, вдоль брыжейки тонкой кишки (по косой линии от илеоцекального угла через пупок в левое подреберье), вдоль аорты от края печени до пояс- нично-крестцового сочленения, в проекции поджелудочной железы (см. рис. 97). Поиск узлов проводится глубокой скользящей пальпацией.

В подвздошных областях у больных с неглубокой брюшной полостью крупные узлы могут дать тупой перкуторный звук. Иногда они располагаются очень близко к пупартовой связке на подвздошно-поясничной мышце и обнаруживаются уже при ориентировочной пальпации, если соблюдается одно из главных требований – ни один участок, ни одной области живота не должен быть пропущен. Из подвздошных ямок исследование продолжают по направлению к пупку. Для создания более плотной опоры для глубокой скользящей пальпации целесообразно предложить пациенту слегка приподнять вверх прямую ногу для напря-

жения m. ileopsoas.

Узлы, расположенные парааортально, пальпируют на телах позвонков и больших поясничных мышцах. На этих плотных образованиях удается прощупать даже небольшие узлы, размером 1-1,5 см. Глубокую скользящую пальпацию проводят сверху вниз от края печени до пояснично-крестцового мыса. Линия пальцев перпендикулярна позвоночнику, складка кожи делается перед пальцами поверхностным скольжением в направлении мечевидного отростка, а глубокое скольжение – вдоль тела сверху вниз. Шаг пальпации (расстояние между исходными положениями пальцев в предыдущем и последующем циклах) должно быть меньше расстояния глубокого скольжения. Пальпацию проводят вначале по белой линии живота (расположение среднего пальца пальпирующей руки), затем повторяют, сместив руку вправо, а затем влево на 3-4 см. Удобнее пальпировать «двойной рукой» (см. 2.2.13).

Нахождение висцеральных лимфоузлов и их групп у больных лимфолейкозом или лимфомой не исключает другой природы их увеличения (рак, туберкулез, микоз).

Исследование висцеральных лимфоузлов при асците. Небольшой объем свободной жидкости в брюшной полости не затрудняет пальпацию увеличенных забрюшинных и мезентериальных лимфоузлов. Растяжение брюшной стенки накапливающимся асцитом приводит к ее общей резистентности, что заметно ухудшает возможность исследования. В этих условиях наиболее приемлема толчкообразная пальпация, которая в отдельных случаях по симптому удара дает возможность обнаружить забрюшинную опухоль и в зависимости от ее локализации сделать предположение о том, что эта опухоль может быть конгломератом лимфоузлов.

При мезентериальном лимфадените узлы редко достигают больших размеров, а болезненность живота затрудняет глубокую скользящую пальпацию. В этих случаях могут оказаться полезными болезненные точки и зоны, описанные у разных больных (рис. 101).

Болезненные точки в проекции лимфоузлов:

1.Клейна – на 3-4 см справа и ниже пупка,

2.МакФеддена – у наружного края правой прямой мышцы живота на 2-4-см ниже пупка,

3.Штернберга точки – расположены по косой линии, идущей из правой подвздошной ямки в левое подреберье через пупок.

Может быть положителен симптом Клейна.

Убольных с воспалительным увеличением лимфоузлов в подвздошных областях положителен симптом Падалки.

119