Материал: Томилов - исследование живота и органов брюшной полости

ком, при этом действительно тупой звук можно получить только слабой непосредственной перкуссией. Там, где селезенка граничит с толстой кишкой найти ее границу еще сложнее, т.к. при малом содержании газа кишка может давать притупленный тимпанит.

Рис. 87. Основные варианты формы селезенки.

Рис. 88. Проекция селезенки

на грудную клетку.

1 – нижняя граница легкого,

2 – граница ребернодиафрагмального синуса,

3 – реберно-суставная линия,

IX, X, XI, XII - ребра.

Кружками отмечены границы «длинника» (вдоль десятого ребра) и «поперечника» селезеночного притупления, которые отмечаются при слабой перкуссии по Курлову.

105

Если селезенка не пальпируется, можно думать, что существенного увеличения ее нет. В этом случае границы органа определяют перкуторно в положении на правом боку. Целесообразно начать перкуссию из пупочной области в направлении костной части Х ребра и дальше по нему до появления притупления. Если отметка оказывается латеральнее передней подмышечной и реберно-суставной линий даже на вдохе, дальнейшее исследование можно прекратить. Когда же граница притупления будет находиться медиальнее этих линий или четко определяется абсолютная тупость (это свидетельствует об увеличении толщины селезенки), целесообразно найти весь ее контур.

Размеры селезенки по Курлову – это размеры лишь той части ее, которая находится ниже границы легкого. Если пациент обследуется последовательно, то к началу перкуссии селезенки нижняя граница легкого уже известна и отмечена на грудной клетке, в том числе и по подмышечным линиям. На этой границе, как правило, находятся верхние точки «длинника» и «поперечника» селезенки (рис. 88). Остается найти недостающие нижние точки: по Х ребру – нижнюю точку «длинника» и вторую точку для измерения поперечника.

Так как границы легкого обычно определяются в вертикальном положении пациента, то и нижние точки надо определять в том же положении. Но можно найти все точки в положении лежа на правом боку. В этом случае вначале находят нижнюю точку «длинника», перкутируя с живота в направлении костной части Х ребра, затем верхнюю точку по Х ребру. Затем находят «ширину» селезенки, разделив «длинник» пополам и перкутируя от него к легочному звуку медиально вверх и к кишечному тимпаниту латерально вниз.

Как видно из рисунка 88, «длинник» и «поперечник» селезенки, определяемые перкуторно, таковыми не являются. Размеры условного длинника нормальной селезенки составляют 6-8 см, а поперечника - 4-6 см.

Критерии увеличения селезенки следующие:

-селезенка доступна пальпации,

-при перкуссии на вдохе передний конец селезенки определяется медиальнее реберносуставной линии,

-селезеночная тупость ненормально интенсивна (селезенка утолщена).

Все эти критерии не абсолютны, имеется масса исключений. Например, у астеничных пациентов с узкой нижней апертурой грудной клетки можно пропальпировать селезенку нормальных размеров.

Особенности определения размеров пальпирующейся селезенки зависят от степени ее увеличения. Если она пальпируется только в глубине подреберья, перкуссию проводят так же, как только что описано. Длинна и поперечник селезенки, пальпирующейся чуть ниже реберной дуги или на ее уровне в положении на спине уже при спокойном дыхании, измеряют в положении на правом боку. Так как при повороте на бок она может сместиться, ее пальпируют повторно и отмечают на животе контур во время дыхательной паузы. Пальпация может быть толчкообразной или соскальзывающей. Непальпирующуюся часть селезенки находят перкуторно по нескольким направлениям к ее предполагаемой границе (рис. 89).

Гигантскую селезенку вначале тщательно исследуют в положении на спине, отмечая на коже ее контур несколькими точками по результатам толчкообразной пальпации во время дыхательной паузы. Кроме расстояния нижнего полюса селезенки от реберной дуги, измеряют и записывают в истории отношение границ селезенки к срединной линии тела и к горизонтальным линиям: пупочной и (или) межостной (рис. 90). Это имеет большое значение для контроля над динамикой размеров в процессе лечения пациента. После поворота больного на бок повторно находят нижний полюс органа и ставят метку, это – обязательно, т.к. метка сделанная в положении на спине, не будет совпадать с передним полюсом селезенки после изменения положения тела: во-первых, может сместиться кожа вместе с меткой, во-вторых, часто смещается и сама селезенка. После этого слабой перкуссией находят: 1) нижнюю границу легкого, 2) границу селезенки с желудком (от тимпанита пространства Траубе до тупости), 3) границу селезенки с ободочной кишкой (при гигантской селезенке эту границу часто невозможно определить из-за смещения вниз селезеночного угла толстой кишки). И, наконец, 4) сильной перкуссией (соизмеряя силу удара с толщиной грудной стенки) находят контур селезенки, прикрытый легким (см. рис. 89). Длину измеряют между наиболее удаленными точками верхнего (заднего) и нижнего (переднего) концов селезенки негнущейся линей-

106

кой или тазомером, чтобы не исказить результат из-за кривизны грудной клетки и живота. Поперечник определяют на уровне середины длинного размера перпендикулярно ему.

Рис.89. Нахождение контура

большой и гигантской (внизу) селезенки, пальпирующейся ниже реберной дуги. Часть его ниже реберной дуги определяется пальпацией. Слабой перкуссией находят границу селезенки с желудком (двухконтурная стрелка) и ободочной кишкой (толстая стрелка сзади, эту границу часто найти невозможно, т.к. селезеночный угол кишки смещается вниз), а также границу легкого (тонкие стрелки). Более сильной перкуссией можно определить часть селезенки, покрытую легким (большие контурные стрелки).

Запись результатов делают тремя числами по Курлову: 1) в скобках – на сколько сантиметров селезенка выступает ниже реберной дуги в положении на спине, 2) в числителе дроби – длина, 3) в знаменателе – поперечник. Примеры записи: (0)12/8 (см), (5)19/12 (см), (21)33/18 (см).

NB: Нельзя определять нижнюю границу пальпирующейся селезенки, как и печени, перкуторно (рис. 91) или диафрагмально-инспираторной пальпацией, лучше всего использовать толчкообразную пальпацию.

107

Рис. 90. Запись в истории

болезни при спленомегалии: «селезенка выступает ниже реберной дуги на 26,5 см, заходя за срединную линию тела вправо на 8 см и опускаясь ниже пупка на 12 см».

Рис. 91. Возможности определения

размеров селезенки разными способами: сплошная линия – истинная граница, найденная толчкообразной пальпацией, пунктирная линия – граница, найденная перкуторно. Стрелками показаны варианты направления толчкообразной пальпации.

Расстояние нижнего полюса пальпирующейся селезенки до реберной дуги (размер в скобках) надо измерять только в положении больного на спине, т.к. это же расстояние в положении на правом боку – величина непостоянная, она зависит от длины селезеночной ножки, угла поворота тела, наполненности желудка и кишечника. Целесообразно измерять это расстояние до поворота пациента на бок, т.к. после поворота и возвращения в исходное положение на спине сместившаяся селезенка не сразу возвращается в свое исходное положение.

108

3.3.8. Исследование почек и мочевыводящих путей

Используются все физические методы. Поясница осматривается в положении больного стоя и сидя (при взгляде сверху у сидящего пациента лучше выявляется асимметрия поясничных областей), в некоторых случаях – в положении больного на животе.

При осмотре и пальпации поясничных областей можно выявить выбухание и болезненность одной из них при паранефрите. Значительное увеличение почки вследствие гидроили пионефроза, поликистоза или опухоли у лиц астенического сложения, а иногда и у нормостеников, может вызвать асимметрию подреберной и боковой областей живота, что видно как спереди, так и сзади.

Осматривая и пальпируя поясничные области, оценивают симптом Пастернацкого: убедившись, что болезненности в реберно-поясничном углу нет, делают несильные удары ребром ладони или кулаком по XI-XII ребрам над почкой или по тыльной стороне кисти левой руки, помещенной на тело пациента в проекции почки, поочередно справа и слева. Симптом считается положительным при появлении боли (см. также симптом Ллойда). Он может быть положительным с одной или двух сторон при пиелонефрите, мочекаменной болезни, поликистозе и другой патологии почек. При мочекаменной болезни после поколачивания в области почек может появиться или усилиться микрогематурия, что также описано Ф.И.Пастернацким.

Пальпацию почек в любом случае проводят после ориентировочной пальпации живота. Если в подреберной и боковых областях не определяется местной резистентности или не ощущается отчетливо плотный орган, почки пальпируют после исследования желудочнокишечного тракта, одновременно с печенью и селезенкой, т.к. часто приходится дифференцировать справа почку с печенью, а слева почку с селезенкой. Хотя пальпация и является основным методом исследования почек, не надо забывать о перкуссии и аускультации.

Пальпация неувеличенных почек.

Почки несколько смещаются при изменении положения тела и при дыхании. Обычная дыхательная подвижность почек составляет 2-3 см, а при глубоком вдохе достигает 4-5 см. однако даже при самом глубоком вдохе нижний полюс нормальной почки обычно не опускается настолько, чтобы быть доступным пальпации. Только у лиц астенического сложения без достаточного количества жира в паранефральной клетчатке, особенно у женщин, подвижность почек увеличивается и правая может быть прощупана.

Горизонтальное положение на спине является основным для пальпации почек. Врач сидит, как обычно, справа от пациента лицом к головному концу кушетки. Ноги пациента должны быть прямыми, но иногда полезно сильное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах, тогда правая рука врача во время пальпации находится с медиальной стороны правой ноги пациента. Пальпация почек – бимануальная и одновременно диафрагмаль- но-инспираторная.

При пальпации правой почки врач помещает левую руку с полусогнутыми пальцами под латеральную часть правой поясничной области пациента поперечно его телу. Важно, чтобы конец указательного пальца находился в вершине реберно-поясничного угла, а линия пальцев располагалась латерально от наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник. Правую руку врач кладет снаружи от правой прямой мышцы живота ниже реберной дуги. При спокойном дыхании пациента врач максимально сближает пальцы обеих рук (иногда в течение нескольких выдохов) и делает скользящие движения, чтобы убедиться, что между ними имеются только мягкие ткани. Затем просит пациента сделать глубокий вдох животом, при этом расслабляет обе руки, которые отдаляются друг от друга. Во время выдоха (в самом его начале) врач вновь быстро (но не резко, не грубо) сближает пальцы рук, чтобы захватить ими опустившуюся почку (никакого скольжения!).

Пальпируемость после глубокого вдоха нижнего полюса нормальной почки, который, оказавшись между пальцами двух рук, тут же выскальзывает вверх, свидетельствует об увеличении дыхательной подвижности органа. Если пальпация не вызывает неприятных ощущений и не наблюдается отклонений в функции почек, специальных лечебных мероприятий не требуется. При большей степени подвижности почки делают вывод о ее опущении. Оно может быть трех степеней:

109