Материал: Томилов - исследование живота и органов брюшной полости

ется сразу более чувствительных подушечек пальцев. Автор пальпировал восьмью (II-V) пальцами двух рук.

Рис. 82. Пальпация селезенки по Певзнеру:

а – введение пальцев вглубь подреберья;

б – во время вдоха селезенка, опускаясь, попадает в карман, врач удерживает руку, сопротивляясь выталкивающему действию брюшной стенки;

в – пальцы ощущают край селезенки при переходе его с ладонной стороны пальцев на тыльную в момент выталкивания пальцев врача брюшной стенкой.

Толстыми стрелками показано давление брюшной стенки на пальцы врача во время вдоха вследствие повышения внутрибрюшного давления.

Мы в клинике пальпируем следующим образом. Пациент лежит в пол-оборота на правом боку. Врач стоит у головного конца кушетки впереди или за спиной больного лицом к его ногам. Кисть правой руки помещается над грудной клеткой, причем кончики II-V пальцев направлены к животу и касаются кожи сразу под реберной дугой. Врач, сгибая пальцы, погружает их в живот и слегка заводит в подреберье. Левой рукой, поместив четыре пальца сзади, а большой на реберную дугу, он фиксирует грудную клетку, ограничивая ее инспираторное расширение. Во время вдоха селезенка нижним концом упирается в подушечки пальцев, а затем соскальзывает на их тыльную сторону (рис. 82). Если селезенку прощупать не удалось, руку заводят в подреберье еще глубже, иногда на полную длину чуть согнутых пальцев.

Можно пальпировать селезенку одной или двумя руками у сидящего на стуле пациента, лучше с небольшим наклоном вперед (рис. 83). Этот способ В.М.Мыш использовал вообще для исследования левого подреберья.

100

Рис. 83. Пальпация селе-

зенки у сидящего пациента одновременно двумя руками.

Пальпирующаяся селезенка, за редким исключением, свидетельствует об ее увеличении. Иногда удается пропальпировать селезенку нормальных размеров, чаще это возможно у астеничных женщин с узкой нижней апертурой грудной клетки при висцероптозе. У них обычно пальпируются также обе почки.

2. В положении на спине селезенка слегка выступает из-под реберной дуги. Как и в предыдущей ситуации, осмотр ничего не дает. Ориентировочной и толчкообразной пальпацией под левой реберной дугой выявляется небольшая зона резистентности. Диафрагмаль- но-инспираторная пальпация обеспечивает четкое ощущение края селезенки и дает возможность описать его свойства. При очень слабой перкуссии над пальпирующимся участком селезенки определяется тупой звук. Повторение пальпации в положении на боку не требуется, если нет сомнений, что пальпируемый орган является селезенкой, но поворот на бок необходим для определения ее размеров (см. ниже).

3. Спленомегалия. В последнее время широко и без достаточных оснований стали пользоваться термином «спленомегалия». Об этом говорят всякий раз, когда прощупывают селезенку, даже если она увеличена незначительно. Для разных заболеваний характерна различная степень увеличения селезенки и лишь указание ее размеров делает этот симптом действительно высокоспецифичным. Под термином «спленомегалия» целесообразно подразумевать значительно увеличенную селезенку, выступающую из-под реберной дуги на 5 см и более.

Гигантская селезенка может выпячивать левую половину живота, иногда вплоть до лона. При дряблой брюшной стенке она четко контурируется. Обычно участок брюшной стенки над селезенкой выпячивается, но иногда, наоборот, западает. Это наблюдается при сохранении ее подвижности: в положении на спине селезенка, благодаря большой массе, опускается вглубь живота, увлекая за собой брюшную стенку. При этом совсем не обязательно, чтобы между селезенкой и брюшной стенкой были сращения. В области живота ниже и правее селезенки брюшная стенка приподнята, особенно при легком метеоризме. Но чаще петли тонких кишок заплывают на нижний полюс селезенки, и деформация брюшной стенки отсутствует. Если брюшная стенка дряблая, петли кишок над селезенкой контурируются через брюшную стенку и может быть видна их перистальтика (см. 3.3.2).

При выпячивании левой половины живота ориентировочную пальпацию начинают справа, чтобы получить представление о брюшной стенке, а выбухающий участок пальпируют последним. Если при осмотре живота изменений не обнаружено, ориентировочную пальпацию проводят в обычном порядке в симметричных областях и быстро обнаруживают слева большой орган.

101

Контур гигантской селезенки находят толчкообразной пальпацией (см. рис. 91). Если позволяет брюшная стенка, толчкообразную пальпацию можно проводить одним средним пальцем. В этом случае положение руки врача не имеет значения, т.е. правило «линия пальцев должна быть параллельной искомой границе» теряет смысл. Делая толчки одним пальцем, легче найти вырезки по краю селезенки. При достаточном опыте толчкообразной пальпации можно, работая и тремя пальцами, не соблюдать указанное правило. В этом случае первым коснется края исследуемого органа указательный или безымянный палец в зависимости от направления пальпации (рис. 84).

Рис. 84. Толчкооб-

разная пальпация селезенки с «неправильным» расположением линии пальцев. Объяснение в тексте.

Когда нижний конец селезенки прикрыт петлями тонкой кишки, диафрагмальноинспираторная пальпация иногда бывает невозможной. Консистенцию селезенки, болезненность, продолжение вырезок на поверхность органа и характер ее поверхности определяют поверхностной скользящей пальпацией при расслабленных мышцах. Пальпируя неподвижной рукой при глубоком дыхании можно ощутить трение брюшины при перисплените.

Аускультация селезенки дает возможность выслушать шум трения брюшины, что наблюдается при инфаркте селезенки и перисплените, сосудистые шумы при артериовенозных фистулах и ангиомах. Выслушивание увеличенной селезенки обязательно.

Отличительные признаки селезенки:

-селезенка обычно плотно прилежит к реберной дуге и передней брюшной стенке, поэтому ввести пальцы в подреберье, пытаясь отодвинуть селезенку вглубь живота, не удается, особенно во время вдоха;

-у селезенки имеется край,

-по медиальному краю селезенки (рис. 84, 89, 91), реже у нижнего конца (рис. 85), определяются вырезки (не всегда);

-при перкуссии над увеличенной селезенкой определяется тупой звук,

-при бимануальной пальпации в отличие от почки селезенка не дает поясничного контакта и не баллотирует.

102

Рис. 85. Вырезка по краю селе-

зенки в нетипичном месте. Возможно, это обусловлено поворотом селезенки медиальным краем вниз с последующей фиксацией спайками; но у отдельных пациентов такая форма селезенки определялась без предшествующих болевых приступов.

Из перечисленных признаков имеются исключения, которые могут быть причиной ошибок. Они уже упомянуты, обобщим их:

-при углублении увеличенной селезенки в брюшную полость, когда часть ее поверхности прикрыта кишками, над нижним концом определяется тимпанит (см. рис. 91), площадь которого особенно большая при длинной ножке селезенки;

-при длинной ножке селезенку можно отодвинуть от реберной дуги и ввести руку между ней и реберной дугой,

-если позади увеличенной селезенки находится опущенная почка, они вместе баллотируют при бимануальной толчкообразной пальпации и, следовательно, дают поясничный контакт (рис. 86);

-если толчки делать не в реберно-поясничном углу на уровне его вершины, а чуть латеральнее, селезенка может баллотировать, но это уже нарушение техники исследования.

При аномалиях развития (блуждающая, аберрантная, особенно с длинной ножкой) селезенка может располагаться в любой области живота и обычно принимается за опухоль или кисту, в том числе – кисту яичника. Если помнить о возможности встретиться с блуждающей селезенкой, в диагностике следует опираться на следующие признаки:

-у селезенки есть край, иногда с вырезками;

-на месте обычной локализации селезеночной тупости (притупления) она (оно) отсутствует,

-при закручивании ножки селезенки вырезки могут оказаться с любой стороны пальпируемого органа.

Обычно с патологией такого рода встречаются хирурги. Больные поступают с приступами болей из-за нарушения кровообращения в перекрученной ножке селезенки. Как правило, пациентки знают, что в животе у них есть какое-то образование, которое меняет свое местоположение. После инфарктов и периспленита блуждающая селезенка может фиксироваться спайками в любой области живота.

103

Рис. 86. Схема баллотирования се-

лезенки вместе с почкой, рисунок с компьютерной томограммы больного с лимфомой. О – опухолевая масса вокруг брюшной аорты и нижней полой вены, П – печень, С – селезенка. Стрелки показывают толчок в левой поясничной области левой рукой, передающийся с почки на селезенку и ощущаемый правой рукой через переднюю брюшную стенку. Кишка при погружении пальцев правой руки в живот выскальзывает из промежутка между селезенкой и передней брюшной стенкой.

При поверхностно расположенных или крупных паразитарных (эхинококк) и непаразитарных кистах форма селезенки подвергается существенному изменению. Отсутствуют край и вырезки, передняя поверхность, плавно закругляясь, переходит в заднюю. Поверхность селезенки может стать бугристой, консистенция ее – неоднородной.

Добавочные селезенки встречаются в 5,6% секционного материала (Р.С.Тертерян и др.,1977), они, как правило, небольшие и при жизни до внедрения УЗИ и компьютерной томографии распознавались редко. Большую добавочную (аберрантную) селезенку при наличии основной селезенки на обычном месте вряд ли можно правильно распознать без операции. Ю.З.Лившиц с соавт. (1985) описали подобную селезенку размером 25 15 10 см в корне брыжейки тонкой кишки.

Определение размеров селезенки.

Прежде чем обсуждать определение границ селезенки, необходимо вспомнить некоторые сведения о ее расположении в брюшной полости. Селезенка находится под левым куполом диафрагмы латерально от газового пузыря желудка над селезеночным углом ободочной кишки. К этим органам она обращена своей внутренней поверхностью, а задненижняя область граничит с верхним полюсом левой почки. По Международной анатомической номенклатуре селезенка имеет передний и задний концы, верхний и нижний края. Однако косое, а не горизонтальное положение селезенки является для клиницистов основанием называть ее передний и задний концы соответственно нижним и верхним, а пальпирующиеся края при спленомегалии - медиальным (он более острый, имеет вырезки) и латеральным (он более закруглен). У взрослых людей по данным А.П.Сорокина и соавт. (1989) форма селезенки различная (рис. 87), ее длина составляет 10,4-16,5 см, поперечник 7-10,5 см, толщина – 2,9-5,6 см. Масса селезенки – 140-200 г. Принято считать, что десятое ребро проходит вдоль селезенки почти по ее середине. Передний конец ее не выходит вперед за переднюю подмышечную и реберно-суставную линии даже во время вдоха.

Наружная поверхность селезенки прилежит к диафрагме, верхний ее конец через диафрагму прикрыт краем легкого примерно на одну треть (рис. 88). Граница ребернодиафрагмального синуса по срединно-ключичной линии находится на уровне Х ребра. А нижняя граница селезенки по этой линии – чуть ниже XI ребра. Таким образом, при глубоком вдохе, а у больных эмфиземой легких всегда, значительная часть селезенки прикрыта легким.

Найти перкуторно границы неувеличенной селезенки довольно трудно. Селезенка – плоский и тонкий (в большинстве случаев) орган и в норме очень редко дает тупой звук даже при самой слабой перкуссии, потому что окружена воздухсодержащими органами. Прикрытый легким участок селезенки, по понятным причинам, вообще не определяется. С достаточной уверенностью можно отперкутировать только ее передний конец на границе с желуд-

104