Материал: Томилов - исследование живота и органов брюшной полости

Рис. 77. Водянка желчного пузыря

при хроническом описторхозе:

а – данные пальпации,

б – рисунок с компьютерной томограммы.

Стрелкой показан желчный пузырь.

При калькулезном холецистите пузырь может увеличиваться во время обострения. Он резко болезнен, при перихолецистите над ним выслушивается, а иногда и пальпируется шум трения брюшины. У некоторых пациентов с камнем в пузырном протоке (отключенный желчный пузырь) пузырь не увеличивается, а иногда даже сморщивается.

В некоторых случаях хронического холецистита увеличенный пузырь чуть отходит от печени, дно его опускается вглубь живота и между ним и брюшной стенкой оказываются петли кишок. Такой пузырь смещается в стороны, но перкуторный звук над ним тимпанический, его необходимо дифференцировать от ободочной кишки и почки. Он не дает поясничного контакта и отличается от кишки и почки по многим другим свойствам (см.3.3.8).

Значительное увеличение желчного пузыря наблюдается при опухолях, нарушающих отток желчи в 12-перстную кишку (рак Фатерова соска или головки поджелудочной железы), а также при стенозирующем панкреатите. Но в этих случаях налицо все симптомы подпеченочного холестаза: зуд, желтуха, ахолия кала и др. Увеличение желчного пузыря при опухолевом холестазе получило название симптома Курвуазье.

Увеличение желчного пузыря может наблюдаться при дуоденостазе (см. симптом Спасокукоцкого).

При подозрении на холецистит врач пытается выявить типичные для него симптомы, используя осмотр (см. симптомы Караванова, Спектора, Шлезингера), поколачивание и различные способы пальпации.

При поколачивании ребром ладони поперек реберной дуги появляется боль – симптом Ортнера. См. также симптомы Айзенберга, Василенко, Вольского, Гаусмана, Лепене, Рисмана.

Выявление болезненных точек (см. 2.2.9 и рис. 78).

Точка первой группы одна – Маккензи, при неувеличенной печени она совпадает с местом нахождения желчного пузыря, что обусловлено его небольшим размером и обычно

95

стандартным расположением. Боль, появляющуюся при пальпации в правом подреберье в области желчного пузыря, называют по именам разных авторов, упоминающих ее в своих трудах, – Захарьина или Образцова (симптом 2) и, чаще всего, – Кера. Эта боль может усиливаться во время вдоха. Но если после осторожного погружения пальцев во время выдоха попросить больного вдохнуть и вдох прерывается из-за боли, симптом носит уже имя Мерфи

Рис. 78. Два варианта выявления симптома Мерфи:

а – одним пальцем, б – двумя пальцами. См. также рис. 62а,б.

(симптом 2). Причиной боли и рефлекторной задержки дыхания считают соприкосновение пальпирующих пальцев через брюшную стенку с воспаленным желчным пузырем. Для выявления симптома Мерфи чаще пальпируют большим пальцем левой руки, в то время как другие пальцы лежат на реберной дуге (по Гленару, рис. 78а). Можно проводить пальпацию сразу двумя большими пальцами обеих рук (Прон, Ю.Хегглин, рис. 78б) или II-IV пальцами правой руки, которые вводят под реберную дугу.

При пальпации II-IV пальцами больной может лежать на спине или левом боку, а врач садится у головного конца постели больного лицом к его ногам. Если исследование проводится в вертикальном положении больного (стоя или сидя), врач стоит за спиной больного. В любом случае пальцы врача осторожно выполняют элементы диафрагмальноинспираторной пальпации как при исследовании печени во втором варианте (см., рис. 62а), обычно одной рукой.

Симптомы Пекарского (болезненность при надавливании на мечевидный отросток) и Ляховицкого (болезненность при надавливании на правую половину мечевидного отростка и особенно при отдавливании его вверх; симптом чаще положителен при холелитиазе, но наблюдается и при холецистите) можно условно отнести к первой группе, т.к. боль объясняют региональным лимфаденитом, а пораженные узлы находятся под мечевидным отростком справа, т.е. точка давления находится в проекции очага воспаления.

Точки второй группы могут располагаться сегментарно в зоне Захарьина-Геда (А) или внесегментарно на правой половине тела, захватывая голову и конечности (Б). Болезненность при давлении в отдаленных точках является проявлением правостороннего реактивного (ирритативного) вегетативного синдрома (Я.С.Циммерман, Б.В.Головской).

А. Сегментарные (или близкие к ним) точки:

1)Боаса – по правой паравертебральной линии на уровне X-XII грудных позвонков и концы XI и XII ребер справа,

2)«диафрагмальная» – место пересечения правой грудинной линии с горизонтальной линией, проведенной через девятые ребра,

3)Маккензи – в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой, что соответствует ветвлению в коже веточки IX грудного нерва. Точка не всегда совпадает с проекцией желчного пузыря (см. также симптом Алиева);

96

4)Сквирского – справа от IX-XI грудных позвонков (там же проводят поколачивание, вызывающее боль в правом подреберье),

5)точки на грудной клетке в зоне, ограниченной вертикальной линией, проведенной на 8,5 см вправо от задней срединной линии тела, и задней подмышечной линией, на уровне X грудного и I поясничного позвонков.

Б. Внесегментарные точки (см. рис. 79):

Бергмана – орбитальная точка (на лбу у внутреннего края правой глазницы),

Рис. 79. Болезненные точки

при хроническом бескаменном холецистите (Я.С.Циммерман,

Б.В.Головской, 1973, 1984): 1 – Бергмана, 2 – Йонаша,

3 – Мюсси-Георгиевского,

4 – Харитонова,

5 – Маккензи,

6 – Боаса,

7 – Лапинского,

8 – точка подколенной ямки,

9 – плантарная.

Йонаша – в затылочной области у места прикрепления трапецевидной мышцы, где проходит затылочный нерв,

Лапинского – бедренная точка,

Мюсси-Георгиевского – между ножками кивательной мышцы справа,

плантарная, подколенной ямки точка,

Харитонова – справа в межлопаточном пространстве.

3.3.7. Исследование селезенки

Задачи можно сформулировать в виде вопросов:

-Увеличена ли селезенка?

-Является ли образование, пальпируемое в левом подреберье (левой половине живота), селезенкой?

-Каков размер увеличенной селезенки?

Один из важнейших вопросов о причине увеличения селезенки в данной работе не рассматривается.

Опыт убеждает, что селезенку надо исследовать у всех больных, иначе неизбежны диагностические ошибки. Использование различных методических приемов зависит от конкретной ситуации.

1. В положении больного на спине селезенка не выступает из-под реберной дуги.

В этой ситуации ни ориентировочной, ни толчкообразной пальпацией в левой подреберной и боковой областях живота местная резистентность не определяется. Используется

97

диафрагмально-инспираторная пальпация. Ее проводят в положении на спине. Необходимо, чтобы больной лежал на жесткой кушетке с немного приподнятой на подушке головой. Руки его вдоль тела или на груди, ноги прямые, мышцы максимально расслаблены. Врач сидит справа от больного.

Исходное положение правой руки на животе больного сразу ниже реберной дуги, линия пальцев параллельна реберной дуге. Слегка согнутый средний палец является как бы продолжением костной части X ребра (первый элемент диафрагмально-инспираторной пальпации). Для уменьшения участия ребер в дыхании левой рукой врач надавливает на нижнюю часть грудной клетки на уровне кисти своей правой руки (рис. 80). Во время выдоха врач погружает пальцы в живот на 2-4 см (второй элемент), не углубляясь в подреберье, и предлагает больному сделать глубокий, но спокойный вдох животом (рис. 80а). Врач удерживает руку, сопротивляясь выталкивающему действию брюшной стенки (третий элемент).

Селезенка во время вдоха смещается вниз и медиально, навстречу неподвижным пальцам врача. Если она заметно увеличена, ее нижний конец попадает в карман, образованный брюшной стенкой над тыльной стороной пальпирующих пальцев. Движение ее вниз вначале приостанавливается, но продолжающееся давление диафрагмы заставляет селезенку выскользнуть из кармана, при этом ее край обходит кончики пальцев с тыльной стороны на ладонную. Одновременно слегка расслабленная рука врача (расслабление руки врача можно считать четвертым элементом) выталкивается брюшной стенкой, что облегчает движение селезенки относительно кончиков пальцев и способствует четкому ощущению органа. Подобным образом удается прощупать селезенку, имеющую перкуторно определяемую длину, равную 13 см.

Если при неоднократных попытках селезенку прощупать не удалось, пальпацию повторяют, добавив еще один элемент. Последовательность элементов пальпации будет следующей: 1) установка руки, 2) погружение пальцев в живот во время выдоха, 3) введение пальцев вглубь подреберья в течение того же выдоха (рис. 80б, больному надо напомнить: «расслабьтесь»), 4) удержание руки в глубине подреберья во время глубокого вдоха больного, 5) легкое расслабление пальцев в конце вдоха.

Если селезенку не удалось прощупать таким способом даже во время очень глубокого вдоха, дальнейшее исследование проводят в полубоковом положении пациента (рис. 81).

Его просят повернуться на правый бок (1б)* и положить обе руки под голову (2б). Левую ногу (или обе ноги) больной сгибает в коленном и тазобедренном суставах (3б). Врач кладет левую руку на левую боковую поверхность грудной клетки больного на уровне VII-X ребер (1л)*, а правую на живот так, чтобы кончики пальцев находились сразу ниже реберной дуги кнаружи от прямой мышцы живота (1п)*. Больной остается в этом положении до конца пальпации. Врач, слегка углубляя кончики пальцев в живот (2п), вводит их в подреберье (3п), образуя карман между диафрагмой и брюшной стенкой (рис. 80б), а левой рукой надавливает на грудную клетку (2л), чтобы сузить ее нижнюю апертуру, и просит больного сделать глубокий вдох животом (5б). Во время вдоха, когда брюшное давление повышается, врач удерживает правую руку в подреберье (4п), сопротивляясь выталкивающему действию брюшной стенки до тех пор, пока селезенка не начнет обходить кончики пальцев, выскальзывая из кармана. В момент контакта селезенки с пальцами врача его правая рука расслабляется и затем выталкивается брюшной стенкой в исходную позицию (5п).

* Здесь и дальше цифра обозначает порядковый номер элемента, а буквы: б – больной, п – правая рука, л – левая рука врача.

98

Рис. 80. Пальпация селезенки в положе-

нии пациента на спине: слева – положение рук врача, внизу – механизм образования кармана при диафрагмально-инспиратор- ной пальпации селезенки разных размеров, не выступающей ниже реберной дуги:

а – углубление пальцев в живот без введения в подреберье, заметно увеличенная селезенка на вдохе образует карман, приподнимая брюшную стенку, б – введение пальцев в подреберье, обра-

зуется карман между брюшной стенкой и диафрагмой, на вдохе даже мало увеличенная селезенка попадает в этот карман.

В том и другом случае при продолжающемся вдохе селезенка выскальзывает из кармана, обходя пальцы врача.

Передненижний конец селезенки может быть слегка смещен как медиально, так и латерально. Поэтому надо повторять пальпацию, перемещая руку вдоль реберной дуги – вначале в направлении мечевидного отростка, затем латерально вплоть до средней подмышечной линии.

Рис. 81. Пальпация селезенки

в положении на правом боку.

Мы иногда пользуемся методом, предложенным М.И.Певзнером, хотя и не обнаружили его преимуществ. Идея автора заключается в том, что селезенка, опускаясь на вдохе, каса-

99