Материал: Томилов - исследование живота и органов брюшной полости

дуги (краевое стояние печени, см. 2.3., рис. 29). Верхняя граница печеночной тупости на нормальном уровне или слегка приподнята. Ободочная кишка не пальпируется.

Речь идет о метеоризме. Можно попытаться провести толчкообразную пальпацию печени, однако она также обычно не дает новой информации, т.к. даже умеренно увеличенная печень отодвигается вздутыми кишками вверх или (в редких случаях) прикрыта ими спереди.

3.При перкуссии резко увеличенного живота определяются признаки асцита. Необходимо уточнить предположение всеми доступными способами (см. 3.5). Нахождение увеличенной печени возможно толчкообразной пальпацией по симптому удара (см.2.2.10) или «плавающей льдины». Проводить ее следует как обычно, из правой подвздошной области вверх. Сила толчков зависит от степени растяжения передней брюшной стенки. Если она велика, толчки делают прямыми пальцами на глубину 3-4 см и более (см. рис. 8в). Чувствительность напряженных пальцев небольшая, поэтому, обнаружив печень, не следует пытаться определить всю ее нижнюю границу, т.к. грубые действия неприятны пациенту, а достигнутая точность вряд ли имеет в этой ситуации существенное значение.

Дальнейшее обследование больного должно проводиться в плане подозрения на онкопатологию и цирроз печени. У женщин обязательно гинекологическое исследование.

4.Большая давность заболевания. Живот увеличивался постепенно. Пупок сглажен. Кожная складка не более сантиметра. При ориентировочной пальпации живот определяется мягким только в гипогастрии. В других областях - выраженная резистентность за счет плотного образования с неровной нижней границей. Толчкообразная пальпация слева выявляет край плотного органа с округлым контуром (селезенка?), справа, чаще на более высоком уровне, - почти прямой край, идущий в горизонтальном направлении, или (чаще) – косо справа снизу влево вверх (печень?). Иногда диафрагмально-инспираторной пальпацией удается определить другие свойства края. При перкуссии ниже реберных дуг перкуторный звук тупой, под мечевидным отростком на небольшой площади (не всегда) и ниже пальпируемых органов или между ними – тимпанит (рис. 65).

Рис.65. Гепатоспленомегалия.

Край печени идет почти вертикально. Тимпанит определяется только под мечевидным отростком и вокруг нижнего конца селезенки, частично прикрытого петлями тонких кишок (не заштрихованная часть).

Эта ситуация типична для одновременного значительного увеличения печени и селезенки у больных хроническими лейкозами.

Иногда селезенка занимает большую часть живота, спускаясь в полость малого таза; печень опускается до межостной линии, и мягкой остается только правая подвздошная ямка, где сохраняется тимпанический звук. Не всегда, но удается пропальпировать слепую и (или) конечный отрезок подвздошной кишки (см. рис. 66).

Характер поверхности, консистенция, болезненность органов определяются поверхностной скользящей пальпацией при расслабленных мышцах живота. Обязательна аускультация печени и селезенки.

Причины непальпируемости края печени по Образцову.

Нередко край печени, обнаруживаемый толчкообразной пальпацией ниже реберной дуги, оценить не удается, т.к. диафрагмально-инспираторной пальпацией он почему-то не

85

ощущается. И наоборот, край неувеличенной и неопущенной печени очень легко пальпируется по Образцову, обходя кончики пальцев во время вдоха. Основной причиной, по которой пальпация не удается, является невозможность образования кармана над кончиками пальцев, из которого выскальзывает печень при успешной пальпации.

Если печень не выступает ниже края реберной дуги при спокойном дыхании больного, пальцы, введенные в подреберье, деформируют брюшную стенку так, что между ней и грудной клеткой образуется острый угол (см. рис. 61). Опускающийся во время вдоха передненижний край печени неизбежно попадает в этот угол-карман и затем, выскальзывая из него, обходит кончики пальцев с их тыльной стороны на ладонную. Печень пальпируется в такой ситуации очень часто. В.П.Образцов ощутил и описал ее край у 85 из 100 обследованных им студентов. Она не прощупывается только у пациентов с очень толстой брюшной стенкой (жир, мощные мышцу, отек) или при невозможности углубится в подреберную область (метеоризм, асцит), а также при значительной болезненности.

Рис. 66. Результаты исследования живота

при гепатоспленомегалии (вариант). Только в левой подвздошной ямке брюшная стенка мягкая и хорошо пальпируется слепая кишка. Пальпаторные и перкуторные размеры печени и селезенки не совпадают, т.к. над нижним концом селезенки находятся тонкие кишки, а под тонким краем печени толстая кишка. Сплошная штриховка – тупой звук, прерывистая штриховка – притупленный тимпанит, точки – ясный тимпанит.

Если же печень выступает ниже реберной дуги, возможность или невозможность образования кармана зависит от консистенции печени и деформабельности передней брюшной стенки. Здесь возможны две крайние ситуации у пациентов без значительного увеличения живота.

1. Печень плотная, а брюшная стенка достаточно податлива и деформабельна. Руку для пальпации устанавливают ниже края, найденного ориентировочной или толчкообразной пальпацией. При углублении пальцев в живот брюшная стенка деформируется под разным углом в зависимости от степени плотности печени и расстояния от концов пальцев до ее края. Но в любом случае во время вдоха опускающийся край печени приподнимет брюшную стенку, образуя карман над кончиками пальцев (рис. 67), после чего выскальзывает на их ладонную сторону. В этой ситуации край печени пальпируется всегда.

86

Рис.67. Диафрагмально-инспира-

торная пальпация увеличенной плотной печени при податливой брюшной стенке:

а – углубление пальцев ниже края печени, б – на вдохе край печени опускается и

образует карман над кончиками пальцев.

2. Печень эластична, край ее тонкий, но деформабельность брюшной стенки ограничена. Это может быть обусловлено рядом причин: больной не может расслабиться (стеснительность, тревожное ожидание, щекотливость, зябкость и др.) или брюшная стенка, бывшая до того мягкой, при пальпации становится резистентной (холодные руки врача, резкие движения, острые ногти, болезненность). Если установить пальцы врача ниже края печени, найденного ориентировочной или толчкообразной пальпацией, то при погружении их в живот брюшная стенка, прогибаясь, образует плавную кривизну. Во время вдоха печень скользит вдоль брюшной стенки сразу под пальцы врача и край не ощущается. Печень настолько эластична, что не может деформировать брюшную стенку, чтобы образовать карман над пальцами, и меняет форму сама (рис. 68). Ясно, что в этой ситуации диафрагмальноинспираторная пальпация края печени невозможна.

Рис. 68. Диафрагмально-инспираторная паль-

пация увеличенной относительно мягкой печени при мало податливой брюшной стенке. Объяснение в тексте.

Край выступающей ниже реберной дуги даже плотной печени не удается прощупать при очень мягкой, податливой брюшной стенке, если пальцы перед пальпацией помещены выше края печени. При погружении пальцев в живот они отодвигают печень вглубь вместе с брюшной стенкой, и во время вдоха она скользит под пальцами, не ощущаясь ими (рис. 69).

Рис. 69. а – исходное положение пальцев выше края печени, б, в – скольжение печени во время вдоха вниз. Объяснение в тексте.

87

Чтобы избежать неудачи такого рода, надо предварительно находить расположение края печени ориентировочной и толчкообразной пальпацией, но не перкуссией. Наличие тупости при слабой перкуссии ниже реберной дуги свидетельствует в пользу увеличения или опущения печени, но отсутствие тупости не исключает наличия печени под пальцем плессиметром. Даже непосредственная перкуссия по Образцову может дать ошибочный результат, когда край печени прикрыт петлями тонких кишок.

Край печени не определяется диафрагмально-инспираторной пальпацией при наличии спаек между капсулой печени и париетальной брюшиной, например, при туберкулезном перигепатите. В этой ситуации можно выслушать шум трения брюшины, который иногда определяется и пальпаторно.

Ошибки при исследовании печени.

Печень и почка (опущенная или увеличенная). Сомнение в том, что пальпируемое под правой реберной дугой образование является печенью, возникает в тех случаях, когда диа- фрагмально-инспираторной пальпацией не удается найти край прощупываемого органа, а орган этот определяется только кнаружи от прямой мышцы живота. Если при бимануальной пальпации исследуемый орган ощущается пальцами левой руки, лежащими на поясничной области под XII ребром, и баллотирует, мысль о том, что этот орган является почкой, становится вполне реальной. Печень никогда не ощущается со стороны поясницы (не дает «поясничного контакта») и не баллотирует, если за ней очень тесно не лежит опущенная почка.

В редкой ситуации, когда есть достаточно оснований считать, что пальпируемый под правой реберной дугой орган является печенью (хорошо пальпируется край, идущий вверх и влево, над которым слабой перкуссией определяется тупой звук), но он дает «поясничный контакт» и баллотирует, надо думать, что между пальцами двух рук при бимануальной пальпации находится сразу два органа, расположенные очень тесно: сзади почка, а спереди печень (рис. 70). Почка может быть нормальных размеров, но опущенной, или увеличенной. Симптом Робертса не всегда разрешает сомнения. Большая почка может отодвинуть кишки и, приходя в тесный контакт с брюшной стенкой, дать тупой звук. Это иногда наблюдается и при опущении нормальной почки у пациенток с неглубокой брюшной полостью.

Рис. 70. Увеличение правой

доли печени и опущение почки при бимануальной пальпации дают ощущение поясничного контакта. Толчки правой рукой (верхняя стрелка) передаются на левую руку, находящуюся под латеральной частью поясничной области и наоборот – почка баллотирует вместе с печенью. Рисунок с компьютерной томограммы больной с забрюшинной опухолью.

Печень и поперечная ободочная кишка. Выступающую из-под края реберной дуги поперечную ободочную кишку можно спутать с самой печенью. Многочисленные признаки помогают избежать ошибки:

-более мягкая консистенция кишки, отсутствие края, тимпанит при перкуссии;

-продолжая исследовать пальпируемое образование на протяжении, иногда удается проследить, как оно перекидывается через позвоночник в левую половину живота;

88

-урчание пальпируемого образования является абсолютным аргументом в пользу кишки, хотя оно бывает не часто (пальцы врача плохо сдавливают высоко расположенную кишку, а лишь проскальзывают над ней или соскальзывают с нее).

Печень и опухоли других органов. В.П.Образцов писал о раке задней стенки желудка, нижний край которого можно было принять за край левой доли печени. Аргументы против печени: тимпанит даже при самой слабой перкуссии сохраняется выше пальпируемого края, также выше него определяется симптом влажного шлепка. Иногда выше опухоли удается прощупать истинный край печени.

Большие опухолевые узлы, например, при лимфоме, расположенные у головки поджелудочной железы, могут пальпироваться вместе с увеличенной печенью, имитируя узел в самой печени. Край печени кнаружи от узла отчетливо пальпируется, а в области узла он «исчезает». Диафрагмально-инспираторная пальпация оказывается невозможной, удается лишь соскальзывать с узла. Главным признаком, позволяющим убедиться, что узел находится забрюшинно, является симптом влажного шлепка над пальпируемым узлом, который появляется чаще только после глубокого вдоха, иногда определяется ясный тимпанит (рис. 71а,б).

Рис. 71. а - большой опухолевый узел у больной с агрессивной лимфомой, располо-

женный рядом с поджелудочной железой, при ориентировочной и поверхностной скользящей пальпации воспринимается как узел в печени; но тимпанический перкуторный звук над ним и положительный симптом влажного шлепка свидетельствуют о его расположении позади желудка.

б - конгломерат забрюшинных лимфоузлов легко пальпируется ниже края печени, который трудно ощутить при диафрагмально-инспираторной пальпации, т.к. он практически неподвижен. Определение симптома влажного шлепка над пальпируемым образованием дает уверенность в его забрюшинном расположении.

Пальпируемость отрезка ободочной кишки над опухолью, расположенной в правой боковой области живота, всегда свидетельствует о ее забрюшинном расположении и исключает мысль о печени. Изолированной перкуссией (см. 2.3) над пальпируемой кишкой при этом, как правило, определяется тимпанит.

Аускультация печени.

При аускультации печени можно выслушать шум трения брюшины или сосудистые шумы (см. 2.4). Шум трения можно пропальпировать (см. 2.2.1).

89