Материал: Томилов - исследование живота и органов брюшной полости

мышцы живота (первый элемент). Сгибая пальцы, врач погружает их кончики в подреберье (второй элемент). В это время рука смещается над грудной клеткой в направлении живота. Затем врач просит больного сделать вдох животом, а сам удерживает руку в позиции второго элемента (третий элемент). Опускающийся край печени попадает в карман между пальцами и грудной стенкой (точнее – диафрагмой), соприкасаясь через брюшную стенку с подушечками пальцев. Повышающееся внутрибрюшное давление вынуждает край печени выскользнуть из кармана, обойдя кончики пальцев. При пальпации двумя руками кисти располагаются рядом и II-IV пальцы обеих рук выполняют одновременно все элементы пальпации.

Таким же образом врач, стоящий позади пациента, сидящего на стуле, может проводить диафрагмально-инспираторную пальпацию одной или двумя руками, перекинув левую руку через левое плечо больного (рис. 62б).

Этот вариант пальпации не имеет преимуществ перед пальпацией по В.П.Образцову. Рассуждения о том, что край печени лучше ощущается, т.к., попадая в карман, он касается подушечек пальцев, а не ногтевых пластинок, несостоятельны. Дело в том, что печень вообще не касается пальцев, и тактильное чувство не играет роли в оценке свойств органа – между ним и пальцами находится брюшная стенка. Образ органа рождается в мозгу на основании импульсов, идущих от проприорецепторов пальпирующих рук, и не имеет значения, чем обращены пальцы к исследуемому органу – подушечками или ногтевыми пластинками.

Кроме того, недостатком этого варианта является невозможность сужения нижней апертуры грудной клетки для увеличения инспираторной подвижности края органа.

Рис. 62. Диафрагмально-инспиратор-

ная пальпация печени второй вариант.

а – техника пальпации. б - пальпация печени у сидящего пациента. Объяснение в тексте. Так же можно проверять наличие симптома Мерфи (см. рис. 78).

Ситуации, встречающиеся при исследовании печени.

Печень не выступает ниже реберной дуги. Осмотр и ориентировочная пальпация живота не выявляют никаких особенностей в правой подреберной области. Толчкообразной пальпацией, проведенной кнаружи от прямой мышцы живота и по самой мышце, также не выявляется резистентности. Проводится диафрагмально-инспираторная пальпация для

80

оценки края печени и его подвижности. Начинают пальпацию всегда снаружи от правой прямой мышцы живота. Если с первого раза край печени прощупать не удалось, повторяют пальпацию несколько раз, помещая пальцы в исходную позицию как ниже, так и выше, чем при первом исследовании. В.П.Образцов отмечал, что иногда удается прощупать край печени «лишь на 6-8-10-м вдыхании».

Прощупав печень кнаружи от прямой мышцы живота, надо продолжить пальпацию вдоль ее края как кнаружи, так и кнутри от первой позиции. Не увеличенная печень редко прощупывается кнаружи от края прямой мышцы, т.к. она редко опускается больше, чем на 2 см во время вдоха и, следовательно, здесь не выходит ниже реберной дуги, а также редко пальпируется и через прямую мышцу живота.

Не надо забывать о возможности спутать край печени с сегментом прямой мышцы живота или плотной долькой подкожного жира, которые продолжают пальпироваться при напряжении мышц брюшной стенки (см. 3.2.3).

Избыточный слой подкожного жира может мешать пальпации. В этом случае вводится еще один элемент пальпации: после установки руки в исходную позицию чуть выше необходимого уровня (на 1-2 см), прежде чем углубляться в живот, делают поверхностное скольжение вместе с кожей вниз, чтобы уменьшить толщину слоя подкожного жира перед пальцами. Избыточный жир можно отодвинуть вверх на ребра большим пальцем левой руки, которая обхватывает грудную клетку, ограничивая ее инспираторное расширение, или ладонью левой руки, которой надавливают на реберную дугу (когда пациент лежит на жесткой кушетке).

Край нормальной печени мягкий, острый и тонкий. Пальцы врача отчетливо ощущают, как он разгибается, обходя их кончики, когда выскальзывает из кармана. Во время выдоха передненижний край печени вновь поднимается в подреберье, и при повторном погружении пальцев в живот они не задевают только что пальпировавшийся край. При уплотнении печени (гепатит, цирроз или другой патологический процесс) подвижность ее передненижнего края увеличивается, т.к. во время вдоха форма ее под действием уплощающегося купола диафрагмы не может существенно измениться, и печень больше, чем обычно, поворачивается вокруг поперечной оси передненижним краем вниз. Он может опускаться даже при нормальных размерах печени на 4 см по срединно-ключичной линии и на 1,5-2 см по передней подмышечной.

Повышенную дыхательную подвижность печень приобретает при снижении внутрибрюшного давления из-за слабости мышц передней брюшной стенки или вследствие диастаза прямых мышц живота. В вертикальном положении больного, особенно во время ходьбы, печень заметно опускается. Постепенно растягиваются диафрагмально-печеночные связки. В положении лежа на спине печень обычно возвращается в нормальное положение и не определяется ориентировочной и толчкообразной пальпацией, но по методу В.П.Образцова легко пальпируется даже при неглубоком вдохе. При глубоком вдохе ее край может опускаться по срединно-ключичной линии до 4 см. Думать о растяжении связок можно, обнаружив разницу более чем на 2 см при пальпации печени в вертикальном положении больного и в положении лежа на спине.

Если совпадают оба эти условия (уплотнение печени и снижение внутрибрюшного давления с растяжением связок), дыхательная подвижность печени может быть удивительно большой. Нередко у больных хроническими лейкозами неувеличенная плотная печень в вертикальном положении определяется ниже ребер на 2-3 см, в положении на спине – на уровне реберной дуги. А при вдохе легко опускается до 7 см, когда ее край еще обходит пальпирующие пальцы. Край печени касается кончиков пальцев, хотя уже и не скользит по ним, при пальпации на 8 см ниже реберной дуги. После выдоха такая печень не сразу возвращается в подреберье. В течение 30-40 с она свободно (без специального глубокого вдоха) пальпируется на 1,5-3 см ниже ребер, а затем край ее возвращается на исходный уровень. Максимальная инспираторная подвижность печени, наблюдаемая нами, составила 11 см.

Печень выступает ниже реберной дуги (увеличена или опущена).

Очень большая печень, особенно с выбухающими на ее поверхности узлами (опухоль, паразитарная киста), вызывает деформацию и асимметрию живота и нижней части грудной клетки. Но чаще увеличенная печень не сопровождается видимыми изменениями.

81

При ориентировочной пальпации в правой подреберной области и (или) в мезогастрии можно обнаружить местную пассивную резистентность, а у лиц с дряблой брюшной стенкой

– четко ощутить плотный орган. В зависимости от размеров печени передненижний край правой доли может оказаться довольно низко, иногда на уровне пупка и даже ниже межостной линии. Если граница местной резистентности четко не определяется, надо провести толчкообразную пальпацию из правой подвздошной ямки вверх.

Для диафрагмально-инспираторной пальпации пальцы устанавливают ниже найденной границы резистентности на 1-3 см. В зависимости от состояния мышц брюшной стенки край печени можно пропальпировать или только снаружи от прямой мышцы живота, или на большем протяжении. При гепатомегалии, которая наблюдается у больных тяжелыми заболеваниями и при большой давности этих заболеваний, обычно имеется выраженная дистрофия тканей, брюшная стенка становится дряблой, а подкожный жир отсутствует. Передненижний край печени определяется у них очень поверхностной пальпацией – даже при спокойном дыхании. Слегка углубляя пальцы в живот во время выдоха и расслабляя их во время вдоха, можно получить полное представление о свойствах края на всем его протяжении, включая участки, покрытые прямыми мышцами живота.

У таких пациентов в положении лежа на спине иногда прослеживается край печени в виде небольшого углубления передней брюшной стенки. Это линейное углубление смещается вниз на вдохе и вверх во время выдоха. Особенно хорошо это видно при специальном освещении, когда источник света расположен у головного конца кровати достаточно низко, чтобы лучи света падали на поверхность живота под очень острым углом. При легком вздутии кишечника возникает парадоксальная картина: области живота над увеличенной печенью западают, а расположенные ниже ее края выбухают (см. рис. 32). При тишайшей перкуссии линия перехода тимпанита в тупой звук точно совпадает с видимой границей.

Если край печени немного выступает ниже реберной дуги, сделать вывод о ее увеличении или опущении можно только после измерения вертикальных размеров.

Характер поверхности печени оценивается поверхностной скользящей пальпацией при расслабленных мышцах брюшной стенки. Плотные, возвышающиеся узлы дают основание заподозрить злокачественный рост. Мягкие пульсирующие образования, уменьшающиеся при давлении и увеличивающиеся при натуживании, свидетельствуют о гемангиоме (симптом Керте 1). Округлая тугоэластическая опухоль, скорее всего, - эхинококковый пузырь (см. 3.4). Большая гладкая печень с закругленным краем у больного с правожелудочковой недостаточностью сердца или гиподиастолией свидетельствует о венозном застое и обычно сопровождается гидростатическими отеками и акроцианозом. Болезненность может отсутствовать. При остро развившейся правожелудочковой недостаточности или синдроме БаддаКиари быстро увеличивающаяся печень болезненна и выражены признаки диспепсии.

Равномерно увеличенная безболезненная печень с закругленным толстым краем определяется при хронических лейкозах и хронических гепатитах (при последних может быть и болезненность). Такая же, но очень чувствительная печень обнаруживается при холангитах. Плотная печень с острым краем подозрительна в отношении цирроза, хотя может быть при жировой дистрофии и лейкозах. Всегда необходимо учитывать другие клинические и лабораторные симптомы.

Мелкобугристая твердая как дерево печень характерна для альвеококкоза. При неравномерно бугристой печени с утолщенным фестончатым краем не надо забывать и о гуммозном сифилитическом поражении.

Одиночный поверхностный абсцесс может дать увеличение печени с выбуханием на его поверхности, но это большая редкость. Множественные небольшие абсцессы печени приводят к ее равномерному увеличению, не изменяя поверхности. При поддиафрагмальном абсцессе или абсцессе печени может определяться болезненная точка в межреберье, соответствующем наиболее близкому расположению абсцесса к грудной клетке (симптом Крюкова). При большом абсцессе могут быть положительны симптомы Барлоу, Дюшенна, Яуре.

Печень увеличена, значительно выступает ниже реберной дуги, в положении на спине опускается вглубь живота, отходя от передней брюшной стенки. Выше было описано, как увеличенная печень, опускаясь вглубь живота, вызывает некоторое западение брюшной стенки. У отдельных больных печень отдаляется от брюшной стенки и пространство между

82

ними заполняется петлями тонких кишок. Еще легче такое положение печень приобретает при наличии асцита. Если возможность отдаления печени от передней брюшной стенки при асците ни у кого не вызывает сомнений, то многие врачи не верят в реальную возможность попадания петель тонкой кишки на переднюю поверхность печени пока не встретятся с таким пациентом. Действительно, трудно представить, чтобы тонкие кишки, расположенные ниже поперечной ободочной и прикрытые большим сальником, поднялись столь высоко. Но не надо забывать, что речь идет о больных, правая половина поперечной кишки которых прикрыта значительно увеличенной печенью, край которой нередко оказывается ниже пупка. Кроме того, это длительно болеющие люди, не имеющие запасов жира, в том числе и в большом сальнике, который не препятствует высокому расположению кишок. Наш опыт с учетом анализа компьютерных томограмм показал, что эта ситуация не так уж и редка.

Осмотр живота таких больных дает немного – он может быть несколько увеличен в объеме, асимметрии обычно нет. Поверхностной ориентировочной пальпацией в правой подреберной области выявляется резистентность без четкой границы. Толчкообразной пальпацией, проводимой, как обычно, из подвздошной области вверх, над печенью определяется симптом удара (см. 2.2.10), который исчезает там, где кишки уже не покрывают ее поверхность. Иногда перед ударом о печень пальцы ощущают выскальзывающие петли тонкой кишки, которые можно перемещать по поверхности печени и сдвинуть ниже ее края – ситуация та же, что и при нахождении тонких кишок на поверхности селезенки (см. 3.3.2).

Если между передней брюшной стенкой и печенью имеется только асцитическая жидкость, определяется симптом удара, а при большом асците и подвижной печени – симптом «плавающей льдины». Асцит не исключает попадания петель тонкой кишки на поверхность печени, более того – способствует этому.

Симптом «плавающей льдины».

Наличие большого объема жидкости в брюшной полости и большая подвижность печени, значительно увеличенной в размерах, могут обусловить появление хорошо известного, хотя и редко встречающегося симптома «плавающей льдины», когда после удара пальцев о печень она углубляется и, возвращаясь обратно (всплывая), вновь ударяется о теперь уже неподвижные пальцы (рис. 63). Толчкообразная пальпация для выявления симптома «плавающей льдины» имеет одну особенность: после толчка и удара о печень пальпирующие пальцы не возвращаются в исходное положение, а остаются на той глубине, которой достигли.

За симптом «плавающей льдины» иногда ошибочно принимают первый удар о печень после толчка или легкие удары о петли кишок, расположенные между брюшной стенкой и печенью, даже в тех случаях, когда нет асцита.

Исследование при значительном увеличении хвостатой доли печени.

О неравномерности увеличения различных долей печени при микронодулярном циррозе хорошо известно. При значительном увеличении преимущественно хвостатой доли печени она может пальпироваться как опухолеподобное образование в глубине брюшной полости. Обнаружение на его поверхности желудка по симптому влажного шлепка заставляет врача думать о забрюшинной опухоли (рис. 64). В такой ситуации необходимо тщательное ультразвуковое и томографическое исследование (КТ или МРТ).

Исследование печени при значительном увеличении живота.

Несколько типичных вариантов:

1.Увеличение живота имеется уже в течение ряда лет. Ориентировочная пальпация выявляет общую резистентность. Пупок втянут. Большой слой подкожного жира. При перкуссии определяется притупленный тимпанит над большей частью живота, только в подложечной и правой подвздошной областях тимпанит более ясный. Ободочная кишка не пальпируется. В вертикальном положении пациента после опорожнения мочевого пузыря тупости нет.

Эта ситуация типична для ожирения. Попытки пальпировать печень любым способом, как правило, не эффективны. Если толчкообразная пальпация с большой силой толчков выявляет увеличенную резистентность под правой реберной дугой, можно подумать об увеличении печени. Особенно если слева такой резистентности нет. Слабая перкуссия бесполез-

83

на – большой слой жира дает тупой звук. Сильной перкуссией можно определить тупость в зоне резистентности, ниже которой слышен притупленный тимпанит.

Рис. 63. Симптом «плавающей льдины»: а – исходное положение руки, б – удар

о поверхность печени после толчка, жидкость растекается из пространства между брюшной стенкой и печенью, в – рука остается в прежнем положении (позиция б), печень уходит вглубь брюшной полости, г – печень возвращается в исходное положение и ударяет о пальпирующие пальцы.

Рис. 64. Значительное уве-

личение хвостатой доли печени (хдп), которая имитирует забрюшинную опухоль:

кп – край печени, ж – большая кривизна желудка, п – пупок, с – селезенка.

2. Увеличение живота появилось сравнительно недавно. Ориентировочная пальпация выявляет общую резистентность живота. Пупок втянут соответственно толщине подкожного жира. Кожная складка берется с трудом. Перкуторный звук громкий тимпанический по всему животу, над пространством Траубе и справа на несколько сантиметров выше края реберной

84