Материал: терапия єкз

Підтримувальна доза преднізолону становить 5—10 мг, імурану — 12,5 мг. Лікування триває 3—6 міс і більше.

При хронічних захворюваннях печінки імуномодулятори стимулюють і нормалізують імунну систему, посилюють клітинну імунореактивність, усувають дефект імунної системи у відповідь на гепатотропні віруси, сприяють елімінації вірусу.

У лікуванні хворих на ХВГ вираженої активності застосовують імуномодулятори: D-пеніциламін, препарати загруднинної залози (тактивін, тималін, тимоген), натрію нуклеїнат, гліциризин, левамізол.

При лікуванні автоімунного гепатиту препаратами вибору вважають преднізолон і азатіоприн. Використовують або монотерапію преднізолоном у дозі 30—40 мг/д протягом 4—10 тиж з подальшим зниженням дози до підтримувальної — 20—10 м/д, або в поєднанні з азатіоприном. При цьому преднізолон призначають на початку курсу в дозі 15—25 м/д, азатіоприн — у дозі 50—100 м/д. Підтримувальна доза азатіоприну — 50 мг/д, преднізолону — 10 мг на день. Курс лікування становить від 6 міс до 2—4 років.

В основі лікування хронічного токсичного (медикаментозного) гепатиту лежить відміна препарату,

що призвів до розвитку патологічного процесу в печінці, виключення шкідливих звичок (паління, вживання алкоголю), важких фізичних навантажень. Показане вживання есенціале форте Н або ліволіну форте по 2 капс. 3 р/д протягом 1 міс, гепатопротектори (гепабене, карсил, гепатофальк, силібор та ін.) по 1 капс. 3 р/д З тиж, вітамінів (піридоксин, рибофлавін, тіаміну хлорид, ціанокобаламін, рибоксин), антиоксидантів (токоферол, альтан).

За наявності с-му холестазу використ. препарати урсодезоксихолевої к-ти (урсофальк, урсосан),

що мають імуномодулювальну активність, інгібують холестаз, сприяють зменшенню активності патологічного процесу в печінці, підвищують ефективність інтерферону в лікуванні хворих на ХВГ. Призначають усередину в капсулах у дозі 10 мг/кг/д уранці й увечері як монотерапію або в комплексі з інтерфероном протягом усього курсу лікування, що сприяє поліпшенню переносимості інтерферону. Призначають також комплекс жиророзчинних вітамінів (A, D, Е, К), холестирамін ( від 4—5 до 16 г/д за 2—3 рази за 30 хв до їди протягом 1—2 міс), ентеросорбенти.

Рибоксин (інозин) як попередник АТФ бере участь у біосинтезі нуклеотидів, має власт. антигіпоксанту. Застосовують в/в по 10-20 мл 2% р-ну або всередину по 0,1—0,6 г 3—4 р/д до їди. Курс лікування — 1—3 міс.

Гептрал (адеметіонін) механізм терапевтичної дії пов'язаний із заповненням дефіциту ендогенного метіоніну. Препарат особливо показаний пацієнтам із хронічними захворюваннями печінки, які розвинулись на тлі алкогольних уражень, за наявності холестатичного с-му. Застосовують усередину і парентерально в добовій дозі 800—1600 мг. Курс лікування 1—2 міс.

Гепатопротектор глутаргін (сіль а-аргініну і глутамінової к-ти) має антитоксичну дію. Призначають по 0,5—0,75 г 3 р/д протягом 15 днів або в/в крапл. по 50 мл (2 г) в 150—250 мл ізотонічного р- ну натрію хлору 2 р/д.

При функціональних порушеннях печінки застосовують цитраргінін по 10 мл 1—3 р/д усередину.

Гепатопротекторний препарат антраль у дозі 0,2 г після їди 2—3 р/д протягом 3—4 тиж.

Вітамін Е —усуває загострення процесу, поліпшує функціональний стан печінки; препарат призначають у капсулах 2—3 р/д протягом 1—2 міс.

Препарати есенціальних фосфоліпідів у поєднанні з ненасиченими жирними кислотами (есенціале форте Н) і вітамінами (есенціале форте, ліволін форте) сприяють стабілізації клітинних мембран, виведенню надлишку жиру з печінки, стабілізує мембрани гепатоцитів, пригнічує перекисне окиснення ліпідів, значно поліпшує функціональну здатність печінки. В умовах стаціонару призначають курс в/в крапл. інфузій препарату по 2—4 амп. щодня протягом 3—4 тиж з подальшим переходом на вживання капсул 3 р/д протягом 3—4 міс. Протипоказанням до використання есенціале є синдром холестазу.

Полівітамінні збалансовані комплекси — ундевіт, декамевіт, оліовіт, дуовіт, а також ревівон, санасол.

Кальцій D, (нікомед) є комбінацією кальцію карбонату і вітаміну D3, для поповнення запасів кальцію після проведення гемосорбції, плазмосорбції, з метою проф-ки остеопорозу при тривалому лікуванні хворих глюкокортикоїдами і як доповнення до специфічної терапії при с-мі холестазу. Застос. по 1—2 табл. довгий час.

Немедикаментозні методи: плазмаферез, кріоферез, цитоферез, гемосорбцію, кріоплазмосорбцію.

3 основні групи показань до проведення методів екстракорпоральної гемокорекції: видалення з циркуляції різних патологічних продуктів; нормалізація надмірного об'єму циркулюючої плазми або підвищеного ОЦК; заміна великого об'єму дефектної плазми, дефіцитної за деякими показниками, корекція клітинного складу крові.

Застосування низькоінтенсивного лазерного випромінювання в комплексній терапії хворих на ХВГ з вираженою активністю сприяє поліпшенню клініко-лабораторних і морфологічних показників.

Опромінювання проводять в ділянці проекції правої та лівої частини печінки, селезінки і загруднинної залози, потужність опромінювання становить 1,6*103 Вт, загальний час опромінювання 1,5—2 хв. Курс 13— 15 сеансів.

Осн. механізмами дії є поліпшення процесів мікроциркуляції, імунокоригувальної дії, що приводить до підвищення функціональної активності інтактних гепатоцитів і стимуляції процесів регенерації ушкодженої паренхіми печінки.

При ХГ з вираженою активністю проводиться дезінтоксикаційна терапія. З цією метою в/в вводять: 5% р-н глюкози — 1000—1500 мл, ізотонічний р-н натрію хлориду — 1000 мл, р-н Рінгера — 400—

800 мл.

Метод ентеросорбції базується на виведенні з органів травлення з лікувальною і профілактичною метою ендогенних і екзогенних токсичних речовин надмолекулярних структур і клітин. Як ентеросорбенти використ.

модифіковані сферичні вуглецеві сорбенти СКН-2П, СУГС; волоконні вугільні сорбенти — ваулен, АУВМ "Дніпро"; сорбенти на основі лігніну — поліфепан, білігнін; кремнійорганічні сорбенти — ентеросгель; органічні полімерні сорбенти — ентеродез, ентеросорб; аніоніти — холестирамін, вазозан, синтезовані на основі четвертної амонійної смоли стирилдивінілбензолу та ін. Сучасні ентеросорбенти повинні відповідати критеріям:

•нетоксичність у процесі проходження по травному тракту;

•не повинні руйнуватися до компонентів, при всмоктуванні яких виникає опосередкована дія на органи і системи;

•нетравматичність для слизових оболонок;

•добра евакуація із травного тракту;

•висока сорбційна місткість щодо компонентів хімусу, які видаляються;

•відсутність десорбції речовин у процесі евакуації і зміни рН середовища;

•зручна лікарська форма.

Противірусні засоби - це лікарські препарати, які використ. для профілактики і лікування захворювань збудниками яких є патогенні віруси. Розрізняють специфічні, тобто вакцино-сироваткові імунобіологічні засоби (вакцини), і неспецифічні препарати. До останніх належать засоби, які отримують переважно хімічним шляхом. Вони мають властивість активно впливати на ті чи інші фази репродукції збудників вірусних захворювань в клітинах макроорганізму, практично не впливаючи на функціональний стан цих клітин. Більшість неспецифічних противірусних засобів представляють собою хіміопрепарати, інтерферони, їх індуктори (знаходяться на стадії вивчення), а також пре-ти, які підвищують неспецифічну реактивність організму – аномальні нуклеозиди, синтетичні амінок-ти, пох. адамантана і тіосемікарбазона, природні і генно-інженерні інтерферони, нуклеїнові к-ти...

Мішенями для дії противірусних засобів можуть бути численні біохімічні процеси в інфікованих клітинах організму, які забезпечують репродукцію вірусів, але суттєво не зв‘язані з життєдіяльністю клітин хворої людини. Це, зокрема, селективне фосфорилювання вірусспецифічних білків, інактивація вірусних ферментів, інгібірування синтезу вірусних глікопротеїдів і нуклеїнової кислоти, а також процесів трансляції .

Препарати іммуносупрессорного дії володіють загальною властивістю пригнічувати розмноження клітин шляхом блокади або деструкції ядерної ДНК, в результаті чого переривається її реплікація, необхідна для клітинного поділу.

Основні мішені препаратів та фармакологічна дія глюкокортикостероїдів: ? індукція ферментативної активності; ? вуглеводний обмін; ? амінокислотний обмін; ? стабілізація клітинних мембран; ? захист лізосомальних мембран ; ? гальмування дифузії через біомембрани; ? посилення дії катехоламінів; ? гальмування синтезу, вивільнення і дію медіаторів при запальних процесах і алергії.

Мембраностабилизаторы – это универсальная группа препаратов, обеспечивающая стабилизацию клеточных мембран, способствующая ограничению системной воспалительной реакции.

2.БА. Клінічні прояви і зміни даних інструмент. методів дослідження в залежності від ступеня тяжкості.

Бронхіальна астма – хронічне запалення ДШ з поширеною, але варіабельною, зворотньою обструкцією і зростаючою гіперреактивністю до різних стимулів, зумовлене специфічними імунними (сенсибілізацією та алергією) або неспецифічними механізмами, головними клінічними ознаками якого є повторні епізоди свистячих хрипів, ядухи, відчуття стиснення в грудях і кашлю, особливо в нічні і ранні ранкові години за рахунок бронхоспазму, гіперсекреції слизу і набряку слизової оболонки бронхів.

Класифікація бронхіальної астми 2.1. За формою:

- атопічна, яка виникає під впливом неінфекційних інгаляційних алергенів (алергенів тваринного і рослинного походження, а також деяких простих хімічних сполук) у дітей з атопічною конституцією;

-інфекційно-алергійна, при якій тригером початку і наступних загострень хвороби виступають антигени збудників гострих, рецидивних та хронічних інфекцій респіраторного тракту;

-змішана, при якій розвиток і подальший перебіг захворювання відбувається як під дією інфекційних, так і неінфекційних факторів.

2.2. За перебігом захворювання:

-інтермітуючий (епізодичний) перебіг;

-персистуючий (постійний) перебіг.

2.3.За ступенем тяжкості перебігу захворювання (оцінюється перед початком лікування):

Ступінь І – інтермітуюча бронхіальна астма:

· Короткотривалі симптоми виникають рідше 1 разу на тиждень.

· Короткотривалі загострення (від декількох годин до декількох днів). · Нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць.

· Нормальні значення показників функції зовнішнього дихання (ФЗД) між загостреннями.

· Об‘єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) або пікова об‘ємна швидкість видиху (ПОШВ) 80% від належної величини.

· Добові коливання ПОШВ або ОФВ1 < 20%.

Ступінь ІІ – легка персистуюча бронхіальна астма:

· Симптоми виникають частіше 1 разу на тиждень, але рідше 1 разу на день. · Загострення можуть порушувати активність і сон.

· Нічні симптоми виникають частіше 2 разів на місяць. · ОФВ1 або ПОШВ 80% від належної величини.

· добові коливання ПОШВ або ОФВ1 – 20-30%.

Ступінь ІІІ – середньоважка персистуюча бронхіальна астма:

· Симптоми виникають щоденно.

· Загострення призводять до порушення активності і сну.

· Нічні симптоми астми виникають частіше 1 разу на тиждень. · Необхідність у щоденному прийомі β2-агоністів короткої дії. · ОФВ1 або ПОШВ в межах 60-80% від належної величини.

· Добові коливання ПОШВ або ОФВ1 > 30%.

Ступінь ІV – важка персистуюча бронхіальна астма:

· Постійна наявність денних симптомів. · Часті загострення.

· Часті нічні симптоми.

· Обмеження фізичної активності, зумовлене астмою. · ОФВ1 або ПОШВ < 60% від належної величини.

· Добові коливання ПОШВ або ОФВ1 > 30%.

2.4.За періодом захворювання:

-період загострення;

-період ремісії.

2.5. За ускладненнями захворювання:

-легеневе серце (гостре, підгостре, хронічне);

-хронічна емфізема легень;

-пневмосклероз;

-сегментарний або полісегментарний ателектаз легень;

-інтерстиціальна, медіастинальна або підшкірна емфізема;

-спонтанний пневмоторакс;

-астматичний стан (J46) та асфіксичний синдром;

-неврологічні ускладнення (беталепсія – епізоди короткочасної втрати свідомості на висоті кашлю або приступу при важкій астмі; судомний синдром, гіпоксична кома);

-ендокринні розлади (затримка і відставання фізичного і статевого розвитку; при гормонозалежній астмі, тривалій системній терапії ГКС – синдром Іценка-Кушинга, трофічні порушення, міопатичний синдром, остеопороз, осалгії, стероїдний діабет тощо).

Діагностика. Основні діагностичні критерії:

1) клінічні критерії:

-типові повторні напади ядухи, переважно у нічний та вранішній час – утруднений видих і сухі свистячі хрипи над усією поверхнею грудної клітки, частіше дистанційні, які чути на відстані;

-клінічні еквіваленти типового приступу ядухи – епізоди утрудненого свистячого дихання з подовженим видихом i напади спазматичного cухого кашлю, які призводять до гострого здуття легень і утруднення видиху;

-експіраторна задишка;

-симетричне здуття грудної клітки, особливо у верхніх відділах, втяжіння міжреберних проміжків, у тяжких випадках – трахеостернальна ретракція;

-коробковий відтінок перкуторного тону, або коробковий тон;

-дифузні сухі свистячі хрипи на тлі жорсткого або послабленого дихання;

-висока ефективність пробної бронхолітичної і протиастматичної протизапальної терапії;

2) анамнестичні критерії:

-періодичність виникнення астматичних симптомів, часто сезонний характер загострень астми;

-розвиток проявів астми переважно у нічний і вранішній час;

-почуття стиснення у грудній клітці;

-поява вищезазначених ознак під час перебування в атмосфері аероалергенів, полютантів, на тлі респіраторних інфекцій, після фізичного або психо-емоційного навантаження, а також дії інших чинників, зникнення симптомів астми після припинення контакту з причинно-значущим алергеном;

-супутні прояви атопії (алергійний риніт, атопічний дерматит, харчова алергія), які задовго передують початковим ознакам астми;

-обтяжений по атопії сімейний анамнез.

Допоміжні критерії:

1) рентгенологічні критерії:

-під час приступу – ознаки гострої емфіземи: підвищена прозорість обох легень, фіксація грудної клітки в інспіраторній позиції, горизонтальне розташування ребер, розширення міжреберних проміжків, низьке стояння, сплощення і мала рухомість діафрагми;

-в період ремісії – ознаки хронічного бронхіту: дифузне посилення легеневого малюнка, збільшення, посилення і неструктурованість коренів легень; при прогресуванні процесу – проява хронічної емфіземи: грудної клітки бочкоподібної форми з розширенням переднього середостіння і зменшенням серцевої тіні; при легкому перебігу будь-які рентгенологічні зміни часто відсутні;

2) функціональні критерії (враховуються у дітей, частіше після 5 років, що спроможні правильно виконати

стандартні інструкції дослідника):

-обструктивний тип вентиляційних порушень за показниками ФЗД (спірометрії – форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ) і ОФВ1 більше 80%, ОФВ1/ФЖЄЛ (індекс Тиффно) більше 80%, ПОШВ більше 80%; пікфлоуметрії – ПОШВ більше 80% від належних величин);

-зворотність порушень бронхіальної прохідності (ОФВ1) у бронхомоторному тесті не менше 12-15% після однієї інгаляції 2-агоніста або після 3-тижневого курсу пробної терапії ІГКС;

-добові коливання (денний розкид) величин ПОШВ більше 20%;

-наявність гіперреактивності бронхів за даними спірометрії, пневмотахометрії, пікфлоуметрії, велоергометрії з використанням провокаційних проб з бронхоконстрикторами (гістамін, метахолін, ацетилхолін, гіпертонічний розчин натрія хлориду) або з фізичним навантаженням

3) лабораторні критерії:

-підвищений рівень еозинофілії крові;

-алергологічні критерії:

підвищений рівень еозинофілів у мокротинні та носовому слизі;

підвищений рівень загального імуноглобуліну Е (IgE) у сироватці крові (лише деякою мірою посередньо вказує на наявність атопічного статусу); позитивні результати скарифікаційних шкірних проб свідчать про атопічний статус, для діагностики

бронхіальної астми малоінформативні, але допомагають визначити фактори ризику і тригери, що використ. для рекомендацій щодо контролю за факторами оточуючого середовища; можливі хибні позитивні і негативні результати);

підвищені рівні алергенспецифічних IgE у сироватці крові (за інформативністю не перевищують шкірні тести).

3.Гемофілія. Визначення. Класифікація. Етіологія та патогенез, основні клінічні синдроми.

Гемофілія є спадковим захворюванням, зумовленим дефіцитом або молекулярними аномаліями одного з прокоагулянтів, які беруть участь в активації зсідання крові.

Виділяють:

•гемофілію A - дефіцит фактора VIII зсідання крові (87 - 94 % випадків);

•гемофілію B - дефіцит фактора IX зсідання крові (6 - 13 % хворих із загального числа хворих на гемофілію);

•гемофілія C - дефіцит фактора XI зсідання крові.

Этиология неизвестна. Причиной развития заболевания является мутированный ген гемофилии. К настоящему времени картированы гены, контролирующие синтез факторов VIII или IX и отвечающие за развитие гемофилии. Ген, кодирующий синтез фактора VIII (186 тыс. пар нуклеотид), расположен на длинном плече Х-хромос. в локусе Xq 28.

Патогенез

Ген гемофилии A локализуется в Х-хромосоме и является рецессивным геном (т.е. болеют только мужчины, т.к. имеют только одну Х-хромосому, а женщины могут быть только носителями мутантного гена). Тяжесть геморрагических проявлений строго коррелирует с дефицитом YIII фактора в плазме. Уровень фактора YIII зависит от функционального состояния гена, кодирующего этот фактор, и является генетически запрограммированным. В основе гемофилии B лежит мутационное поражение гена коагуляционного фактора IX, локализующегося в Х-хромосоме, что, в свою очередь, обусловливает функциональный дефицит коагуляционного фактора lX (F lX).

Тяжесть течения гемофилии зависит от уровня фактора свертывания VIII или IX в крови и традиционно выражается в проценте от средней обычной свертывающей активности, которая определяется как 100%. Носители гемофилии часто также имеют сниженный уровень фактора в крови. При легкой форме гемофилии кровотечение обычно развивается на фоне серьезной травмы или оперативного вмешательства. При средней форме кровотечения возникают обычно только после травмы. Однако и у такого больного относительно часто могут быть спонтанные кровотечения. Тяжелая форма гемофилии обычно проявляется на первом году жизни обширными синяками и в виде необычно долгих кровотечений. Легкая и средняя формы часто впервые появляются при хирургических операциях или удалении зубов в виде длительного или вторичного кровотечения.

До гемофілій умовно відносять також генетично зумовлений дефіцит фактора XI, виділяючи її як гемофілію C або хворобу Розенталя, якою хворіють і чоловіки, і жінки.

Узалежності від рівня дефіцитного фактора виділяють:

•тяжку форму захворювання - рівень фактора <2,0 %;

•форму середньої тяжкості - рівень фактора - 2,1 - 5,0 %;

•легку форму захворювання - рівень фактора >5,0 %.

Деякі автори додатково виділяють ще "приховану" форму з рівнем фактора 15 - 50 %. Гемофілія, як правило, виявляється в дитячому віці підвищеною кровоточивістю при незначних

травмах. Інколи захворювання виявляється в юнацькому або дорослому віці (при легких формах гемофілії). При зборі анамнезу слід звернути увагу на наявність геморагій у родини хворого. Для гемофілії характерний так званий "гематомний" тип кровоточивості - рясні та тривалі кровотечі при порізах та травмах, крововиливи в суглоби, виникнення міжм'язевих та внутрішньом'язевих гематом. Перебіг захворювання характеризується періодами підвищеної кровоточивості, які чергуються з проміжками відносної клінічної ремісії.

Одним з характерних проявів гемофілії є крововиливи у великі суглоби кінцівок (найчастіше в колінні, рідше - кульшові, ліктеві, плечові). Часто крововиливи пов'язані з незначною травмою, неадекватною до величини крововиливу.

У результаті рецидивуючих гострих гемартрозів розвивається хронічний геморагічно-деструктивний остеоартроз: суглоб збільшується в об'ємі, деформується, рухомість його обмежена), що стає причиною інвалідизації.

Притаманним гемофілії є також утворення великих підшкірних, внутрішньом'язевих гематом, що можуть симулювати флегмону. Стискання гематомою судин може зумовити некротизування тканин, руйнування значних ділянок кісток і утворення так званих гемофілічних псевдопухлин. Тяжко протікають ретроперитонеальні гематоми, які можуть симулювати гострий апендицит. Субсерозні гематоми кишківника можуть бути причиною часткової непрохідності, інгібувати стінку і прориватися в просвіт кишківника. У 14 - 30 % хворих на гемофілію спостерігаються тривалі ниркові кровотечі. Шлунково-кишкові кровотечі при гемофілії спостерігаються рідко, в основному у хворих із супутньою виразковою хворобою. Важким ускладненням гемофілії є крововилив у головний або спинний мозок та їх оболонки, який виникає після травми. Тяжкість крововиливу неадекватна травмі, а клініка крововиливу проявляється через деякий час після травми (до доби).

Одним з характерних проявів гемофілії є тривалі рецидивуючі кровотечі після травм та операцій, порізів, причому значна кровотеча може початися через декілька годин після операції чи травми.