Материал: терапия єкз

которые приводят к нарушению выделения желчи, гибели гепатоцитов и прогрессирующему фиброзу. а) Для первичного билиарного цирроза печени характерны хроническое воспаление, фиброз и

облитерация внутрипеченочных желчных путей; б) вторичный возникает в результате длительной обструкции внепеченочных желчных путей. Несмотря

на разные этиологию и патогенез первичного и вторичного билиарного цирроза печени, их клиническая картина во многом похожа.

Степень компенсации: компенсированные, субкомпенсированные, декомпенсированные:

Степень активности:

Неактивный- отсутствует клиническая картина заболевания и лабораторные проявления при морфологически и серологически верифицированном патологическом процессе.

Умеренной активности - присутствует клиническая картина заболевания без лабораторных проявлений. Активный – клинико-лабораторные (изменение биохимических функциональных проб печени) проявление заболевания.

Высокой активности – наряду с клинико-лабораторными проявлениями присутствует феномен аутоиммунизации или заболевание осложняется аутоиммунным гепатитом.

Течение заболевания: обострение, ремиссия.

2.Хронічне обструктивне захворювання легень. Характеристика сучасних бронхолітичних засобів.

Хронічне обструктивне захворювання легенів (ХОЗЛ) характеризується не повністю зворотним обмеженням прохідності ДШ, що, як правило, прогресує і асоціюється із незвичною запальною відповіддю легень на шкідливі частки або гази, основним чином, пов‘язані із палінням.

Бронхолітичній терапії відводиться значне місце у лікуванні ХОЗЛ. Вона включає 3 основні групи препаратів: антихолінергічні препарати (М-холінолітики), симпатоміметики ( 2-адреноміметики) та

метилксантини.

Антихолінергічні препарати, а саме М-холінолітики є препаратами першої лінії в лікуванні ХОЗЛ, оскільки парасимпатичний тонус при цьому захворюванні є єдиним зворотним компонентом бронхообструкції. Доведено, що у хворих на ХОЗЛ бронхолітична дія холінолітиків не поступається 2-адреноміметикам і перевищує теофіліни.

Госпітальний етап лікування ХОЗЛ

Позитивний ефект М-холінолітиків проявляється у:

зменшені тонусу гладенької мускулатури бронхів та секреції бронхіального секрету;

сповільненні процесу дегрануляції опасистих клітин та обме-женні вивільнення медіаторів запалення; Позитивний ефект М-холінолітиків перш за все відбувається на рівні трахеї та великих бронхів, оскільки

саме тут наявна максимальна щільність холінорецепторів.

У хворих на ХОЗЛ використовують інгаляційні форми холіноліти-ків: іпратропіум броміду (атровент),

окситропіум броміду, іпратропіум йодиду, тіотропіум броміду. Всі перелічені препарати погано проникають через слизову ДШ і практично не викликають системних побічних ефектів. Бронходилятаційний ефект розпочинається вже че-рез 5-10 хвилин після інгаляції з максимальною дією через 1-2 годин і тривалістю 6-8 годин (атровент), 8-10 (окситропіуму бромід), 24-36 (тіотропіуму бромід).

Найпоширеніший серед М-холінолітиків атровент призначається по 2 вдихи (40 мкг) через 6-8 годин. Атровент достовірно зменшує кількість загострень захворювання та значно покращує сатурацію кис-ню в артеріальній крові, нормалізує сон. При ХОЗЛ легкого ступеня тяжкості допустиме курсове призначення інгаляцій атровенту чи інших М-холінолітиків, як правило, в періоди загострення захворю-вання. При ХОЗЛ середнього та тяжкого ступенів М-холінолітики призначаються постійно. Тривале застосування атровенту не

препарати 1-го покоління, що діють протягом 12 годин, їх при-значають 2 рази на добу: теодур, теотард, теопек, дурофілін, вентакс, теоград, теобід, слобід, еуфілін SR та ін.;

препарати 2-го покоління, що діють протягом 24 годин, їх при-значають 1 раз на добу: теодур-24, уніфіл, дилатран, еуфілонг, філо-контин та ін.

Призначення теофілінів протягом тривалого часу потребує контро-лювання їх концентрації у крові, оскільки препарати досить легко можна передозувати, що сприяє розвитку побічних дій, особливо у осіб похилого віку. Діапазон їх терапевтичної концентрації становить 5-15 мкг/мл. Побічні ефекти теофілінів такі:

шлунково-кишкові розлади (нудота, блювання, анорексія, діарея та ін.);

серцево-судинні розлади (тахікардія, порушення ритму, аж до фібриляції шлуночків);

порушення функції ЦНС (тремор рук, безсоння, збудження, судоми та ін.);

метаболічні порушення (гіперглікемія, гіпокаліємія, метаболіч-ний ацидоз та ін.);

Контролювати теофілін крові при прийомі метилксантинів короткої та тривалої дії необхідно до початку лікування, через кожні 6-12 місяців та у разі заміни дози або самого препарату.

3.Гемофілія. Терапія різних видів гемофілій.

Гемофілія – спадкове захворювання, яке характеризується дефі-цитом у крові факторів зсідання VIII (гемофілія А), IX (гемофілія В - хвороба Крістмаса), XI (гемофілія С - хвороба Розенталя), що приз-водить до порушення тромбопластиноутворення і зсідання крові.

Принципи лікування.

Режим залежить від перебігу процесу і наявності ускладнень. Дієта - стіл №15.

Медикаментозна терапія. Основним у лікуванні є замісна терапія з використанням гемопреципітатів, які містять VIII фактор (антиге-мофільна плазма, кріопреципітат, ліофілізований концентрат VIII фак-тору). Найбільшу ефективність має кріопреципітат - білковий кон-центрат, який містить велику кількість VIII фактору, фібриногену і фактору ХІІІ, але мало альбуміну й інших білків, що дозволяє вводити його у великій кількості в організм хворого у разі потреби. Виділений із плазми за допомогою кріопреципітації. Вводять в/в після попе-реднього розморожування (зберігається при температурі-30С) в умо-вах кімнатної температури в дозах від 10 до 30-50 од/кг за добу за 1-2 рази (у випадках невеликих кровотеч, малих хірургічних втручань, помірних гострих гемартрозів – 15-20 од/кг; тяжких гемартрозів, під-шкірних і м‘язових гематомах, видалення декількох зубів, порожнин-них операціях – 35-40 од/кг; кровотеч при тяжких травмах, макрогематурії, профузних шлунково-кишкових кровотечах, травматичних оперативних втручаннях на легенях, печінці - 60-100 од/кг). Курс лікування складає 7-14 діб.

Об‘єм кріопреципітату в 10 разів менший від об‘єму антиге-мофільної плазми.

Концентрат фактору VІІІ (профілат, гемофіл, моноклейт – США; факторейт - Франція; кріобумен - Австрія, кріофактор – Іспанія) – високоактивний препарат з великим вмістом VІІІ фактору (в одному флаконі міститься 250, 500, 1000 од) і надзвичайно низьким вмістом баластних речовин. Методика використання така сама як і кріо-преципітату.

При гемофілії В призначають концентрат ІX фактору (бебулін – Австрія; гемофактор – Іспанія). Вводять 1 раз на добу 4-8 доз (до 40-50 од/кг). Період напіввиведення складає близько 24 год. Уводять також свіжозаморожену (10-20 мл/кг щоденно) або суху плазму. Якщо є гемофілія С або Д, вводять концентрований XI або XII фактори відповідно, свіжозаморожену (від 5 до 10 мл/кг щоденно залежно від тяжкості захворювання і вираженості кровотечі) або суху плазму. Уведення препарату проводять через кожні 48 год спочатку лікування, далі через 72 год, оскільки період напіввиведення фактору XI після першої трансфузії близько 60 год, після повторних -120 год.

В екстремальних випадках проводять масивні прямі переливання крові. Ділянки, які кровоточать, обробляють тромбопластином, тром-біном, амінокапроновою кислотою. Амінокапронову кислоту призначають також перорально (по 0,2 г кожні 4 години протягом 5-7 днів або парантерально 5% -150 мл) при будь-

яких кровотечах, за винятком гематурії. При гематурії сприяє утворенню нерозчинних згустків крові в сечових шляхах. У таких випадках доцільно призначати глюко-кортикостероїди.

При гострих гемартрозах суглоб тимчасово імобілізують, кров із порожнини суглоба видаляють і вводять глюкокортикоїди. При ревматоїдному синдромі призначають глюкокортикоїди 20-40мг на добу. В період ремісії захворювання доцільно призначати фізіотера-певтичні процедури та лікувальну фізкультуру.

Попередження кровотеч при гемофілії досягається шляхом призна-чення систематичного та перед оперативним втручанням введення відповідних концентратів.

Білет №15

1.Сучасні підходи до лікування різних типів хронічного гастриту.

Хронічний гастрит - це хронічний запальний процес СО шлунка, що характеризується її перебудовою з прогресуючою атрофією залозистого епітелію, порушенням секреторної, моторної та інкреторної функцій шлунка.

Лікування автоімунного гастриту (А)

Лікувальне харчування – Д №1а,б, №1

Показане 5-6 разове харчування

Виключаються сильні подразники СОШсоленості, копченості, бульони, маринади, гострі приправи, смажене, алкогольні напої, кава а також продукти, що погано переносяться: молоко, сметана, фруктові соки

Лікувальне харчування: їжа має бути відвареною, не містити багато грубої рослинної клітковини, механічно та термічно бережливою.

Приймання їжі повинно бути регулярним.

Тривалість таких вимог – 2-3 місяці

Замісна терапія (препарати, що містять шлункові ферменти): - пепсидил – по 1-2 ст. ложки на ´ склянки води 3-4 рази на день; - ацидин-пепсин – 1 т. 3-4 рази в день

- абомін – 1 т. З рази в день під час їжі

Препарати, що містять кишкові ферменти: панкреатин – усередину по 0,5-1,0 перед їжею 3-4 рази на день;

пангрол – 20 000 по 1-2 табл 3 рази на день; Креон – 1-2 капсули 3 рази на день; Холензим – по 1 табл 3 рази нат день;

Вяжучі та обгортаючі засоби: настойка трави деревію, квіток ромашки,мяти, кренів валеріани, трави звіробою – 15 грам сировини на 200 мл кипятку 2-3 тижні;

Мукоген (ребамепід) – 100 мг 3 рази вдень протягом місяця; Сукралфат – по 1 гр 3 рази в день до їди

Для стимуляції шлункової секреції: сік подорожника-по 1 стол ложці 3-4 раза в день за пів години до їжі; плантаглюцид – по 1 граму гранул на µ склянки води 2-3 рази на день за 20-30 хвилин до їжі;

лимонтар – по 1 т в розчиненому вигляді 3 рази в день;

полівітамінні препарати.

Для стимуляції репаративних процесів: ретаболіл – 1мл в/м 1 раз на 2 тижні 2-4 інєкції; рибоксин – по 1-2 табл 3-4 рази на день, масло обліпихи – по чайній ложці 3 рази на тиждень; метилурацил – по 0,5 з рази на день; ліквіритон – усередину по 0,2 грами 3 рази на день за пів години до їжі

Ліквідація ДГР – антисекреторні препарати – ІПП, Н2-блокатори

- Антациди – алмагель, фосфалугель, маалокс

Холестерамин (холестипол) 13-15 гр за добу (створює нерозчинні комплекси з ЖК)

Підвищення резистентності СОШ - Мукоген (ребамепід) – 100 мг 3 рази вдень протягом місяця;

2.Хронічне обструктивне захворювання легень. Клінічні прояви. Методи фізикального обстеження хворих та їх значення.

Клінічна картина:

кашель спочатку періодичний, у подальшому – постійний, часті-ше вдень, іноді вночі, може бути непродуктивним. Звичайний продук-тивний кашель внаслідок паління досить часто недооцінюється. Під час нападів кашлю можуть виникати кашльові синкопи;

виділення мокротиння слизового характеру в невеликій кількос-ті, після кашлю, спочатку спостерігається тільки зранку, однак пізніше починає відходити весь день. Зміна кольору мокротиння або його обсягу свідчить про інфекційне загострення;

прогресуюча задишка, що поступово посилюється, турбує постійно; у термінальній стадії - тяжка ЛН і розвиток ХЛС.

Анамнестичні дані

У першу чергу слід з‘ясувати наявність впливу факторів ризику, таких, як паління, професійні або атмосферні шкідливі агенти. Необ-хідна деталізація анамнезу паління (пачко-років). Кількість пачко-ро-ків підраховується шляхом множення кількості пачок сигарет, що викурюють щодня, на кількість років паління. Довготривале тютюно-паління (10-20 пачко-років) є одним із основних анамнестичних критерієв діагностики ХОЗЛ.

З метою діагностики і диференційної діагностики необхідно відзна-чати таке:

будь-які прояви БА, алергії, респіраторних інфекцій у дитинстві й будь-яких інших респіраторних захворювань, таких, як туберкульоз, та ін.;

сімейний анамнез щодо ХОЗЛ або інших захворювань легенів;

випадки загострення ХОЗЛ, у т.ч. госпіталізацій;

супутні захворювання, пов'язані із захворюваннями серця або периферичних судин, неврологічні розлади, що мають той самий фак-тор ризику (паління). Симптоми депресії можуть свідчити про необхідність відповідного лікування цих станів;

вказівки на невмотивовану втрату ваги, оскільки вона є наслідком ХОЗЛ, і може бути предиктором несприятливого прогнозу;

інші неспецифічні симптоми, такі, як свисти й хрипи в легенях, біль у грудній клітці, а також ранковий головний біль.

Дані фізикального обстеження

На ранніх стадіях ХОЗЛ фізикальный огляд часто не виявляє пато-логічних змін. У міру прогресування захворювання з'являються пато-гномонічні ознаки.

Огляд: центральний ціаноз, синюшність слизових, діжкоподібна деформація грудної клітки, видих через зімкнуті губи (щоб уповіль-нити видих і покращити спорожнювання легень), парадоксальний рух грудної й черевної стінок і участь допоміжної мускулатури у диханні є ознаками важкого обмеження швидкості повітряного потоку, гіперін-фляції й порушення механіки дихання.

Перкусія: дає можливість визначити зменшення екскурсії діафраг-ми (межа нижнього краю легень зміщена вниз) й появу тимпанічного (коробкового) звуку через гіперінфляцію або наявність бул; при цьому печінка стає легкодоступною для пальпації навіть при її нормальних розмірах.

Аускультація легень: непостійні вологі й сухі хрипи можуть допо-могти відрізнити ХОЗЛ від застійної СН або легеневого фіброзу, при якому часто спостерігається крепітація.

Аускультація серця дає можливість виявити ознаки ХЛС (акцент ІІ тону над ЛА, шуми при недостатності клапану ЛА або трикуспі-дального клапана).

Ознаки системних змін: наявність набрякання шийних вен, перифе-ричних набряків, збільшення печінки свідчать про ознаки декомпен-сованого ХЛС або важкої гіперінфляції. Втрата м'язової маси й сла-бість периферичних м'язів є наслідком порушення трофіки й/або дис-функції кісткової мускулатури. Ціаноз або синюшний колір слизових можуть вказувати на гіпоксемію.

Таблиця 17 - Клінічна характеристика типів ХОЗЛ