Материал: терапия єкз
Білет 13
1.Хронічні гепатити. Основні лабораторно-біохімічні синдроми.
Наиболее важное значение в диагностике заболеваний печени, особенностей их течения и степени тяжести имеют биохимические и иммунологические исследования крови, которые объединяются в биохимические синдромы:
• цитолитическим синдром: повышение активности аланин аминотрансферазы (АЛТ), АсАТ (АсАТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), преимущественно ЛДГ 4-5, глутаматдегидрогеназы (ГДГ), содержания ферритина и сывороточного железа, увеличение содержания прямого билирубина. При этом активность цитозольных ферментов (АЛТ, ЛДГ) повышается при умеренно выраженном процессе, увеличение активности митохондриальных ферментов (АсАТ, ГДГ) свидетельствует о более выразительный некроз печеночных клеток;
•иммуно-воспалительный синдром: гипергаммаглобулинемия, гипер-и дисимуноглобулинемия, повышение показателей тимоловая пробы (в норме 0,4 ед.), Увеличение СОЭ, СРБ, серомукоид, глюкопротеидив, изменение активности количества Т-и В-лимфоцитов и их субпопуляций, выявление Антиядерный антител, антител к микросом печени и почек, к растворимых печеночных антигенов;
•синдром недостаточности синтетической функции печени: увеличение неконьюгованого билирубина, снижение содержания в крови общего белка, альбуминов, протромбина, фибриногена, трансферрина, эфиров холестерина, бета-липопротеидов, нарушение гликогенутворення в печени (нагрузочные пробы с глюкозой и галактозой), снижение активности инкреторних ферментов (холин эстеразы, церулоплазмина);
•синдром холестаза: резкое повышение уровня конъюгированного билирубина, желчных кислот, холестерина, бета-липопротеидов, увеличение активности экскреторных ферментов (щелочной фосфатазы, 5- нуклеотидазы, гамма-глютамилтранспептидазы).
2.Плеврити та плевральний випіт. Визначення. Етіологія та патогенез. Класифікація.
Плеврит – це запальне захворювання плеври з утворенням на її поверхні фібрину або накопиченням у плевральній порожнині ексудату. Втягнення плеври до патологічного процесу спостерігається більш ніж при 80 захворюваннях і проявляється двома клінічними варіантами: сухим (фібринозним) плевритом та синдромом ПВ.
Етіологія. Залежно від етіології всі плеврити можна поділити на дві групи: інфекційні та неінфекційні (асептичні).
Інфекційні плеврити зумовлені впливом інфекційних агентів: бактерій (пневмокок, стрептокок, стафілокок, гемофільна паличка, клебсієла, синьогнійна паличка та ін.), мікобактерій туберкульозу, грибків, паразитів, вірусів. Найбільш часто інфекційні плеврити спостерігаються при пневмоніях різної етіології, туберкульозі, рідше – при гнійно-запальних процесах (абсцес легень, піддіафрагмальний абсцес, інфаркт легень, медіастиніт).
Неінфекційні плеврити спостерігаються при: злоякісних пухлинах, системних захворюваннях сполучної тканини, системних васкулітах, травмах грудної клітки, ТЕЛА, гострому панкреатиті, інфаркті міокарда, хронічній нирковій недостатності, геморагічних діатезах.
Залежно від характеру плеврального вмісту ПВ поділяють на ексудати та транссудати.
Причинами плевральних транссудатів є: застійна серцева недостатність; цироз печінки, ускладнений асцитом; нефротичний синдром; перитонеальний діаліз; мікседема; ТЕЛА; саркоїдоз; рідкісні причини – констриктивний перикардит, уриноторакс, стиснення верхньої порожнистої вени, гіперстимуляція яєчників, синдром Мейгса.
Причинами плевральних ексудатів можуть бути: злоякісні новоутворення легенів, молочної залози, системи крові, мезотеліома; інфекційні захворювання (бактеріальна та вірусна пневмонія, туберкульоз, грибкові інфекції, паразитарні інвазії); захворювання шлунково-кишкового тракту (панкреатит, піддіафрагмальний абсцес, внутрішньопечінковий абсцес, перфорація стравоходу, діафрагмальна грижа); системні захворювання сполучної тканини (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, синдром Шегрена, гранулематоз Вегенера). До рідкісних причин належать: асбестоз, побічна дія лікарських препаратів, постінфарктний синдром (синдром Дресслера), синдром жовтих нігтів. Серед медикаментів, що сприяють виникненню ексудату, найчастіше відзначають аміодарон, нітро-фурантоїн, фенітоїн, метотрексат, карбамазепін, пеніциламін, циклоспорин, гранулоцитарний колонієстимулювальний фактор.
Патогенез інфекційних плевритів. Проникнення збудника в плев-ральну порожнину відбувається такими шляхами: безпосередній перехід із інфекційних вогнищ, розміщених у легеневій тканині; лімфогенно, гематогенно та шляхом прямого інфікування плеври при оперативних втручаннях та травмах. Інфекційні агенти зумовлюють розвиток запа-лення в плеврі, чому сприяє порушення функції місцевого захисту і системи імунітету, попередня сенсибілізація організму (при туберку-льозі). При цьому відбувається розширення лімфатичних капілярів, під-вищення проникності судин, набряк плеври, клітинна інфільтрація, по-мірний випіт у плевральній порожнині. Якщо лімфатичні «люки» функ-ціонують добре, то рідина всмоктується, і на поверхні
плевральних листків випадає фібрин (це фібринозний сухий плеврит). При високій інтенсивності запального процесу розвивається ексудативний плеврит - стінки капілярів починають пропускати більше білка, і його вміст у плевральній рідині (ПР) збільшується. При цьому зростає онкотичний тиск (ОТ) у ПР і зменшується градієнт ОТ, що протидіє фільтрації.
Механізми нагромадження рідини в плевральній порожнині при плевритах. Виділяють два патофізіологічні механізми – дисрегу-ляцію гідростатичних і онкотичних сил (транссудацію) та запальний процес (ексудацію). У переважній більшості випадків має місце поєд-нання декількох механізмів. Основні причини ініціації розвитку ПВ:
збільшення кількості білка у плевральній порожнині;
зниження онкотичного тиску плазми крові;
підвищення гідростатичного тиску в капілярах парієтальної плеври (ПП) і вісцеральної (ВП);
порушення лімфатичного дренажу на різних рівнях, що призво-дить до підвищення осмотичного тиску плевральної рідини (ПР);
зниження внутрішньоплеврального тиску (при ателектазах);
порушення цілісності плевральних листків, підвищення проникності судин ПП. У результаті рідина починає сильніше фільтруватися і зменшується її резорбція. З'являється ПВ, що продовжує накопичуватися, поки внутрішньоплевральний гідростатичний тик не вирівняє співвідно-шення градієнтів тисків. У подальшому у міру зворотного розвитку процесу швидкість резорбції починає превалювати над швидкістю ексудації, і рідка частина ексудату розсмоктується, а фібринозні нашарування на плеврі підлягають рубцюванню, формуються шварти.
Патогенез неінфекційних плевритів
Поява ПВ завжди є ознакою несприятливого перебігу основного захворювання, а його симптоматика є провідною в клінічній картині захворювання. Механізми патогенезу ПВ залежать від захворювання, на фоні якого він виник. При патологічних станах, що супроводжуються гіпопротеїнемією (цироз печінки, онкологічні захворювання, нефротичний синдром, мікседема, аліментарні розлади, голодування), ОТ плазми стає нижчим 20
ммвод. ст. При цьому градієнт ОТ знижується до 15 мм вод. ст. і нижче, а абсолютний градієнт фільтрації ПП підвищується до 20 мм вод. ст. і вище. Резорбція рідини ВП різко зменшується (її абсолютний градієнт наближається до 0), у результаті чого у плевральній порожнині накопичується рідина.
При застійній серцевій недостатності підвищується тиск як у капілярах великого кола кровообігу, так і в легеневих венах, а також і в капілярах ПП і ВП. При цьому градієнти гідростатичного тиску (ГТ) обох плевральних листків збільшуються, і абсолютний градієнт фільтрації стає більшим за абсолютний градієнт резорбції.
Видалення білка із плевральної порожнини різко знижується і при залученні плевральних листків у злоякісні процеси, при пухлинах, що уражають лімфатичну сітку ПП, що порушує відтік лімфи. Це також приводить до нагромадження рідини у плевральній порожнині.
При пухлині великого бронха, що супроводжується ателектазом легені або його частки, зменшується об'єм легеневої тканини, що перестає відповідати обсягу плевральної порожнини. При цьому наростає величина негативного тиску в порожнині плеври, й збільшуються градієнти ГТ для обох її листків, що сприяє посиленню фільтрації рідини через парієтальну і ВП. Якщо фільтрація починає перевищувати резорбцію, з'являється ПВ, що, зрештою, підвищує внутрішньоплевральний тиск і вирівнює градієнти.
При незмінених листках плеври зменшення ГТ під впливом діуретиків і інших препаратів швидко приводить до зникнення рідини із плевральної порожнини, а при запальних змінах, особливо ВП, резорбція різко порушується, і розсмоктування ПР відбувається набагато повільніше.
При транссудатах до утворення ПВ призводять зміни системних факторів (системного або легеневого капілярного тиску, ОТ плазми), що впливають на рух ПР. Ексудати виникають, коли розвиваються зміни самої плевральної поверхні, що призводять до збільшення вмісту білка в ПР.
Класифікація плевритів (Н.В. Путов, 1984).
I. За етіологією: інфекційні, асептичні.
II. За характером патологічного процесу: сухий (фібринозний), ексудативний.
ІII. За характером ексудату: серозний, серозно-фібринозний, гнійний, гнильний, геморагічний, еозинофільний, холестериновий, хільозний, змішаний.
IV. За перебігом: гострий, підгострий, хронічний.
V. За поширеністю: дифузний, осумкований (апікальний, паракостальний, костодіафрагмальний, діафрагмальний (базальний), парамедіастинальний, міжчастковий (інтерлобарний).
3.Гемобластози. Лікування гострого лімфобластного лейкозу.
Гемобластози - злоякісні пухлини із кровотворних тканин.
Класифікація
1 Лейкози (лейкемії) - злоякісні пухлини із кровотворних тканин із первинною локалізацією в кістковому мозку з подальшою дисемінацією в периферичній крові, селезінці, лімфатичних вузлах і других тканинах.
2 Гематосаркоми - злоякісні лімфоми з первинною локалізацією за межами кісткового мозку, мають вогнищевий пухлинний ріст ( лімфогранулематоз, парапротеїнемічні гемобластози, мієломна хвороба, хвороба Вальденстрема, ретикулосаркома).
Головним у лікуванні ГЛ є комбінація специфічної та неспецифічної терапії. За наявності ефективної терапії настає повна або часткова ремісія.
Етапи в лікуванні:
-індукція ремісії – за допомогою курсів (5-6) поліхіміотерапії (комбі-нації препаратів, які діють на різні фази мітозу клітин) викликають ремісію захворювання;
-консолідація ремісії – закріплення ремісії шляхом проведення полі-хіміотерапії препаратами, які викликали ремісію;
-профілактика рецидиву захворювання протягом 3-5 років з вико-ристанням цитоспецифічних препаратів.
Під час протирецидивного лікування контролювати щотижня клінічний аналіз крові з тромбоцитами та 1 раз на три місяці – мієлограму!
1 Режим - залежно від стадії процесу.
2 Дієта - залежно від ураження внутрішніх орґанів.
3 Медикаментозне лікування – хіміотерапія із застосуванням цито-статиків:
3.1Якщо є гострий лімфобластичний лейкоз: вінкристин, рубоміцин, L-аспарагіназа, циклофосфан та преднізолон. Для профілактики нейролейкемії - спинномозкові пункції з уведенням метотрексату, дексаметазону, цитозару.
3.2У фазі ремісії гострого лімфобластичного лейкозу проводиться безперервне підтримувальне цитостатичне лікування 6-меркап-топурином і метотрексатом.
Групи препаратів, які мають місце у лікуванні ГЛ.
Антиметаболіти є антагоністами метаболітів - попередників нук-леїнових кислот, порушують їх синтез, а отже, і життєдіяльність клітин: меркаптопурин (пуринетол), тіогуанін, метотрексат (аметоптерин), цитозинарабінозид (алексан, цитозар).
Антимітотичні засоби (блокують мітоз на стадії метафази шляхом денатурації тубуліну - білка мікротрубочок): вінкристин (онковін), розевін (вінбластин).
Алкілувальні засоби (порушують синтез нуклеїнових кислот): циклофосфан (ендоксан), фопурин (імфопуран), метил-ГАГ.
Протипухлинні антибіотики-антрацикліни (пригнічують синтез ДНК і РНК): рубоміцину гідрохлорид (рубідоміцин, дауноміцин, дау-норубіцин), фарморубіцин, карміноміцин, адріаміцин (адріабластин).
Ферментні препарати: L-аспаргіназа (краснітин), руйнує незамінну амінокислоту аспаргін, тому клітини, які її потребують, гинуть. Препарат може викликати алергічні реакціїї та лихоманку, тому перед його призначенням проводять пробу на чутливість.
Епіподофілотоксини (діють на G2-фазу): етопозид, вепезид, теніпозид. Антракіноїди (фазово-специфічні): мітоксантрон (бізантрен), амсакрин (AMSA).
Похідні нітрозосечовини (циклоспецефічні): BCHU (кармустин), CCNU (ломустин, белюстин, семустин). При гострому лейкозі призначають також і вітчизняний препарат із групи проспідину - спіробромін, який
за механізмом дії близький до хлоретиламінів.
Встановлена вибірковість дії протилейкозних препаратів на лейкозні клітини. Так, вінкристин, L- аспарагіназа, інактивуючи міто-тичну активність лімфобластів, більш ефективні при гострому лімфобластичному лейкозі; рубоміцин, карміноміцин, цитозин-арабінозид - пи гострих мієлоїдних лейкозах.
4 Симптоматичне лікування та лікування ускладнень:
- гемоліз еритроцитів та тромбоцитів – преднізолон 40-50мг, при гемолітичному кризі - 70-80мг, іноді до 100-180мг: відміняти по5-2,5 мг кожні 3-7 днів;
- цукровий стероїдний діабет – інсулін;
- стероїдні виразки – антисекреторні препарати (інгібітори протонної помпи або блокатори Н2 рецепторів гістаміну);
- остеопороз - неробол 10-15 мг за добу всередину або ретаболіл 50 мг в/м щотижня протягом 3-4 місяців;
-патологічні переломи – зменшити біль можна за допомогою кальцитрину (тирокальцитоніну) - 10-30 од за добу протягом 4-6 тижнів, відміняти поступово зі зменшенням дози до 10-15 од через добу.
-за наявності непіддатливого аутоімунного процесу, який рецидивує в поєднанні з ускладненнями стероїдної терапії, бажано провести спленектомію (позитивний результат дає у 70-80%);
-інфекційні ускладнення – антибіотики широкого спектру дії (карбеніцилін, цефалоспорини ІІІ-IV генерацій, гентаміцин): їх треба призначати якомога раніше, в комбінаціх, у високих дозах, тривалий період –
до повного клініко-лабораторного зникнення симптомів, бажано в комбінації з - глобуліном (8-10 доз щоденно або через добу протягом 2-3 тижнів).
-вторинна подагра (масивний розпад клітин крові внаслідок їх неповноцінності – з одного боку, з іншого
–проведення цитоста-тичної терапії призводить до збільшення кількості пуринових і піра-мідинових форм з подальшим масивним утворення сечової кислоти) – алопуринол;
Білет №14
1.Цирози печінки. Визначення. Значення вірусної інфекції, нутритивних факторів, алкоголю, токсичних речовин та імунологічних порушень. Класифікація.
Цирроз печени — хронические прогрессирующие заболевания, характеризующиеся поражением как паренхимы, так и стромы органа с дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией печеночной ткани, развитием соединительной ткани, диффузной перестройкой дольчатой структуры и сосудистой системы печени.
Этиология циррозов печени.
1.Вирусные гепатиты В, С, D, E, G, F, цитомегаловирусиый и др. являются по данным эпидемиологических и серологических исследований, причиной 25—75% случаев цирроза печени, который раньше считали криптогенным.
2.Алкогольный цирроз печени (устаревшее название — цирроз Лаэннека) Цирроз печени может развиться не только у больного алкоголизмом, но и у любого человека, регулярно употребляющего алкоголь; вид спиртного напитка при этом практически не играет роли, важны только количество алкоголя и продолжительность его употребления. В целом, чем больше суточная доза алкоголя, тем быстрее развивается цирроз. Скорость метаболизма этанола определяется генетически, но у больных и членов их семей не найдено никаких метаболических нарушений, которые могли бы вызвать повышенную восприимчивость к токсическому действию этанола. Многие больные алкоголизмом питаются нерационально (дефицит белков, витаминов). Само по себе это не приводит к циррозу, но в сочетании с употреблением алкоголя может усиливать повреждение печени. Поскольку цирроз печени развивается лишь у 10—15% больных алкоголизмом, в повреждении печени, по-видимому, играют роль и другие факторы. У женщин алкогольные поражения печени, как правило, развиваются при употреблении меньших доз алкоголя. Это может быть связано с действием гормональных механизмов и меньшей скоростью метаболизма этанола у женщин в связи с более низкой активностью алкогольдегидрогеназы в слизистой желудка. В развитии алкогольного цирроза печени принимают участие иммунные механизмы.
3.Криптогенным называют цирроз в этом случае, когда не удается установить причину крупноузлового цирроза печени (у 10% больных).
4.Кардиогенный цирроз развивается при повреждении гепатоцитов в результате длительного венозного застоя в печени при тяжелой хронической правожелудочковой недостаточности. В отличие от острого венозного застоя в печени при острой сердечной недостаточности и от ишемического гепатита («шоковая печень»), который развивается при артериальной гипотонии в результате снижения печеночного кровотока, для сердечного цирроза печени, как и для любого другого, характерны выраженный фиброз и образование узлов регенерации.
5.Цирроз вследствие инфекционных и паразитарных заболеваний: бруцеллез, эхинококкоз, шистосомозы, токсоплазмоз.
6.Наследственные нарушения обмена веществ: недостаточность 1-антитрипсина, синдром Фанкони, галактоземия, болезнь Гоше, гликогенозы, гемохроматоз, непереносимость фруктозы, тирозинемия, болезнь Вильсона-Коновалова.
7.Лекарственные вещества (изониазид, метотрексат, метилдофа, пероральные контрацептивы, оксифенизатин, пергексилин, пирролидизиновые алкалоиды), и другие токсические соединения (соединения мышьяка, фосфора, хлорированные углеводороды).
8.Аутоиммунный цирроз (первичный билиарный) чаще развивается у молодых женщин.
9.Поражение внутри и внепечѐночных желчных путей.
10.Прочие возможные причины: болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, муковисцидоз, сахарный диабет, реакция «трансплантат против хозяина», еюноилеоанастомоз, саркоидоз, обструкция венозного оттока (синдром Бадда-Киари).
Классификация. ( Акапулько, 1974) и ВОЗ (1978).
По етіології: вірусний, алкогольний, медикаментозний, токсичний, крипто генний,пов'язаний з вродженими порушеннями метаболізму, пов'язаний з ураженням жовчовивідних шляхів( первинний і вторинний міліарний цироз), застійний цироз печінки.
По патогенезу:
1.Мелкоузловой цирроз печени — не только алкогольный, иногда он развивается и при других болезнях (например, после наложения еюноилеоанастомоза). Для него характерны тонкие соединительнотканные перегородки, равномерное снижение числа гепатоцитов и мелкие узлы регенерации (до 3 мм).
2.Крупноузловой, мультилобулярный или постнекротический цирроз являются результатом многих болезней печени цирроза.
3.Смешанный.
4.Билиарный цирроз печени развивается при повреждении или длительной обструкции желчных путей,