Следует отметить, что российскими нормативными актами наряду с международными предусмотрено, что при неотложных обстоятельствах включение пациента, в том числе несовершеннолетнего, в клиническое исследование возможно без предварительно выраженного его добровольного информированного согласия или его законных представителей «ГОСТ Р ИСО 14155-2014. Национальный стандарт Российской Федерации. Клинические исследования. Надлежащая клиническая практика» (утв. и введен в действие Приказом Росстандарта от 04.06.2014 N 497-ст). П. 4.8.15. // СПС КонсультантПлюс.. В данной ситуации принятие быстрого решения играет ключевую роль в обеспечении сохранности жизни и здоровья пациента, поэтому информированным согласием можно пренебречь, однако его необходимо получить в кротчайшие сроки. Вместе с тем, конкретных критериев, кроме «неотложности» и соответствия нормативным требованиям законодатель не указывает. С одной стороны, данный аспект можно рассматривать как предоставление больших возможностей участвовать в клиническом исследовании без информированного согласия тем лицам, для которых польза от участия сильно перевешивает риск и которые (или их представители) с большой долей вероятности выразили бы согласие на участие в клиническом исследовании, с другой, это явный пробел в законодательстве. Считаем необходимым нормативно закрепить, как минимум, критерии ограничения риска (допустим минимальный или средний при большой пользе) и наличие возможности у пациента без негативных последствий прервать своё участие в клиническом исследовании Подобные правила закреплены, например, в США: U.S. Dept. of Health & Human Services, Title 45: Public Welfare, Code of Federal Regulations, Part 46: Protection of Human Subjects. [Electronic resource.]. - Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK19891/ (Accessed: 15.03.2018). Medical Research Council of Canada, Natural Sciences and Engineering Research Council of Canada and Social Sciences and Humanities Research Council of Canada, Tri-Council Policy Statement. Ethical Conduct for Research involving Humans, 1998, Ottawa: Public Works and Government Services Canada (including updates in2000 and 2002, Interagency Advisory Panel on Research Ethics. [Electronic resource.]. - Available at: http://www.southlakeregional.org/doc.aspx?id=876 (Accessed: 15.03.2018).. Иное бы ставило пациента в зависимость от исследователя и вынуждало бы против его воли продолжать участвовать в клиническом исследовании.
Следует сказать, что ни на уровне федерального законодательства, ни в подзаконных актах, стандартах или инструкциях - не сказано об ограничении прерывания клинического исследования. Хотя это является важным моментом. Жизнь и здоровье пациента должны стоять превыше всего. Таким образом, в ситуации, когда пациент желает немедленно прекратить участие в клиническом исследовании, но это повлечёт большую опасность для его жизни и здоровья, данному пациенту должно быть временно отказано в прекращении клинического исследования до отпадения обстоятельств, представляющих угрозу.
Рекомендацией Европейского Союза предусмотрено не только информированное согласие родителей/законных представителей детей и нежелательность конфликта между родителями и детьми, но и информирование ребёнка, а также выражение прямого желания ребёнка участвовать в клиническом исследовании Regulation (EU) No 536/2014 of the European Parliament and of the council of 16 April 2014
on clinical trials on medicinal products for human use, and repealing Directive 2001/20/EC Art. 32. P.1. L 158/32 EN Official Journal of the European Union 27.5.2014. Art. 32. P. 1 c.. Стоит более заострить внимание на согласии самого ребёнка участвовать в клиническом исследовании (в случае, если нет большой угрозы для его жизни). Ребёнок должен его дать одновременно с дачей информированного согласия его законного представителя. Решением Совета Евразийской экономической комиссии предусмотрено обязательное информирование несовершеннолетнего лица в соответствии с его способностью понять информацию Решение Совета Евразийской экономической комиссии от 03.11.2016 N 79 «Об утверждении Правил надлежащей клинической практики Евразийского экономического союза». П. 4.8.12. // СПС КонсультантПлюс.. Однако Россия не присоединилась к данным актам. Обратим внимание на Хельсинскую декларацию, которая хотя и является только декларативным документом, закрепляющим этические принципы проведения клинических исследований, но находится под пристальным вниманием российского законодателя, часто ссылающимся на неё в нормативных актах, посвящённых регулированию клинических исследований. Данная декларация не выделяет детей как самостоятельную группу, она разделяет пациентов на тех, кто способен дать информированное согласие, кто не способен его дать, но может выразить общее согласие или несогласие участвовать в клиническом исследовании и на тех, кто не способен выразить какое-либо согласие/несогласие «Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации. Этические принципы проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта» (Принята в г. Хельсинки в июне 1964 года на 18-ой Генеральной Ассамблее ВМА) (с изм. и доп. от октября 2013 года). Пп. 26, 28, 29. // СПС КонсультантПлюс.. Данное деление представляется некорректным в связи со сложностью чёткого отнесения лица к той или иной группе. Кроме этого, человек, как правило, может воспринимать, помнить и сознательно перерабатывать информацию, начиная с 3-4 лет - только в зависимости от возраста количество и сложность информации будет разной, однако способность к восприятию информации есть.
В российских нормативно-правовых актах наблюдается противоречие по вопросу информированного согласия ребёнка участвовать в клиническом исследовании. Согласно Стандарту, несовершеннолетним должна быть предоставлена информация об участии в клиническом исследовании в соответствии с их способностью понять эту информацию, кроме этого, при возможности, несовершеннолетний должен подписать и собственноручно датировать письменную форму информированного согласия «ГОСТ Р ИСО 14155-2014. Национальный стандарт Российской Федерации. Клинические исследования. Надлежащая клиническая практика» (утв. и введен в действие Приказом Росстандарта от 04.06.2014 N 497-ст). П.4.8.12. // СПС КонсультантПлюс.. Однако, Минздравсоцразвития поясняет, что ребёнку только с 14 лет необходимо выдавать отдельный информационный листок пациента с формой информированного согласия Информация Минздравсоцразвития РФ от 29.02.2012 «Стандартная операционная процедура N 3 «Клинические исследования с участием детей. Требования к информированию ребенка, а также родителей/усыновителей» п. 3. // СПС КонсультантПлюс.. Таким образом, согласно информационному письму Минздравсоцразвития, ребёнку младше 14 лет информация о клиническом исследовании может не предоставляться, а только лишь стоит спросить у ребёнка о его согласии. Если руководствоваться правилом, что специальный акт, то есть в данном случае информационное письмо, превалирует над общим (Стандартом), то это напрямую нарушает права ребёнка. Ребёнку даже не предоставляется возможность понять аспекты клинического исследования, в котором он будет участвовать, следовательно, о полноценном согласии здесь также не может идти и речи. В то же время, согласно Семейному кодексу РФ, ребенок имеет право выражать свое мнение при решении в семье любого вопроса, который каким-либо образом касается его интересов «Семейный кодекс Российской Федерации» от 29.12.1995 N 223-ФЗ (ред. от 29.12.2017). Ст. 57. // СПС КонсультантПлюс.. Однако каким образом он может выразить своё мнение об участии в клиническом исследовании, не будучи полноценным образом проинформированным? Законодатель противоречит сам себе, устанавливая одни нормы, которые не позволяют в полной мере осуществлять права, предусмотренные другими нормами. Кроме этого, не совсем понятно, почему законодатель предусмотрел, что по общему правилу касательно вопросов, затрагивающих интересы ребёнка, учет его мнения обязателен лишь по достижению им возраста десяти лет Там же. Ст. 57. Приказ Минздравсоцразвития говорит только о желательности недопущения участия ребёнка в исследовании при наличии конфликта между им родителями, однако опираясь на указанную норму Семейного кодекса, выходит, что можно привлечь ребёнка возрастом до 10 лет к участию в клиническом исследовании даже если ребёнок категорически против такого участия и в его участии в клиническом исследовании нет серьёзной необходимости. Это чистое злоупотребление правом и грубое нарушение прав ребёнка. Необходимо обратить внимание на Конвенцию о правах ребёнка, закрепляющую обязанность государств обеспечить ребёнку, который способен сформулировать свои собственные взгляды, право свободно выражать эти взгляды по всем вопросам, которые касаются его интересов, при этом, взгляды несовершеннолетнего в соответствии с его возрастом и зрелостью должны быть учтены «Конвенция о правах ребенка» (одобрена Генеральной Ассамблеей ООН 20.11.1989) (вступила в силу для СССР 15.09.1990). // СПС КонсультантПлюс..
В связи с этим, считаем более подходящей позицию регулирования участия детей в клинических исследованиях, представленную в Стандарте, а также отражённую в GCP (содержание Стандарта практически идентично GCP) и Регламенте Европейского Союза 536/2014E6(R2) Good Clinical Practice: Integrated Addendum to ICH E6(R1). Guidance for Industry U.S. Department of Health and Human. Services Food and Drug Administration Center for Drug Evaluation and Research (CDER). Center for Biologics Evaluation and Research (CBER). March 2018. Procedural OMB Control No. 0910-0843 Expiration Date 09/30/2020; Regulation (EU) No 536/2014 of the European Parliament and of the council of 16 April 2014
on clinical trials on medicinal products for human use, and repealing Directive 2001/20/EC L 158/32 EN Official Journal of the European Union 27.5.2014. Art. 32. P. 2.. Необходимо привести содержание норм российских актов в соответствие с нормами Конвенции о правах ребёнка. В такой ситуации права и интересы ребёнка будут действительно защищены.
Кроме этого, необходимо помнить, что ребёнок в процессе участия в клиническом исследовании может достигнуть совершеннолетнего возраста или стать эмансипированным. В данной ситуации представляется неправомерным продолжать его участие в клиническом исследовании, не предоставив ему полную версию добровольного информированного согласия и не получив его согласие продолжить участвовать в клиническом исследовании Regulation (EU) No 536/2014 of the European Parliament and of the council of 16 April 2014
on clinical trials on medicinal products for human use, and repealing Directive 2001/20/EC Art. 32. P.1. L 158/32 EN Official Journal of the European Union 27.5.2014. Art. 32. P. 3..
Следует обратить внимание ещё на такой этический момент получения информированного согласия при проведении клинических исследований в области педиатрии, как условие о соблюдении контрацепции несовершеннолетним с 14 до 18 лет Информация Минздравсоцразвития РФ от 29.02.2012 «Стандартная операционная процедура N 3 «Клинические исследования с участием детей. Требования к информированию ребенка, а также родителей/усыновителей» // СПС КонсультантПлюс. П. 4.. Считаем, что включение данного условия в информационный листок пациента с 14 вполне оправдано. Семейным кодексом предусмотрено разрешение в исключительных случаях вступать в брак до 16 лет «Семейный кодекс Российской Федерации» от 29.12.1995 N 223-ФЗ (ред. от 29.12.2017). Ст. 13. П. 2. Абз. 2. // СПС КонсультантПлюс., а, так как паспорт ребёнок получает с 14 лет, соответственно, нижний предел вступления в брак, как правило, составляет 14 лет.
На основе проведённого анализа мы пришли к следующим выводам, которые помогут усовершенствовать проведение педиатрических клинических исследований в России: во-первых, необходимо детализировать условия допустимости привлечения пациента к участию в клинических исследованиях в неотложных ситуациях без его информированного согласия или информированного согласия его законного представителя; во-вторых, следует закрепить возможность временного отказа пациенту в прерывании его участия в клиническом исследовании, в случае, когда такое прерывание повлечёт большую опасность для его жизни и/или здоровья; в-третьих, необходимо указать в нормативно-правовых актах на обязательность, в том числе, максимально информированного (с учётом возраста и развития) согласия самого несовершеннолетнего; в-четвёртых, требуется урегулирование разрешения ситуаций, когда возникают противоречия между родителями и несовершеннолетним, родителями между собой в вопросе участия несовершеннолетнего в клиническом исследовании.
§4.3 Аспекты процесса получения информированного согласия в педиатрических клинических исследованиях
Дача информированного согласия - достаточно стрессовый процесс, как для детей, так и для их родителей. Получение информированного согласия при участии ребёнка сопровождается разными психологическими нюансами. Так, дети, принимая решение об участии в клиническом исследовании, как правило, зависят от мнения родителей (чем младше ребёнок, тем большая зависимость наблюдается) Scherer D. G. The capacities of minors to exercise voluntariness in medical treatment decisions //Law and human behavior. - 1991. - Т. 15. - №. 4. - P. 431-439.. Кроме этого, если родителю исследователь разъясняет информацию о клиническом исследовании в присутствии ребёнка, то исследователь, как правило, меньше говорит о самом исследовании и больше внимания уделяет болезни ребёнка, психологическим аспектам, подчёркивает добровольность исследованияOlechnowicz JQ, Eer M, Simon C, Zyzanski S, Kodish E. Assent observed: Children's involvement in leukemia treatment and research discussions. Pediatrics zooz;109: 806-814.. В связи с этим считаем, что следует по отдельности информировать и спрашивать о согласии родителей и ребёнка. Наиболее подходящим представляется следующая последовательность: вначале исследователь разъясняет общие организационные моменты (в том числе сам процесс получения добровольного информированного согласия) родителям и ребёнку совместно, затем проводятся отдельные беседа с родителями и ребёнком, в ходе которых они информируются и спрашиваются о согласии, затем проводится их совместная беседа, в ходе которой устраняются возможные разногласия, уточняются детали и только после этого подписывается и датируется форма информированного согласия Broome M. E. et al. Children in research: new perspectives and practices for informed consent //IRB: Ethics & Human Research. - 2003. - Т. 25. - №. 5. - P. S23.. Кроме этого, полагаем, что во время получения информированного согласия и в процессе проведения клинического исследования должен присутствовать профессиональный психолог, который при необходимости обеспечит более комфортную эмоциональную обстановку для ребёнка.
Также исследователю следует помнить о закреплении Стандартом правила о донесении информации о клиническом исследовании до субъекта понятным для него образом «ГОСТ Р ИСО 14155-2014. Национальный стандарт Российской Федерации. Клинические исследования. Надлежащая клиническая практика» (утв. и введен в действие Приказом Росстандарта от 04.06.2014 N 497-ст). П. 4.8.5. // СПС КонсультантПлюс.. Данная норма распространяется на всех субъектов, а не только на несовершеннолетних, и имеет большое значение, так как взрослый среднестатистический человек плохо воспринимает большое количество информации о клиническом исследовании, особенно представленной научным языком. В подтверждение этому есть ряд проведённых исследований Fortney J. A. Assessing recall and understanding of informed consent in a contraceptive clinical trial //Studies in Family Planning. - 1999. - Т. 30. - №. 4. - P. 339-346. Ballard H. O. et al. Parents' understanding and recall of informed consent information for neonatal research //Irb. - 2011. - Т. 33. - №. 3. - pp. 12-19; Agre P., Rapkin B. Improving informed consent: a comparison of four consent tools //IRB: Ethics & Human Research. - 2003. pp. 1-7.. При этом, исследователю важно учитывать, что решение об участии в клиническом исследовании складывается из маленьких решений, касающихся, в том числе, эффективности лекарств, возможных побочных действий, риска, где и когда пациент будет получать препарат, как его принимать, как участие в клиническом исследовании будет влиять на его повседневную жизнь Marshall P. A. et al. Negotiating decisions during informed consent for pediatric Phase I oncology trials //Journal of Empirical Research on Human Research Ethics. - 2012. - Т. 7. - №. 2. - P. 53..
Таким образом, следует урегулировать процесс получения информированного согласия в области педиатрии (например, в форме рекомендаций). При этом, необходимо учитывать наличие у исследователя навыков работы с детьми, желательно дополнительно привлекать психолога, который поможет ребёнку чувствовать себя психологически более комфортно. Кроме этого, рекомендуется соблюдать описанный в работе процесс получения информированного согласия, включающий как раздельное информирование субъектов, так и их совместное обсуждение вопросов об участии в клиническом исследовании.
Глава 5. Иные правовые и биоэтические аспекты участия несовершеннолетних в клинических исследованиях
§5.1 Классификация детей, участвующих в клинических исследованиях. Её роль
Одна из главных характеристик популяции несовершеннолетних - это её гетерогенность. Она является одной из причин, почему проведение клинических исследований с участием детей вызывает больше сложностей, чем с участием полностью дееспособных лиц. Возрастные группы несовершеннолетних различаются по физическим, умственным и психологическим особенностям. Это является причиной проведения большего числа клинических исследований - отдельно для каждой из возрастных групп. Рассмотрим, как классифицируются дети по возрасту.
В Российской Федерации согласно Гражданскому кодексу основой классификации детей является уровень их дееспособности. Не смотря на то, что правоспособность гражданина возникает в момент его рождения и прекращается смертью, дееспособность тесным образом связана с наличием психических заболеваний и возрастом человека и по общему правилу наступает с момента достижения совершеннолетнего возраста «Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая)» от 30.11.1994 N 51-ФЗ (ред. от 29.12.2017). Ст 17. п. 2, ст. 21. п. 1. // СПС КонсультантПлюс.. Малолетние возрастом до 14 лет строго ограничены в своей дееспособности и близки по своему статусу к недееспособным лицам Там же. Ст. 28, ст. 29.. Несовершеннолетние в возрасте с 14 до 18 лет обладают неполной дееспособностью и могут за некоторыми исключениями совершать сделки только с согласия их законных представителей Там же. Ст. 26. п. 1.. Если отталкиваться от понимания природы вхождения в число участников клинического исследования как непоименованной сделки, то становится понятной логика законодателя, указавшего на необходимость получения не просто согласия принять участие в клиническом исследовании, а информированного согласия от самого несовершеннолетнего при достижении им 14 лет.