Обратимся к классификации, изложенной в руководстве ICH. В ней выделяются следующие возрастные группы несовершеннолетних: недоношенные новорождённые, рождённые в срок новорождённые (0-27 дней), младенцы (от 28 дней до 23 месяцев), дети (от 2 до 11 лет), подростки (от 12 до 16/18 лет). Данная классификация ставит своей целью прояснить сложности проведения клинического исследования в каждой возрастной группе. Так, в клинических исследованиях с участием новорождённых возникают следующие сложности: необходимость различного подхода для родившихся в разные периоды беременности, небольшие объёмы крови новорождённых, малое количество пациентов, трудности в оценке результатов; на них чаще всего не представляется возможным экстраполировать результаты клинических исследований полученных не только с участие взрослых лиц, но даже детей более старшего возраста. Кроме этого, участие в клиническом исследовании новорождённых и младенцев сопровождается дополнительными биоэтическими вопросами, касающимися как самой возможности участия детей данных возрастных групп в клинических исследованиях, так, и при наличии такой возможности, допустимого соотношения риска/пользы. Об этом речь пойдёт далее.
Вместе с тем полагаем, что не стоит подходить строго к подобной классификации детей, так как она не учитывает в полной мере их развитие He N. Ethical considerations for clinical trials on medicinal products conducted with the paediatric population //European Journal of Health Law. - 2008. - Т. 15. - P. 223-250. P. 5.8.. Кроме этого, необходимо принимать во внимание переход из одной возрастной группы в другую, а также тот факт, что подростки могут стать эмансипированными. Помимо сказанного, следует помнить, что вне зависимости от возраста ребёнка должна производиться предварительная оценка влияния препарата на развитие ребёнка и создан механизм для отслеживания этого влияния.
Таким образом, классификация детей имеет значение как для понимания правовой природы информированного согласия, так и для самого процесса проведения клинического исследования. Она помогает учесть особенности детей конкретного возраста при составлении дизайна клинического исследования, определить возможность или невозможность экстраполяции на несовершеннолетних результатов, полученных в клинических исследованиях с участием полностью дееспособных лиц или детей других возрастных групп. При этом, стоит помнить, что строгое деление несовершеннолетних не отвечает в полной мере действительности, так как не учитывает индивидуальные особенности развития несовершеннолетних.
§5.2 Вопрос об участии детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в клинических исследованиях
Российские нормативно-правовые акты имеют одной из своих целей защиту незащищённых слоёв населения. Иногда данных норм недостаточно, но порой они излишни, само их существование нарушает права лиц, на защиту которых они, казалось бы, направлены. В данном параграфе мы поговорим о такой ситуации.
Согласно Российскому законодательству, детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, запрещено принимать участие в клинических исследованиях Федеральный закон от 12.04.2010 N 61-ФЗ (ред. от 28.12.2017) «Об обращении лекарственных средств». Ст. 43. П. 6. // СПС КонсультантПлюс.. Некоторые исследователи также выступают за не разрешение участвовать в клинических исследованиях указанным группам детей, дополняя этот список детьми из неблагополучных семей Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств / под ред. Ю. Б. Белоусова. -- М.: Издательство Общества клинических исследователей, 2000. -- 579 c.; Незнанов Н. Г., Никитин Е. Н., Мирошенков П. В. Биомеди- цинские исследования в педиатрии // Качественная клиниче- ская практика. -- 2002; 2: 34; Тополянская С.В. Общие методологические проблемы проведения клинических исследований у детей // ПФ. 2010. №5. С. 9.. Законодателю и данным исследователям видится в запрете включения детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в клинические исследования защита интересов несовершеннолетних, пресечение злоупотребления правами лиц, у которых дети находятся на попечении или опеке. Однако посмотрим на это с другой стороны. Клинические исследования - это шанс для больных детей получить лечение, выздороветь. Некоторые из болезней могут быть достаточно безобидными, другие же опасны для жизни ребёнка, а общепринятые медицинские методы не помогают (не говоря уже о том, что лица, у которых ребёнок находится на попечении, могут заботиться о его здоровье не должным образом). Злоупотребление может, прежде всего, быть по причине финансового стимула, однако клинические исследования с участием детей не обязательно должны быть оплачиваемые. Кроме этого, возможность участия детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей должно оцениваться ЭСО/НЭК. Все злоупотребления должны пресекаться на этапе получения добровольного информированного согласия. Также следует отметить, что ни в правилах ЕС, ни в правилах ICH, не говорится об ограничении прав детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, принимать участие в клиническом исследовании.
Подходя к вопросу с такой точки зрения, очевидно, что запрет участия детей-сирот в клинических исследованиях опрометчив. Права детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, должны быть приравнены к правам детей, живущим в родной семье или с усыновителем. При этом, представляется верной позиция д.ю.н. А.М. Рыбец - для охраны интересов детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, необходимо допустить их участие в клинических исследованиях, но при предварительном получении согласия на это органа опеки и попечительства Цит. по: Низамиева О.Н. Семейное право на рубеже XX - XXI веков: обзор выступлений на Международной научно-практической конференции // Семейное и жилищное право. 2011. N 4. С. 2 - 7.. В такой ситуации права указанной категории детей будут защищены действительно надлежащим образом.
Все дети должны быть равны в своих правах независимо от возраста и наличия семьи. Участие в клинических исследованиях - это не только риск, это шанс получить новое лечение, а порой избавиться от тяжёлого или смертельного заболевания. Дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей не должны страдать оттого, что они растут не в родной семье. Вместе с тем, нельзя допустить, чтобы их опекуны и попечители злоупотребляли своими правами. Отталкиваясь от этих условий, считаем необходимым убрать из Федерального закона «Об обращении лекарственных средств» оговорку о запрете участия детей-сирот в клинических исследованиях, допустив их участие в клинических исследованиях с предварительного согласия органа опеки и попечительства.
§5.3 Вопрос о соотношении риска и пользы в педиатрических клинических исследованиях
Вопрос о риске и пользе участия в клиническом исследовании является одним из центральных биоэтических вопросов участия пациентов в клиническом исследовании. В любом клиническом исследовании присутствует риск, вопрос лишь в его уровне и оправданности этого уровня в сравнении с пользой, которую может принести участие пациента в клиническом исследовании. ЭСО/НЭК на основе изучения представленных документов и заключения совета по этике оценивает соотношения риска и пользы.
Оценка соотношения риска и пользы в педиатрических клинических исследованиях должна учитывать специфику детей. То, что не представляет потенциальной угрозы для взрослого человека, может представлять большую опасность для ребёнка. Здесь играет роль не только возраст ребёнка, но и его умственные и психологические особенности. Аспекты клинического исследования могут повлиять на ребёнка не только на физическом плане, но и на социальном, психологическом. Также необходимо помнить, что риском для детей может быть также отсутствие подходящей возрасту лекарственной формы препарата.
Для этической оценки риска клинических исследований с участием детей может быть использована следующая классификация рисков: минимальный риск, риск, незначительно превышающий минимальный, и риск, заметно превышающий минимальный Steinbrook R. Testing medications in children // N. Eng. J. Med. -- 2002, 347 (18), P. 1462-1470.. Минимальный риск представляет собой незначительное вмешательство, как правило, это неинвазивные процедуры (например, измерение артериального давления, проведение стандартных психологических тестов). При минимальном риске возможный стресс ребёнка сводится к минимуму. Риск, незначительно превышающий минимальный, уже более серьёзный, однако его опасность для здоровья ребёнка не высока (например, выполнение некоторых тестов при исследовании функции внешнего дыхания). Риск, заметно превышающий минимальный (например, анестезия), допустим только в крайних случаях и заслуживает пристального внимания этического совета и ЭСО/НЭК.
Польза для участника клинического исследования, как правило, бывает прямой или косвенной. Прямую пользу можно охарактеризовать прогрессом в лечении, диагностике и профилактике определенного заболевания для конкретного ребенка или группы больных детей Тополянская С.В. Этические аспекты проведения клинических исследований у детей // ПФ. 2010. №3. C. 9.. В отличии от косвенной пользы, прямая непосредственно ощущается самим участником клинического исследования. Больший риск оправдан при отсутствии общепринятых лекарственных препаратов для лечения ребёнка, но в случае, если клиническое исследование приносит пользу не столько ребёнку, сколько группе детей, науке, оправдан только минимальный риск. Косвенная польза не относится напрямую к участнику клинического исследования. Она представляет собой получение большей информации о заболевании и/или лечении. С помощью полученной информации можно будет усовершенствовать диагностику, профилактику или лечение несовершеннолетних, имеющих такое же или похожее заболевание.
Рассмотрим более подробно этические и правовые аспекты наличия риска при участии детей в клинических исследованиях, приносящих им пользу и не приносящих её. Как уже было сказано выше, в России не установлено разрешение и правила участия детей в клинических исследованиях, не приносящих им прямой пользы, но в руководстве ЕС предусматривается возможность участия детей в клинических исследованиях, приносящих некоторую выгоду группе несовершеннолетних, в которую входит ребёнок. Обратим внимание на границы допустимого риска для детей, участвующих в клинических исследованиях Regulation (EU) No 536/2014 of the European Parliament and of the council of 16 April 2014
on clinical trials on medicinal products for human use, and repealing Directive 2001/20/EC L 158/32 EN Official Journal of the European Union 27.5.2014. Art. 32. P. 1. g.. Оценивая риск клинических исследований, напрямую предполагающих пользу для участвующих в них детей, следует руководствоваться общим правилом - польза должна превышать все риски и трудности, связанные с участием в клиническом исследовании. Применение этого правила представляется оправданным: какими бы высокими не были риски, если польза их превышает, значит, уровень риска, которому будет подвержен ребёнок, не принимая участие в клиническом исследовании, будет выше.
Более сложная ситуация обстоит с квалификацией допустимого риска в нетерапевтических клинических исследованиях, которые если и приносят пользу участнику клинического испытания, то только косвенную. Нетерапевтические клинические исследования проводятся, как правило, на здоровых добровольцах, в связи с чем допустимость участия в них детей с этической точки зрения ставится под вопросом. Считаем, что допустимость участия несовершеннолетнего в данных клинических исследованиях зависит от характера самих исследований, наличия хотя бы косвенной выгоды для ребёнка и уровня риска, которому ребёнок подвергнется при участии в них, например, исследование вакцин. Также допустимо участие детей, имеющих интерметтирующие заболевания в фазе ремиссии в клинических исследованиях препаратов от соответствующих заболеваний He N. Ethical considerations for clinical trials on medicinal products conducted with the paediatric population //European Journal of Health Law. - 2008. - Т. 15. - С. 223-250..
Согласно руководству ЕС, в такой ситуации оправдан только минимальный риск и минимальные нагрузки на несовершеннолетнего по сравнению с его обычным медицинским состоянием. Данное условие крайне важно, оно направлено на недопущение излишнего участия несовершеннолетнего в клинических исследованиях. Следует отметить, что в некоторых международных актах минимальный риск для ребёнка закреплён в качестве основного правила, например, в Международных этических принципах биомедицинских исследований на человеке Council for International Medical Organisations' International Ethical Guidelines for Biomedical Research on Human Subjects, 2002..
В федеральном законодательстве США определено, что в нетерапевтических клинических исследованиях с участием детей допустим лишь минимальный рискCode of Federal Regulations. Title 45. Public welfare
department of health and human services. Part 46. Protection of human subjects. Revised January 15, 2009 Effective July 14, 2009. § 46.404. [Electronic resource.]. - Available at: https://www.hhs.gov/ohrp/regulations-and-policy/regulations/45-cfr-46/index.html (Accessed: 15.03.2018);. При этом, важно обратить внимание на понятие минимального риска, предложенного в США - наличие минимального риска означает, что риск не превышает обычного повседневного риска или равен рутинному выполнению физических или психологических заданий Там же, § 46.303(d).. Однако понятие повседневного риска представляется крайне спорным. Риск в повседневной жизни может быть достаточным - спортивные игры, игры возле дороги и т.д., это не означает, что ребёнок в клинических исследованиях должен подвергаться такому риску. Вопрос о трактовке «повседневного риска» до сих пор не разрешён, однако ясен смысл - риск ребёнка должен быть как можно ниже, не допускается угроза его жизни и здоровью. При этом, важно объективно оценивать риски, не отталкиваться от субъективной точки зрения понимания повседневного риска Kopelman, Int'l Ethical Standard supra note 37, at 361-63. Цит. по: Chan T. E. The search for minimal risk in international paediatric clinical trials //Santa Clara J. Int'l L. - 2007. - Т. 5. - P. i..В связи с этим представляется оправданным утилитаристский подход к участию ребёнка в нетерапевтических клинических исследованиях. В данной ситуации размер общего блага превышает риск от участия ребёнка в клиническом исследовании Brock, supra note 5, at 87-88. Цит. по: Chan T. E. The search for minimal risk in international paediatric clinical trials //Santa Clara J. Int'l L. - 2007. - Т. 5. - P. 15 .