Вместе с тем, в России детально не оговариваются пределы предоставления вознаграждения за участие в педиатрических клинических исследованиях. Полагаем, что такой ситуации будет наблюдаться большее пренебрежение рисками участия ребёнка в клиническое исследование. Кроме того, вознаграждение может способствовать злоупотреблению правами родителей, склоняющих ребёнка к участию в клиническом исследовании ради собственной выгоды. Также следует учитывать, что ребёнок имеет небольшой опыт взаимодействия с деньгами, следовательно, вознаграждение может сильно повлиять на принятие ребёнком решения об участии в клиническом исследовании. То есть вознаграждение - это провокация, привлекающая к участию в клиническом исследовании даже в том случае, когда польза от этого участия не велика. Наконец, сама конструкция получение выплат сверх компенсационных за участие несовершеннолетнего в клиническом исследовании этически не приемлема, так как риску подвергается ребёнок - уязвимый субъект клинического исследования - а вознаграждение за его участие получают родители. Разумеется, излишнее вознаграждение может быть пресечено ЭСО/НЭК на моменте процесса оценки клинического исследования. Однако считаем более логичным ограничить на федеральном уровне возможность предоставления вознаграждения за участие в несовершеннолетнего в клиническом исследовании.
Таким образом, плата за участие ребёнка в клиническом исследовании допустима и не вызывает биоэтических вопросов только в том случае, если она не превышает компенсационных выплат. При превышении ею данного уровня возникают биоэтические вопросы о наличии действительно добровольного информированного согласия, злоупотребления родителями своими правами и в принципе правомерности проведения данного клинического исследования. Это должно найти отражение и в российских нормативно-правовых актах.
Заключение
Проведение клинических исследований, в которых принимают участие несовершеннолетние, сопровождается рядом правовых и биоэтических вопросов. Физические, умственные и психологические особенности несовершеннолетних, а также факт отсутствия у них полной дееспособности говорят о необходимости введения специальных правил их участия в клинических исследованиях. В настоящей работе мы акцентировали внимание на данных специальных правилах.
В ходе проведённого исследования мы выполнили поставленные задачи и достигли цели исследования - определили существующее в России регулирование клинических исследований в области педиатрии с точки зрения права и биоэтики, выявили в нём пробелы и недостатки, а также внесли предложения по совершенствованию его. Центральный тезис исследования доказан - правовые и биоэтические рамки регулирования педиатрических клинических исследований в России действительно нуждаются в изменениях и доработке. Нормы об участии несовершеннолетних в клинических исследованиях должны обеспечивать защиту прав несовершеннолетних, а не излишне ограничивать их права, руководствуясь мнимым пониманием блага для детей.
Для совершенствования регулирования педиатрических клинических исследований в России за основу должны быть взяты положения Конвенции о правах ребенка, международных нормативных актах, посвящённых регулированию клинических исследований, а также в некоторых случаях считаем полезным заимствовать зарубежный опыт в данной области. Специфика детей как участников клинического исследования должна быть отражена как при медико-техническом регулировании клинических исследований, так и при правовом, с учётом биоэтических аспектов. В настоящей работе мы подтвердили это. Обобщим результаты проведённого исследования.
Анализируя медико-техническую составляющую, мы пришли к следующим выводам:
1. планируя проведение клинического исследования в области педиатрии, необходимо учитывать особенности детей, в том числе, их возраст;
2. следует обеспечить максимальное понимание законными представителями несовершеннолетних и, при возможности, самими несовершеннолетними «clinical equipoise»;
3. необходимо учредить педиатрические комитеты, которые специализируются на оценке клинических исследований в области педиатрии;
4. нужно установить обязанность проводить педиатрические клинические исследования исключительно в педиатрических центрах;
5. при фармаконадзоре необходимо учитывать специфику педиатрических клинических исследований и запрашивать дополнительную информацию;
6. было бы полезным создать стимулы для активного внутреннего мониторинга педиатрического клинического исследования.
При изучении и оценке общих аспектов допуска несовершеннолетних к участию в клинических исследованиях мы сделали следующие заключения:
1. нужно разрешить параллельное проведение клинических исследований одного лекарственного препарата с участием детей и взрослых;
2. необходимо изменить норму, закреплённую в п. 5 ст. 43 ФЗ «Об обращении лекарственных средств», изложив её, основываясь на положениях Руководства ICH ICH E11 Note for Guidance on the Clinical Investigation of Medicinal Products in the Paediatric Population (CPMP/ICH/2711/99). P. 2.3.1., 2.3.2., 2.3.3. [Electronic resource.]. - Available at: http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/ich/271199EN.pdf. (Accessed: 18.03.2018)., предусматривающие условия допуска участия несовершеннолетних в клинических исследованиях I фазы, и положениях руководств Европейского союза, закрепляющие условия допуска участия несовершеннолетних в клинических исследованиях Regulation (EU) No 536/2014 of the European Parliament and of the council of 16 April 2014
on clinical trials on medicinal products for human use, and repealing Directive 2001/20/EC. L 158/32 EN Official Journal of the European Union 27.5.2014. Art. 32. P. 1. e, f, g.; Practical and ethical issues in pediatric clinical trials. By Applied Clinical Trials Editors. Applied Clinical Trials. Jul 01, 2002. [Electronic resource.]. - Available at: http://www.appliedclinicaltrialsonline.com/practical-and-ethical-issues-pediatric-clinical-trials-0 (Accessed: 15.03.2018).;
3. следует установить поощрительные меры для проведения клинических исследований в области педиатрии.
Изучение и анализ вопросов информированного согласия в клинических исследованиях с участием несовершеннолетнего позволил прийти к следующим умозаключениям:
1. при трактовке правовой природы участия в клиническом исследовании следует, учитывать, что данные правоотношения не являются сделкой, но к ним по аналогии права могут быть применимы нормы гражданского права;
2. нужно нормативно указать критерии ограничения риска и наличия возможности у пациента без негативных последствий прервать своё участие в клиническом исследовании как условия допустимости привлечения пациента к участию в клинических исследованиях в неотложных ситуациях без информированного согласия лица или информированного согласия его законного представителя;
3. необходимо отразить в Стандарте надлежащей клинической практике возможность временного отказа пациенту в его желании немедленно прервать участие в клиническом исследовании, если такое прерывание повлечёт большую опасность для жизни и здоровья пациента;
4. для решения проблемы высказывания несовершеннолетним своего информированного согласия требуется нормативно закрепить обязательность не только информированного согласия его законных представителей, но и максимально информированного (с учётом возраста и развития) согласия самого несовершеннолетнего;
5. необходимо нормативно урегулировать возникновение противоречий родителей между собой, противоречий между родителями и несовершеннолетним в вопросе участия несовершеннолетнего в клиническом исследовании;
6. при регулировании процесса получения информированного согласия в педиатрических клинических исследованиях нужно акцентировать внимание на наличии у исследователя навыков работы с детьми, участии психолога, а также соблюдении описанного в работе процесса получения информированного согласия, учитывающего как информирование родителей и ребёнка по отдельности, так и их совместное обсуждение аспектов участия в клиническом исследовании.
Рассматривая другие правовые и биоэтические аспекты участия несовершеннолетних в клинических исследованиях, мы пришли к следующим выводам:
1. учёт отнесения ребёнка к определённой возрастной группе важен при составлении дизайна клинического исследования, информировании несовершеннолетнего о клиническом исследовании, определении, возможна ли экстраполяция на ребёнка результатов, полученных в клинических исследованиях с участием полностью дееспособных лиц или других несовершеннолетних иных возрастных групп, однако при этом не стоит забывать о принципе индивидуализации;
2. следует исключить из Федерального закона «Об обращении лекарственных средств» (ст. 43. п. 6. пп. 1) запрет участия детей-сирот в клинических исследованиях, оговорив, что их участие в клинических исследованиях допускается с предварительного согласия органа опеки и попечительства;
3. при оценке риска для несовершеннолетнего необходимо учитывать его физические, умственные и психологические особенности, руководствоваться принципом индивидуализации;
4. риск клинических исследований, предполагающих прямую пользу для несовершеннолетних, должен оцениваться с точки зрения соотношения риска/пользы, а именно, польза должна превышать все риски и трудности, связанные с участием в клиническом исследовании;
5. в нетерапевтических клинических исследованиях по общему правилу нормативно должен допускаться минимальный риск и в оговоренных выше случаях риск, незначительно превышающий минимальный;
6. необходимо нормативно установить принципы минимизации риска и минимизации стресса в педиатрических клинических исследованиях, пояснив их содержание;
7. следует установить более строгие рамки допущения участия в клиническом исследовании новорождённых и младенцев по сравнению с участием других возрастных групп несовершеннолетних;
8. необходимо установить условия проведения плацебо-контролируемых педиатрических клинических исследований, взяв за основу п. 9.2.1. Руководства Европейского союза и ограничив действие п. 33 Хельсинской декларации;
9. следует ограничить возможность предоставления вознаграждения за участие ребёнка в клинических исследованиях, указав, что допускаются только компенсационные выплаты.
Полагаем, что настоящее исследование будет интересно не только юристам в сфере фармацевтического права, но лицам, имеющим прямое отношение к педиатрическим клиническим исследованиям. Нами были выявлены пробелы в регулировании педиатрических клинических исследований в России и предложены практические советы по совершенствованию данных исследований. Благодаря настоящему исследованию, как юристы, так и лица, непосредственно включённые в педиатрические клинические исследования, будут более осведомлены о существующих проблемах и смогут на практике учесть некоторые рекомендации.
Список используемых материалов
Нормативно-правовые акты
1. «Конституция Российской Федерации» (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 N 6-ФКЗ, от 30.12.2008 N 7-ФКЗ, от 05.02.2014 N 2-ФКЗ, от 21.07.2014 N 11-ФКЗ). // СПС КонсультантПлюс.
2. «Конвенция о правах ребенка» (одобрена Генеральной Ассамблеей ООН 20.11.1989) (вступила в силу для СССР 15.09.1990). // СПС КонсультантПлюс.
3. «Международный пакт о гражданских и политических правах» (Принят 16.12.1966 Резолюцией 2200 (XXI) на 1496-ом пленарном заседании Генеральной Ассамблеи ООН). // СПС КонсультантПлюс.;
4. «Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации. Этические принципы проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта» (Принята в г. Хельсинки в июне 1964 года на 18-ой Генеральной Ассамблее ВМА) (с изм. и доп. от октября 2013 года). // СПС КонсультантПлюс.
5. The International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects. CIOMS, 2002. E6(R2) Good Clinical Practice: Integrated Addendum to ICH E6(R1).
6. «Конвенция о защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине» (ETS N 164) (Заключена в г. Овьедо 04.04.1997) (с изм. от 27.11.2008). // СПС КонсультантПлюс.
7. Решение Совета Евразийской экономической комиссии от 03.11.2016 N 79 «Об утверждении Правил надлежащей клинической практики Евразийского экономического союза». // СПС КонсультантПлюс.
8. «Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая)» от 30.11.1994 N 51-ФЗ (ред. от 29.12.2017). // СПС КонсультантПлюс.
9. «Семейный кодекс Российской Федерации» от 29.12.1995 N 223-ФЗ (ред. от 29.12.2017). // СПС КонсультантПлюс
10. Федеральный закон от 12.04.2010 N 61-ФЗ (ред. от 28.12.2017) «Об обращении лекарственных средств». // СПС КонсультантПлюс.
11. Приказ Минздрава России от 01.04.2016 N 200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики» (Зарегистрировано в Минюсте России 23.08.2016 N 43357). П. 5. // СПС КонсультантПлюс.
12. Приказ Минздрава России от 01.04.2016 N 199н «Об утверждении Правил надлежащей лабораторной практики» (Зарегистрировано в Минюсте России 15.08.2016 N 43232). // СПС КонсультантПлюс.
13. Приказ Росздравнадзора от 15.02.2017 N 1071 «Об утверждении Порядка осуществления фармаконадзора» (Зарегистрировано в Минюсте России 20.03.2017 N 46039). // СПС КонсультантПлюс.
14. Приказа Росстандарта от 23.11.2012 N 1146-ст «Об утверждении национального стандарта». // СПС КонсультантПлюс.
15. Приказ Минздрава РСФСР от 25.08.1992 N 235 «Об организации отделений клинических испытаний лекарственных препаратов на здоровых добровольцах» (вместе с «Временным положением о проведении клинических испытаний новых лекарственных препаратов с участием здоровых добровольцев»). // СПС КонсультантПлюс.
16. «ГОСТ Р ИСО 14155-2014. Национальный стандарт Российской Федерации. Клинические исследования. Надлежащая клиническая практика» (утв. и введен в действие Приказом Росстандарта от 04.06.2014 N 497-ст). // СПС КонсультантПлюс.