Находясь на плите перекрытия 20 этажа, монтажник услышал грохот падающей опалубки, осмотревшись вокруг, он увидел, что среди членов бригады не было пострадавшего он вместе с несколькими членами бригады побежал на плиту перекрытия 21 этажа, другие побежали на 1 этаж. Прибежав на плиту перекрытия 21 этажа, арматурщик поднялся по опалубке лифтовой шахты наверх и увидел, что внутренняя часть опалубки шахты лифта упала вниз. В это время ему на сотовый телефон позвонил производитель работ и спросил, что случилось, он ответил, что упала внутренняя часть опалубки лифтовой шахты. Члены бригады побежали вниз на 1 этаж. На 17 этаже в лифтовой шахте была установлена улавливающая сетка из арматуры, арматурщик забежал на 17 этаж проверить, не остановилась ли опалубка на улавливающей сетке, но опалубка, загнув прутки арматуры, обрушилась до 1 этажа. Спустившись на 1 этаж, арматурщик увидел, что возле лифтовой шахты находятся другие члены бригады кто то сказал, что вместе с опалубкой лифтовой шахты упал монтажник и он лежит в приямке лифтовой шахты. К месту происшествия подбежали мастер, прорабы. Была вызвана бригада скорой помощи. Прибывшие врачи скорой помощи сказали, что необходимо вызывать службу МЧС, чтобы достать пострадавшего из приямка лифтовой шахты. Прибывшие специалисты МЧС совместно с членами бригады подняли пострадавшего на плиту перекрытия 1 этажа, врач скорой помощи, осмотрев пострадавшего констатировал его смерть.
Судмедэксперт установил диагноз: сочетанная тупая травма тела: тупая травма головы: многофрагментарный и многооскольчатый перелом основания черепа, кровоизлияния в мягкие мозговые оболочки, ушибленные раны, ссадины лица; тупая травма грудной клетки и живота с переломом 1-8 ребер слева, с переломом 9,10 ребер справа, ушибом обоих легких, разрыв грудного отдела аорты. Разрыв печени; при наличии ушибленных ран и ссадин, травматический шок.
Государственный инспектор труда пришел к выводу, что смерть гражданина наступила от сочетанной тупой травмы тела, осложнившейся травматическим шоком. Указанные повреждения причинены непосредственно перед наступлением смерти. Данные повреждения причинены прижизненно, в короткий промежуток времени, ударным и скользящим действием тупых твердых предметов, либо при ударе о таковые, оцениваются в совокупности, имеют прямую причинную связь с наступлением смерти и квалифицируются как причинение тяжкого вреда здоровью, по признаку опасности для жизни. Характер и локализация повреждений, могут свидетельствовать, что травма образовалась при падении с высоты, преимущественно на левую переднебоковую поверхность тела. В выше описанных повреждениях инородных предметов, частиц, волокон, следов металлизации не обнаружено. При судебно-химическом исследовании крови от трупа этиловый алкоголь не обнаружен.
При вскрытии желудка обнаружено около 200 мл буроватых жидких масс, без различимых фрагментов, с кислым запахом, что является не достаточным для суждения о характере принимаемой пищи до наступления смерти.
С пострадавшим перед допуском на работу не был заключен трудовой договор. На основании предписания работодателем был издан приказ о трудоустройстве погибшего с фактической даты начала трудовой деятельности в организации. Работодателем издан приказ об организации охраны труда при выполнении строительно-монтажных работ и назначены лица ответственные за проведение инструктажей по охране труда.
Пострадавший при приеме на работу не проходил предварительный медицинский осмотр состояния здоровья. Пострадавшему из средств индивидуальной защиты было выдано: пояс предохранительный для применения при работе на высоте, каска защитная, костюм х/б, ботинки кожаные с жестким подноском. Из акта судмедэкспертизы данная спецодежда находилась на теле пострадавшего.
Из протокола опроса машиниста башенного крана башенный кран установленный на строительной площадке по был не исправен (не исправна электрическая часть) до 11 часов 30 минут.
По данным морской гидрометеорологической станции стояла минусовая температура. Среднесуточная температура воздуха + 9.9оС, максимальная скорость ветра - 11/20 м / сек, количество выпавших осадков - 6,8 мм, явления - дождь ливневой, дымка.
Организацией разработан и утвержден проект производства работ - технологические карты по устройству монолитных железобетонных стен.
Работники ознакомлены с технологическими картами под роспись. Согласно п. 2.4 технологической карты №1 «Устройство монолитных железобетонных стен» - При отсутствии опалубки на шарнирных элементах монтаж опалубки шахты с внутренней стороны производить из стандартных щитов инвентарной стеновой опалубки. В качестве средства подмащивания использовать опорную площадку для шахт лифтов. В качестве упорного бруса использовать деревянный брус 150 х 150 мм, для прижатия брусов к стене использовать шпильки М16 с двумя гайками. Шпильки М16 устанавливать с двух противоположенных сторон лифтовой шахты с шагом - 200 мм, пристегнувшись страховочной привязью через строп регулируемой длины за анкерную точку. Отверстия для вставки шпилек выполнять на этапе бетонирования путем установки в бетонируемую конструкцию ПВХ трубок. Перестановку опорной площадки на вышележащие ярусы выполнять при помощи грузоподъемного крана.
Из протокола опроса очевидца несчастного случая арматурщика мастер строительный находясь на плите перекрытия 21 этажа дал задание всем членам бригады выполнять работу по устранению повреждений арматурных каркасов стен от ветра.
Мастер давал задания монтажнику стальных и железобетонных конструкций выполнять демонтаж оставшихся стяжных болтов и опалубки на лифтовой шахте.
В ходе составления протокола осмотра места происществия были выявлены следующие нарушения:
На строительном объекте Жилого комплекса не все ограждения соответствуют ГОСТ 12.4.059-89 ССБТ (на 1-21 этаже со стороны ул. Крепостной ограждения выполнены из арматуры), на 22 - этаже ограждения отсутствуют вообще, в нарушении ГОСТ 12.4.059-89 ССБТ. Строительство. Ограждения предохранительные инвентарные. Общие технические условия, п. 12, п. 91 Приказа от 1 июня 2015 г №336 н <garantF1://71064436.0>, ст. 212 Трудового кодекса РФ.
Рабочее место не содержатся в чистоте. Хранение заготовок, материалов, инструмента, готовой продукции, отходов производства осуществлено не в соответствии с технологическими и маршрутными картами.
На рабочем месте допускается размещать и накапливать неиспользуемые материалы, отходы производства, загромождаются пути подхода к рабочим местам и выхода от них (нарушение п.52 Приказа, ст.212 Трудового кодекса РФ.
В нарушении п.3.3 Постановлению от 13 января 2003 г №1/29, ст.212 Трудового кодекса РФ не проведен обучение работников организаций независимо от срока проведения предыдущей проверки знаний пострадавший и др. (инструкциях по охране труда не пересмотрены с учетом новых правил по охране труда): при введении новых или внесении изменений и дополнений в действующие законодательные и иные нормативные правовые акты, содержащие требования охраны труда приказ от 28 марта 2014 года №155 н, Приказ от 1 июня 2015 г №336 н <garantF1://71064436.0>.
Видом происшествия является падение пострадавшего с высоты - (код - 02, 0,22).
На основании проведенного расследования согласно ст.229 ТК РФ и п. 2 г. п.3. а, положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях №73 от 24.10.2002 г, инспектор пришел к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как связанный с производством и оформлению актом формы Н-1, учету и регистрации в организации.
Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются: Основная (Код - 05) нарушение технологического процесса. Нарушение технологического процесса выразившееся в нарушение способа крепления опорной площадки с рабочим настилом к стене шахты лифта тем самым нарушено п 2.4 технологической карты №1 «Устройство монолитных железобетонных стен» При отсутствии опалубки на шарнирных элементах, монтаж опалубки шахты с внутренней стороны производить из стандартных щитов инвентарной стеновой опалубки. В качестве средства подмащивания использовать опорную площадку для шахт лифтов. В качестве упорного бруса использовать деревянный брус 150х150 мм, для прижатия брусов к стене использовать шпильки М16 с двумя гайками. Шпильки М16 устанавливать с двух противоположенных сторон лифтовой шахты с шагом - 200 мм, пристегнувшись страховочной привязью через строп регулируемой длины за анкерную точку. Отверстия для вставки шпилек выполнять на этапе бетонирования путем установки в бетонируемую конструкцию ПВХ трубок. Перестановку опорной площадки на вышележащие ярусы выполнять при помощи грузоподъемного крана.
Сопутствующие: Нарушение работником трудового распорядка и дисциплины труда (Код-13) выразившееся в выполнении работы по демонтажу последних стяжных болтов опалубки лифтовой шахты при отсутствии строповки опалубки грузоподъемным краном без получения задания от руководителя работ. Тем самым нарушены требования ст.21 ТК РФ, п.1.6 Инструкции по охране труда для монтажника стальных и железобетонных конструкций №9 - от/п.
Статья 21 Трудового кодекса РФ предусматривает, что работник обязан: добросовестно исполнять свои трудовые обязанности, возложенные на него трудовым договором; соблюдать правила внутреннего трудового распорядка: соблюдать трудовую дисциплину; выполнять установленные нормы труда; соблюдать требования по охране труда и обеспечению безопасности труда; п.1.6 инструкция по охране труда для монтажника стальных и железобетонных конструкций №9 - от/п утвержденная работодателем.
В процессе повседневной деятельности монтажники обязаны: выполнять только порученную руководителем работу; применять в процессе работы средства малой механизации, по назначению, в соответствии с инструкциями заводов - изготовителей; поддерживать порядок на рабочих местах очищать их от мусора, снега, наледи, не допускать нарушений правил складирования материалов и конструкций; обращать внимание на знаки безопасности, сигналы и выполнять их требования; курить только в отведенных местах; быть внимательным во время работы и не допускать нарушений требований безопасности труда.
Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, в том числе: не проведение обучения и проверки знаний по охране труда (Код - 10.2). Допуск к работе монтажника стальных и железобетонных конструкций не прошедшего обучение и проверку знаний требований охраны труда. Тем самым нарушены требования ст.212 ТК РФ
Статья 212 ТК РФ обязанности по обеспечению безопасных условий и охраны труда возлагаются на работодателя.
Работодатель обязан обеспечить: недопущение к работе лиц, не прошедших в установленном порядке обучение и проверку знаний требований охраны труда.
Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведших к несчастному случаю, являются: мастер строительных работ - не проконтролировал соблюдение работниками технологического процесса при креплении опорной площадки с рабочим настилом к стене шахты лифта тем самым нарушил требование ст.21 Трудового кодекса РФ и п.3.2 Должностной инструкции мастера строительных и монтажных работ.
Статья 21 ТК РФ предусматривает, что работник обязан: добросовестно исполнять свои трудовые обязанности, возложенные на него трудовым договором; соблюдать правила внутреннего трудового распорядка: соблюдать трудовую дисциплину; соблюдать требования по охране труда и обеспечению безопасности труда; п.3.2 Должностной инструкции мастера строительных и монтажных работ.
Мастер строительных и монтажных работ исполняет следующие обязанности: Контролирует соблюдение технологической последовательности производства строительных работ и обеспечение надлежащего качества.
Производитель работ - допустил к работе монтажника стальных и железобетонных конструкций не прошедшего в установленном порядке обучение и инструктаж по охране труда, стажировку и проверку знаний требований охраны труда. Тем самым нарушил требования п 30 «Правила по охране труда в строительстве».
К участию в строительном производстве допускаются работники, прошедшие подготовку по охране труда в установленном порядке, и стажировку на рабочем месте под руководством лиц, назначаемых работодателем.
Степень вины пострадавшего не определялась, в связи с его гибелью.
В разрезе муниципальных образований Краснодарского края в строительных организациях произошло учетных несчастных случаев:
Город Краснодар - 21 несчастный случай, из которых 10 случаев произошли при работе на высоте. Из случаев, которые произошли при работе на высоте: 1 групповой со смертельным исходом; 3 со смертельным исходом; 6 случаев с тяжелыми травмами. Проведенными расследованиями несчастных случаев, произошедших при работе на высоте, установлено, что 4 случая произошли из-за не обеспечения работников СИЗ, 2 случая - в связи с неудовлетворительной организацией проведения работ, и 4 - в связи с недостатками в организации рабочих мест и другими неклассифицированными причинами.
Город Новороссийск - 7 несчастных случаев, из которых 5 случаев связаны с проведением работ на высоте. Из случаев, которые произошли при работе на высоте: 1 со смертельным исходом; 4 случаев с тяжелыми травмами. Проведенными расследованиями несчастных случаев, произошедших при работе на высоте, установлено, что 3 случая произошли в связи с неудовлетворительной организацией проведения работ, и 2 - в связи с недостатками в организации рабочих мест и другими неклассифицированными причинами.
Город Армавир - 2 несчастных случая, из которых 1 случай с тяжелым исходом связан с проведением работ на высоте. Проведенным расследованием несчастного случая, установлено, что он произошел в связи с необеспечением работника СИЗ.
Город Анапа и Анапский район - 2 несчастных случая со смертельным и тяжелым исходами и оба связаны с производством работ на высоте. Установленные причины обоих несчастных случаев - недостатки в организации рабочих мест.
Красноармейский район - 3 несчастных случая, из которых 2 случая с тяжелыми исходами связаны с проведением работ на высоте. Причинами несчастных случаев явились недостатки в организации рабочих мест и иная неклассифицированная причина.
Яркими примерами причин несчастных случаев на производстве, произошедших в 2016 году и связанных падением работников с высоты являются некоторые случаи, произошедшие в городе Краснодаре:
в ОАО «Кр…» в январе 2016 г с подсобным рабочим произошел тяжелый несчастный случай. Основанной причиной случая явилась - неудовлетворительная организация производства работ на высоте.
в ООО «Р…» в марте 2016 г с маляром произошел несчастный случай со смертельным исходом. Основная причина случая - неприменение работником средств индивидуальной защиты (СИЗ).
в ООО «Э…» в марте 2016 г с монтажником произошел несчастный случай с тяжелым исходом. Основная причина - неудовлетворительная организация производства работ на высоте.
в ООО «З….» в мае 2016 г с иностранным работником произошел несчастный случай со смертельным исходом. Основная причина - неприменение СИЗ.
в ООО «С….» в сентябре 2016 г с монтажником произошел несчастный случай с тяжелым исходом. Основная причина - неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест.
в ООО «С….» расследован сокрытый несчастный случай, который произошел в августе 2016 г с штукатуром и имел тяжелый исход. Основная причина - неудовлетворительная организация производства работ.