Приложение Б (обязательное)
Форма сводного отчета
(месяц)
(структурная единица контролируемой организации)
|
№ п/п |
Дата, время происшествия |
Ф.И.О. пострадавшего |
Профессия пострадавшего |
Производственное подразделение структурной единицы |
Микротравма по классификатору видов происшествия (травмирующий фактор) |
Микротравма по классификатору локализации повреждения |
Микротравма по классификатору характера повреждения |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) медицинский работник здравпункта
Приложение В (обязательное)
Форма сообщения о зафиксированных микротравмах в 2017 г.
За отчетный период 2017 г. в (месяц, квартал) (производственном подразделении структурной единицы или структурной единице)
Произошло микротравм, в том числе по каждой из профессий:
|
Профессия |
Всего микротравм |
Микротравмы по классификатору видов происшествия (травмирующий фактор) |
Микротравмы по классификатору локализации повреждения |
Микротравмы по классификатору характера повреждения |
Микротравмы по классификатору причины несчастного случая |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение Г (обязательное)
Форма сводного отчета по микротравмам контролируемой организации за 2017 г.
(контролируемая организация)
|
Показатель |
Количество |
% от общего числа |
|
Профессии, в том числе: |
|
|
|
Микротравмы по классификатору видов происшествия (травмирующий фактор): |
|
|
|
Микротравмы по классификатору локализации повреждения: |
|
|
|
Микротравмы по классификатору характер повреждения: |
|
|
|
Основные причины травмы по классификатору причин несчастного случая: |
|
|
(Подпись)
Главный инженер контролируемой организации
Приложение Д (обязательное)
Классификатор видов происшествия (травмирующий фактор)
|
Виды происшествия (травмирующий фактор) |
код |
|
Дорожно-транспортное происшествие. |
|
|
Падение пострадавшего на поверхности (дорога, пол, территория). |
|
|
Падение пострадавшего с высоты. |
|
|
Падение, обрушение, обвалы: предметов, материалов, оборудования, его деталей, земли и т.д. |
|
|
Приспособления, инструменты, машины, механизмы, оборудование. |
|
|
в том числе приспособления, инструменты. |
|
|
Воздействие движущихся, вращающихся предметов и деталей. |
|
|
Воздействие разлетающихся предметов, деталей, осколков. |
|
|
Поражение электрическим током. |
|
|
Воздействие экстремальных температур. |
|
|
Воздействие вредных веществ. |
|
|
Воздействие ионизирующих излучений. |
|
|
Физические перегрузки. |
|
|
Нервно-психологические нагрузки. |
|
|
Повреждения в результате контакта с животными, насекомыми и пресмыкающимися. |
|
|
Воздействие среды (жидкой или газообразной), препятствующей дыханию. Погружение в жидкость. |
|
|
Криминальные действия других лиц. |
|
|
Повреждения при стихийных бедствиях. |
|
|
Перемещаемый груз. |
|
|
Электросварочная дуга. |
|
|
Прочие. |
|
Приложение Е (обязательное)
Классификатор локализации повреждения
|
Причины несчастного случая |
код |
|
Конструктивные недостатки зданий, сооружений технических устройств, машин, механизмов, оборудования. |
|
|
Эксплуатация неисправных приспособлений, инструмента. |
|
|
Эксплуатация неисправных машин, механизмов, оборудования. |
|
|
Отсутствие предохранительных и ограждающих устройств, блокировок, сигнализации. |
|
|
Несовершенство или нарушение технологического процесса. |
|
|
Нарушение требований безопасности при эксплуатации транспортных средств. |
|
|
Нарушение правил дорожного движения. |
|
|
Неудовлетворительное содержание рабочего места (скользящая поверхность, недостаточная освещенность, захламленность) |
|
|
Неудовлетворительное техническое состояние и содержание зданий, сооружений, территории, проходов, проездов. |
|
|
В том числе: отсутствие твердого и ровного покрытия, скользящая поверхность, недостаточная освещенность, захламленность. |
|
|
Нарушение требований безопасного складирования и хранения деталей, инструмента, запасных частей, оборудования. |
|
|
Отсутствие или недостаточная механизация тяжелых, опасных и ручных работ. |
|
|
Отсутствие средств индивидуальной защиты. |
|
|
Не использование средств индивидуальной защиты. |
|
|
Допуск к работе необученного (не проинструктированного) работника. |
|
|
Отсутствие надзора за безопасным ведением работ. |
|
|
Нарушения безопасных приемов и методов труда пострадавшим. |
|
|
Нарушение безопасных приемов и методов труда другим работником. |
|
|
Нарушение трудовой и производственной дисциплины. |
|
|
Неосторожность пострадавшего |
|
|
Прочие |
|
Приложение Ж (обязательное)
Классификатор причин несчастного случая
|
Локализация повреждения |
код |
|
Лицо |
|
|
Г лаз (П - правый, Л - левый) |
|
|
Другие части головы |
|
|
Шея |
|
|
Туловище: |
|
|
грудь |
|
|
живот |
|
|
паховая область |
|
|
спина |
|
|
ягодицы |
|
|
Верхние конечности (П - правая, Л - левая): |
|
|
плечо |
|
|
предплечье |
|
|
кисть |
|
|
ладонь |
|
|
пальцы руки |
|
|
Нижние конечности (П - правая, Л - левая): |
|
|
бедро |
|
|
голень |
|
|
стопа |
|
Приложение И (обязательное)
Классификатор характера повреждения
|
Характер повреждения |
код |
|
Порез |
|
|
Ушиб |
|
|
Растяжение связок |
|
|
Потертости |
|
|
Ссадины |
|
|
Инородные тела (стружка, занозы, осколки и т.п.) |
|
|
Укусы (животных, насекомых) |
|
|
Отравление |
|
|
Асфиксия |
|
|
Сдавление |
|
|
Электроофтальмия |
|
|
"Снежная слепота" |
|
|
Ожоги: |
|
|
Термические |
|
|
Химические |
|
|
от воздействия электрического тока |
|
|
Обморожение |
|
|
Прочие |
|