. Ведение и информирование: специалист, находясь рядом с человеком, подвергшимся травматическим переживаниям, в короткий период времени обязаны оценить ситуацию, предвосхитить последствия принимаемых человеком решений, действий (осуществить текущий и опережающий контроль), так как в этой ситуации внезапное психотравмирующее событие вызывает изменения на когнитивном, эмоциональном, поведенческом уровне индивида, что усугубляется дефицитом времени, недостатком или противоречивостью информации, осложняя человеку возможность принять разумное решение. Целью ведения и информирования становится - в короткий период времени помочь человеку предпринять своевременные адекватные действия. Ведение оказывает воздействие, в основном, на поведенческий компонент, информирование - на когнитивный (предоставление необходимой и достаточной значимой информации). Поведение клиента при данном виде помощи, на данном этапе времени может быть ближе к автоматическому. Далее, с течением времени, в связи получением необходимой информацией и помощью, результативностью действий, приходит ощущение совладания с возникающими задачами, нормализация эмоционального состояния, поведение становится более целенаправленным, осознанным, адаптивным (соответствующим ситуации).
. Психологическое вмешательство (интервенция) направлено в основном на коррекцию состояния, и, в результате - поведения. Кризисные ситуации часто требуют от человека срочного решения вновь поступивших проблем (внезапных или затянувшихся настолько, что привели к кризису) при отсутствии сил и ресурсов для совладания с трудной жизненной ситуацией. Психологическое вмешательство (в случае необходимости, экстренно) можно осуществить, используя методы, приемы, техники из психотерапевтических подходов.
. Кризисное вмешательство - определяется как экстренная и неотложная психологическая помощь, направленная на возвращение пострадавшего к адаптивному уровню функционирования, снижение негативного воздействия травматического события, предотвращение психопатологии [48, 158]. Кризисная интервенция направлена на работу над проблемой, нахождение клиентом желательного и адекватного для себя варианта исхода кризисной ситуации. Решение многих проблем нельзя решить быстро, требуется время, в течение которого важно выбрать направление действий и начать их осуществлять.
. Психологический дебрифинг - групповая форма работы, направленная на отреагирование, переработку и минимизацию последствий чрезвычайных и экстремальных ситуаций. Дебрифинг желательно проводить через 24-72 часа после травматического события (его могут проводить и не психологи). Во время обсуждения со специалистом происходит осознание, эмоциональное отреагирование, а также трансформация происшедших событий в жизненный опыт. Во время совместного обсуждения образуется «общий фонд памяти», из которого каждый черпает недостающую информацию. Чувства, высказанные одним членом группы, находят отражение у других, пробуждают новые, объединяя и сплачивая группу, что дает возможность лучшего понимания трагических событий, осознания, отреагирования, принятия своих чувств, совладания с ситуацией.
. Психическая регуляция и саморегуляция (ПСР).В экстремальных, психотравмирующих ситуациях резко повышается уровень тревоги, возникает мышечное напряжение, которое вызывает болевые ощущения в различных частях тела, нарушение дыхания. Тревога сигнализирует о нарушении баланса между индивидом и средой и служит началом адаптационного процесса. Но в экстремальных и чрезвычайных ситуациях нарастающая тревога может быть настолько сильно выражена, что блокирует познавательные процессы, процессы принятия решения, контроля своего поведения, провоцируя эмоциональные нарушения и неадекватность в поведении человека. Происходят изменения и на психофизиологическом уровне. В этом случае могут быть эффективны методы ауторегуляции, направленные на снижение напряженности, тревоги.
ПСР представляет собой процесс самоуправления, воздействия субъекта на свое функциональное состояние и поведение [5, 235].
Исследователи утверждают, что ПСР является эффективным методом для:
а) снижения чрезмерно выраженной нервно-психической напряженности и эмоциональных переживаний в связи с развитием стресса;
б) ускорения процесса восстановления функционального состояния при выраженной психоневротической симптоматике (нарушение сна, высокий уровень тревожности и эмоционального возбуждения, депрессивное состояние и др.);
в) повышения эмоциональной и психофизиологической устойчивости организма и психики к воздействию стресс-факторов;
г) развития физиологических, личностных, поведенческих ресурсов человека;
д) формирования функциональной готовности к адекватному реагированию на экстремальные условия среды и чувства уверенности в успешном преодолении стресса.
В литературе описаны следующие приемы ПСР [5, 235].
) формирование начальных навыков самоконтроля, управление мышечным тонусом и ритмом дыхания, самоконтроль, регуляция внимания и т.д.;
) аутогенная тренировка (приемы самовнушения для достижения глубоких степеней аутогенного погружения и реализации самоуправляющих воздействий);
) медитация
) десенсибилизация (снижение крайней степени тревоги и специфических страхов (фобий);
) когнитивное реструктурирование (изменение способов мышления для повышения самооценки, самоутверждения);
) метод биологической обратной связи (регуляции функционального состояния путем контроля и самоуправления его физиологическими и психофизиологическими параметрами.
Для коррекции стрессовых воздействий также применяются методы с использованием рефлексотерапии, музыки, библио-, аромато-, ланшафтотерапии, электрофизиологической, фармакологической, физиолого-гигиенической, физиологической регуляции (массаж, баня, душ). В каждом конкретном случае человек интуитивно прибегает к «своим» способам, позволяющим ему расслабиться (прослушивание музыки, душ, активный или пассивный отдых с переключением внимания и др.).
Методы психологической коррекции на отдаленных этапах (работа с травмой).
Среди методов и технологий выделяются такие классические методы, как: бихевиоральная (поведенческая) терапия, рациональная (когнитивная) психотерапия, гештальт-терапия, психодинамическая терапия, терапия внушением (гипноз и его варианты).
Синтез методов порождает новые подходы и техники: когнитивно-бихевиоральный подход, гуманистически-экзистенциальная психотерапия, интегративная (мультимодальная) психотерапия, телесно-ориентированная терапия, нейро-лингвистический подход, арттерапия, игровая терапия. Выявлены случаи распространения травмы в поколениях, в связи с чем эффективным становится системный подход. Известен также метод (скорее, техника) десенсибилизации и переработки (травм) движениями глаз (ДПДГ), а также многие другие методы и техники.
Приведем некоторые из них в связи с работой с ПТСР:
. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия.
Ряд авторов [37, 236]выделяют три блока когнитивно-бихевиоральных подходов, существующих в настоящее время:
.)Методы, более близкие классическому бихевиоризму и основанные преимущественно на теории научения. В данном случае используются техники систематической десенситизации (десенсибилизации), конфронтации, парадоксальная интенция, техники положительного и отрицательного подкрепления, моделирования поведения, эмоционально-стрессовая психотерапия Рожнова.
)Методы, основанные преимущественно на теории информации, использующие принципы поэтапного построения внутренних моделей для переработки информации и регуляции поведения на их основе. Сюда относятся различные техники решения проблем [67, 136-167] и техники формирования навыков совладания [63, 54 ].
) Методы, основанные на интеграции принципов теории научения и теории информации, а также принципов реконструкции дисфункциональных когнитивных процессов и некоторых принципов динамической психотерапии (рационально-эмотивная психотерапия А. Эллиса и когнитивная психотерапия А. Бека). Эти интегративные когнитивно-бихевиоральные подходы, используя техники первых двух блоков, ставят в качестве главной задачи изменение дисфункциональных способов мышления, которые, по мнению авторов, являются источником неадекватного поведения. При этом внимание уделяется прошлому опыту, в котором сформировались представления, верования и установки, обусловливающие поток дисфункциональных мыслей [37, 145 ]. Авторы краткосрочной мультимодальной психотерапии, заимствуя в работе техники из различных направлений, остается, все же, в рамках социальной и когнитивной теории научения. Он отмечает, что можно использовать техники различных школ, оставаясь в рамках одной теории [58, 267].
По прошествии времени, при дальнейшей работе с травмой, когнитивно-бихевиральный подход является одним из ведущих.
. Психодинамическая терапия.
Психодинамическая терапия опирается большей частью на психоанализ, главной особенностью которого является выявление взаимосвязи невротических симптомов с наличием травматического социального опыта в прошлом, в основном, в детском возрасте во взаимоотношениях с родителями, при взаимодействии с социумом.
Особое внимание в работе с клиентом уделяется сопротивлению, механизмам психологической защиты, переносу, контрпереносу, возникновение и постепенное преодоление которых дает необходимый толчок к динамическому развитию (как в системе «терапевт-клиент», так и для самого клиента). Большое значение в осознавании имеет анализ сновидений, ошибок, ситуаций, связанных с забыванием и др.
При столкновении с тяжелыми переживаниями психика мобилизует свои защиты, которые могут быть как адаптивными, так и патологическими (также защищающие психику от невыносимых переживаний, связанных с травмой, но уводящие от реальности). С психодинамической точки зрения посттравматический симптом представляет собой не просто изъян, а адаптивную попытку справиться с травмой.
О некоторых событиях человек может начать говорить, пересматривать их только по прошествии времени, спустя десятилетия после их окончания. Психоанализ используется также в случае трансгенерационной передачи травмы. В работе с травмой применяется не только длительная, но и краткосрочная (Краткосрочная психодинамическая терапия стрессового синдрома, М. Хоровитц), а также экспрессивная и поддерживающая психодинамическая психотерапия.
. Игровая терапия.
Игра является эффективным инструментом для работы прежде всего с детьми, пережившими психотравмирующие события, такие, как: сепарация, потеря (развод или смерть) родителей, ревность к младшим братьям сестрам, насилие, испуг и др., последствиями которых явились эмоциональные нарушения в форме тревоги, страха, агрессии, потери интереса к жизни и др.
Специалист создает безопасные условия для актуализации и отреагирования травматических переживаний в процессе игры. Ребенок, управляя разыгрываемым им драматическим сценарием, обнаруживает в себе силы, ресурсы, позволяющие ему уже в процессе игры выйти на уровень совладания с проблемной ситуацией, обретает чувство контроля, которое он переносит в реальный мир. Игра с целью психокоррекции используется не только при работе с детьми, но и со взрослыми (в групповой психотерапии, социально-психологическом тренинге). Кроме того, участие в игре способствует снижению напряженности, тревоги, способствует преодолению барьеров в общении.
. Арттерапия.
Арттерапия - это направление в психотерапии, психокоррекции и реабилитации, основанное на занятиях клиентов (пациентов) изобразительным творчеством, форма психологического воздействия при помощи художественного творчества. Рассматривается как одно из ответвлений психотерапии искусством, наряду с музыкальной терапией, драматерапией, танцевально-двигательной терапией. Изобразительную работу, также как использование игры, можно рассматривать как безопасный и естественный для ребенка вид деятельности. Доверие ребенка к психотерапевту может возникнуть при наличии границ и структуры психотерапевтических отношений, а также при принятии его переживаний и изобразительной продукции. Свободный выбор изобразительных материалов усиливает веру ребенка в свои силы, ощущение контроля ситуации, что является важным психотерапевтическим фактором. Физические качества различных материалов обеспечивают разнообразные формы манипуляций с ними. В процессе арттерапии возникает повторное переживание ребенком нанесенной ему непроработанной травмы, дает возможность отреагирования, совладания с устрашающими образами, помогает восстановить чувство собственного достоинства. В отдельных случаях предлагаются несколько цветов - светло-голубой, зеленый и желтый, как более спокойные и действующие благоприятно на эмоциональное состояние.
. Песочная терапия.
Песочная терапия представляет собой невербальную форму психокоррекции, где основной акцент делается на творческом самовыражении клиента, благодаря которому на бессознательно-символическом уровне происходят отреагирование внутреннего напряжения и поиск путей развития. Это один из психокоррекционных, развивающих методов, направленных на разрешение личностных проблем через работу с образами личного и коллективного бессознательного.
Эти образы проявляются в символической форме в процессе создания творческого продукта - композиции из фигурок, построенной на специальном подносе (ящике) с песком, подобно тому, как они актуализируются в сновидениях или при использовании техники активного воображения.
Метод базируется на сочетании невербальной (процесс построения композиции) и вербальной (рассказ о готовой композиции, сочинение истории или сказки, раскрывающей смысл композиции) экспрессии клиентов.
. Метафоры (при работе с детьми они являются основными).
Использование метафор, историй, сказок является достаточно эффективным методом при работе с травмой как с взрослыми, так и с детьми. Они могут быть представлены клиенту как в готовом варианте, так и сочиняться и проговариваться самим клиентом. В допустимых формах помогает юмор. Такая форма работы позволяет выразить проблему в косвенной форме, напрямую не соприкасаясь с травмой, и в то же время все же дает возможность повторного переживания, отреагирования, наделения травматического опыта новым смыслом, в результате чего формируется новый взгляд на волнующую его проблему, происходит осознание вариантов ее благоприятного решения.
. Кататимно-имагинативный подход, или кататимное переживание образов, символдрамаотносится к современным направлениям глубинной психологии и активно применяется при коррекции личностных нарушений, в работе с неврозами, психосоматическими расстройствами. Работа с ресурсными символическими и позитивными образами позволяет вернуть ощущения жизни, гармонии, баланса, устойчивости, утраченные при травме.
. Психодрама.
Появление психодрамы в начале ХХ века связано с именем Я.Л. Морено, Г. Лейтс и позже получило, наряду с социометрией, широкое распространение. Психодрама позволяет исследовать жизненную ситуацию с помощью ее воспроизведения и отыгрывания (в групповой и индивидуальной форме). Протагонист (клиент) является одновременно драматургом, режиссером и актером в одном лице. Для работы с травмой может быть использована (в зависимости от целей и задач) любая психодраматическая техника. Так, с целью осознания наличия, поиска и активации ресурсов (социальных, материальных, творческих) в личном пространстве в разных сферах жизнедеятельности человека, эффективной и показательной является работа с использованием техники «Социальный атом».
Техника «Географическое пространство» дает возможность осознания позитивной социальной и личностной идентичности (помимо других позитивных эффектов). Создание психодраматической сцены, построение геносоциограмы, использование техник Дублирования, Зеркала, Обмена ролями, Пустого стула, Письма, Генограммы (позволяющей ощутить мощный ресурс личности в кризисной ситуации со стороны рода) и других техник, дают возможность осознания, принятия и отреагирования своих чувств, формирования нового взгляда на ситуацию, завершения незавершенных действий, осознания своих ресурсов (как внутренних, так и внешних) в сложной жизненной ситуации и оптимального ее разрешения.