· ночные кошмары (их важная особенность - очень точное воспроизведение пережитых травматических событий),
· потливость,
· может быть чрезмерная настороженность, подозрительность
· различные соматовегетативные жалобы: потеря аппетита, утомляемость, сухость во рту, запор, снижение либидо (сексуального желания) и импотенция (в основном психогенная), ощущение тяжести в теле, бессонница и др.
Часто бывают дополнительные симптомы:
· острые эпизоды страха (фобии), паники и ярости с агрессией,
· чувство вины перед погибшими и самобичевание за то, что выжил,
· пьянство, злоупотребление другими психоактивными веществами,
· демонстративное отрицание общепринятых общественных норм и правил,
· антисоциальное поведение со склонностью к физическому насилию.
· тяга к азартным играм и рискованным развлечениям (превышение скорости на автомобиле, затяжные прыжки с парашютом у ветеранов-десантников и др.).
· нарушение межличностных отношений в обществе и в семье,
· недоверие к лицам, представляющим власть (чиновники, милиция/полиция),
· отмечается появление диссоциативных симптомов («раздвоения»).
Особенности протекания ПТСР.
Психологическое состояние людей, переживших тяжелую стрессовую, психотравмирующую ситуацию, имеет общие черты, выходящие за рамки стандартных психологических состояний.
Пострадавшие довольно легко могут приобретать установку жертвы. Это связано с тем, что человеку «выгодно» как можно дольше оставаться жертвой. Происходит виктимизирование ситуации - люди получают ярлык жертвы.
Кроме этого, существует еще несколько особенностей, характеризующих крушение основных иллюзий, определяющих устройство мира:
иллюзия справедливости устройства мира; некоторые люди считают, что мир должен быть справедлив и все зло обязательно должно быть наказано. Они предполагают, что если они ведут праведный образ жизни, то их не должно коснуться страдание.
иллюзия простоты устройства мира;некоторые люди считают, что мир разделен на две части: «наши» и «не наши». По отношению к «нашим» применима честность и благородство. «Не наши» - «плохие» и должны быть уничтожены.
проблема формирования ответственности в посттравматической ситуации; пострадавший часто стремится получить решение «всех проблем» со стороны помогающих служб, близких людей и т.п. Тогда как, сущность психологической помощи заключается в том, чтобы сам человек смог запустить механизм ответственности за себя, за свое поведение, за свою жизнь.
Учитывая вышесказанное, можно резюмировать, что посттравматическое стрессовое расстройство может развиваться после острой реакции на стресс (F43.0), которая может характеризоваться растерянностью, переживанием страха и паническими реакциями, психомоторным возбуждением с агрессией или ступором, сужением сознания, нарушениями памяти, а также нарушениями, отражающими характер экстремального воздействия. Иногда могут возникать острые психотические состояния с дезориентировкой, сценоподобными зрительными и слуховыми галлюцинациями, в содержании которых отражаются пережитые события.
В отличие от острой стрессовой реакции ПТСР возникает не в момент стрессового события, а отодвинуто во времени - после вывода пациентов из стресса.
Течение ПТСР чаще волнообразное; в большинстве случаев, особенно при благоприятной окружающей, семейной обстановке и хороших социальных условиях, наблюдается выздоровление. Возможно затяжное течение с нарастающими психопатоподобными расстройствами, эпизодами антисоциального поведения, алкоголизацией, употреблением наркотиков.
По данным некоторых исследователей, описанных в литературе, продолжительность ПТСР может составлять от 1 недели до 30 лет и более [64, 345], и данные длительных катамнестических наблюдений свидетельствуют, что выздоровление наступает в 30 % случаев; у 40 % больных остаются стертые симптомы расстройства; у 20 % больных, несмотря на проводимое лечение, могут сохраняться расстройства средней тяжести; наконец, в 10 % случаев с течением времени наступает ухудшение состояния [54, 235].
Относительно благоприятным прогностическим знаком большинство авторов считают острое развитие симптоматики, небольшую продолжительность расстройств (менее 6 месяцев), отсутствие психической патологии в предболезненном периоде, отсутствие других психологических, психопатологических или соматических проблем во время болезни, квалифицированную и значительную социальную поддержку [Pitman R123].
Нередко может развиваться стойкое изменение личности после переживания катастрофы (F62.0): хроническое изменение личности может развиться вслед за травмирующим фактором. Стресс может быть настолько непереносимо тяжелым, что нет необходимости учитывать индивидуальную предрасположенность для объяснения его глубокого воздействия на личность. Это пребывание в концентрационных лагерях, пытки, стихийные бедствия, длительно существующая угроза жизни. Этому типу личностного изменения может предшествовать посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1) и тогда оно может рассматриваться как хроническое, необратимое продолжение посттравматического стрессового расстройства.
Количество и значимость соотношения сопутствуюших и основных симптомов ПТСР позволяет выделить несколько типов ПТСР, что, прежде всего, имеет практическую терапевтическую значимость. Некоторые исследователи выделяют четыре типа течения ПТСР [6]:
. Тревожный тип ПТСР.
высокий уровень соматической и психической немотивированной тревоги,
гипотимия с переживанием, не реже нескольких раз в сутки, непроизвольных, с оттенком навязчивости представлений, отражающих психотравматическую ситуацию,
дисфорическая окраска настроения с чувством внутреннего дискомфорта,
раздражительность, напряженность,
расстройства сна характеризуются трудностями при засыпании с появлением тревожных мыслей о своем состоянии, страхом бессоницы, страхом перед мучительными сновидениями, намеренным отодвиганием наступления сна,
пароксизмальные вечерне-ночные состояния с чувством нехватки воздуха, сердцебиением, потливостью, ознобом либо приливами жара,
пациенты, как правило, самостоятельно обращаются за помощью, и хотя превалирует стремление избежать ситуаций, напоминающих о психотравме,
пациенты стремятся к общению, какой-либо целенаправленной деятельности, получая облегчение от активности.
. Астенический тип ПТСР.
доминирование чувства вялости и слабости,
фон настроения снижен с переживанием безразличия к ранее интересовавшим событиям в жизни,
равнодушие к проблемам семьи и рабочим вопросам,
пассивность, утрата чувства удовольствия от жизни,
доминируют мысли о собственной несостоятельности,
несколько раз в неделю возникают непроизвольные представления эпизодов психотравмирующей ситуации, но в отличие от тревожного типа, представления лишены яркости, детальности, эмоциональной окрашенности и определяются как "возникающие в сознании картины с оттенком навязчивости",
расстройства сна характеризуются гиперсомнией с невозможностью подняться с постели, мучительной дремой, порой в течение всего дня,
избегающее поведение нехарактерно, больные редко скрывают свои переживания и, чаще, самостоятельно обращаются за помощью.
. Дисфорический тип ПТСР.
постоянное переживание внутреннего недовольства,
раздражение до вспышек злобы и ярости,
тоскливо-мрачное настроение,
высокий уровень агрессивности, стремления выместить на окружающих их раздражительность и вспыльчивость,
доминируют представления агрессивного содержания в виде картин наказания мнимых обидчиков, драк, споров с применением физической силы,
невозможность сдержать аффект, на замечания окружающих дают бурные реакции, о которых впоследствии сожалеют,
возникают непроизвольные представления психотравмирующих ситуаций, сценоподобного характера,
внешне выглядят мрачно, мимика с оттенком недовольства и раздражительности, поведение отличается отгороженностью,
типично избегающее поведение, замкнутость, немногословность,
Активно жалоб не предъявляют и попадают в поле зрения специалистов в связи с поведенческими расстройствами, фиксируемыми близкими или сослуживцами.
. Соматоформный тип ПТСР.
массивные соматоформные расстройства с преимущественной локализацией телесных жалоб в кардиологической, гастроэнтерологической и церебральной анатомических областях, сочетающиеся с психовегетативными пароксизмами,
симптомы ПТСР возникают у данных больных спустя 6 месяцев после психотравмирующего события, что позволяет эти случаи обозначить как отставленный вариант ПТСР,
часто возникает избегающее поведение на фоне панических атак,
симптомы эмоционального оцепенения и феномены "флэш-бэк" встречаются достаточно редко и не носят столь тягостного эмоционального характера,
депрессивный аффект представлен недифференцированной гипотимией с отчетливыми тревожно-фобическими включениями,
идеаторный компонент симптомокомплекса представлен ипохондрической фиксацией на телесных жалобах и пароксизмальных приступах с выраженной тревогой ожидания их возникновения.
посттравматический синдром психокоррекция
1.2 Психокоррекция в стрессовых состояниях: понятия, виды
Психокоррекция и психотерапия представляют собой виды психологической помощи, которые предусматривают активное целенаправленное воздействие на личностный, поведенческий и интеллектуальный уровень функционирования индивида [14, 234].
Психокоррекция-подразумевает систему мероприятий, направленных на исправление недостатков психологического состояния или поведения человека с помощью специальных средств психологического воздействия.
Психокоррекции подлежат недостатки, которые не имеют органической основы и не представляют собой такие устойчивые качества, которые формируются довольно рано и в дальнейшем практически не изменяются [27, 135].
Психокоррекция обладает следующими признаками:
Дискретность (означает влияние специалиста на относительно независимые конкретные составляющие внутреннего мира человека);
Ориентация на возрастные нормы (т.е. ориентация на определенный контингент коррекционного воздействия или на использование соответствующих методик).
Задача психокоррекции, как правило, формулируется в зависимости от адресата и содержания коррекционной работы.
Общие принципы психокоррекционной работы [27, 135]:
1. Принцип единства диагностики и коррекции.
2. Принцип нормативности развития.
3. Принцип коррекции "сверху вниз".
4. Принцип коррекции "снизу вверх".
5. Принцип системности развития психической деятельности.
6. Деятельностный принцип коррекции.
При оказании помощи людям, перенесшим психологическую травму в результате влияния экстремальных ситуаций, главными принципами психологической коррекции будут следующие [24, 234]:
· безотлагательность;
· приближенность к месту событий;
· ожидание, что нормальное состояние восстановится;
· единство и простота психологического воздействия.
Кроме того, в литературе описаны так называемые базовые принципы психологического вмешательства, которые могут в дальнейшем определять выбор конкретных психокоррекционных методов и техник [13, 54 ]:
1. Признание всех реакций человека на психотравирующее событие нормальными, обеспечивающими адаптацию к экстремальным воздействиям внешней среды. Лица, страдающие посттравматическими стрессовыми расстройствами, пережили тяжелое событие, выходящее за рамки нормального человеческого опыта. Они испытывают реакции, которые им непонятны. Многие психокоррекционные системы помогают пациентам признать, что их реакции, учитывая экстремальные обстоятельства, нормальны. Существует множество Я-поддерживающих вариантов терапии посттравматических стрессовых расстройств. Цель таких вмешательств заключается в том, чтобы удержать индивида в оптимальных пределах между симптомами чрезмерного отвержения и чрезмерной навязчивости, давая необходимый уровень поддержки. Есть ряд специфических терапевтических вмешательств, которые используются только для поддержки, это уменьшение внешних требований и отдых, тренинг релаксации, систематическая десенсибилизация, образы, разговоры с самим собой, гипнотическое восстановление ресурсов, гипнотические Я-поддерживающие внушения и медикаментозное лечение.
2. Необходимость использования модели психотерапевтического альянса, включающей отношения эмпатии, терапевтической поддержки и партнерства с акцентом на формирование у клиента чувства ответственности за успех проводимого психологического вмешательства. Кроме того, разумное объяснение предстоящих психокоррекционных вмешательств дает пациентам чувство контроля над ситуацией, необходимое для поддержки нормального функционирования .
. Обеспечение индивидуальной переоценки травматического опыта и его интеграция в общую систему ценностей и смыслов клиента.Так как атрибуция смысла травматической ситуации и реакций пациента на нее является составной частью расстройства, само собой разумеется, что одна из терапевтических стратегий должна изменить смысл, придаваемый травматической ситуации и ее последствиям. Эти стратегии имеют две основные цели:
Предотвращение дальнейшей травматизации пациентов возникшими симптомами (помощь в подавлении негативного цикла развития отклонения).
Создание для пациентов такой атмосферы, когда они имели бы возможность использовать свои собственные ресурсы (которые иначе могли бы не использоваться). Ориентация на выявление реальных и потенциальных ресурсов личности.
Терапевтические вмешательства, сосредоточенные на формировании позитивного отношения к симптомам, как правило, используют как аспекты Я-поддерживающих вмешательств, так и аспекты терапевтических вмешательств для изменения атрибуции смысла - нахождение нового смысла травмы:
на уровне поведения и возможностей;
на уровне ценностей дружбы;
на уровне ценностей долга и чести.
4. Нормализация механизмов психозащитного поведения человека, активизация адекватных эго-защитных механизмов высшего уровня. Практически все обсуждаемые психокоррекционные подходы основаны на снижении избегания как главной стратегии лечения. Избегание может происходить на нескольких уровнях:
- избегание аффектов или чувств (оцепенение):
избегание воспоминаний о травмировавшем событии (амнезия):
поведенческое избегание (фобические реакции);
избегание обсуждения произошедшего.
Тенденция к избеганию столкновения с травмой и всем, что с ней связано, должна быть нивелирована по двум причинам: во-первых, пациенты не могут в существующих условиях переработать травматический опыт сами, в связи с тем, что они избегают все, связанное с ним, и поэтому этот опыт продолжает оставаться болезненным. Во-вторых, избегание само по себе становится проблемой, которая в дальнейшем обостряет ситуацию.
5. Выработка ощущения «контроля над травмой» как общая стратегия психокоррекции, разрушение атрибуций пассивности и жертвенности. Центральными темами психокоррекционной работы являются следующие: возможность пациента вынести болезненные воспоминания и эмоции; развитие cамоэффективности ; изменение образа себя и выработка ощущения “контроля над травмой” как общую конечную цель, к которой стремятся все терапевтические вмешательства.