В DSM-IV присутствовали две основные классификации посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), которые входили в состав тревожных расстройств и различались с точки зрения тяжести представленного паттерна симптомов: острое стрессовое расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство.
В новой DSM-V [47] острое стрессовое и посттравматическое стрессовое расстройство выведены из группы тревожных расстройств как и в МКБ-10 и включены в новый для классификации DSM класс - “Trauma and Stressor-related Disorders” (расстройства, связанные с травмой и стрессором).
Острое стрессовое расстройство развивается в пределах четырех недель после травмирующего события и длится от двух дней до четырех недель.
Для постановки диагноза острого стрессового расстройства индивид должен удовлетворять следующим критериям по данным DSM-V:
А.) Столкновение со смертью или угрожающей жизни ситуацией, переживание серьезной травмы или сексуального насилия в одном или нескольких из перечисленных вариантов:
. непосредственное переживание травматического события,
. пациент стал свидетелем события, которое случилось с другими,
. пациент узнал, что травматическое событие случилось с близким членом семьи или с близким другом,
. переживание повторных либо экстремальных воздействий отвратительных деталей травматического события.
Б.) Присутствие девяти или более следующих симптомов, относящихся к любой из пяти категорий - симптомы вторжения, негативных эмоций, диссоциации, избегания и возбудимости, которые либо сразу начинаются после травматического события, либо усиливаются после него.
Симптомы вторжения:
. Повторяющиеся непроизвольные, навязчивые и тягостные воспоминания о травмирующем событии.
. Повторяющиеся дистрессовые сновидения, содержащие и/или аффект которых соотносится с травмирующим событием.
. Диссоциативные реакции (флэшбэки), во время которых индивид ощущает и/или ведет себя так, как будто бы травматическое событие повторяется.
. Интенсивный либо продолжительный психологический дистресс, либо заметные психологические реакции при столкновении с внешними и внутренними признаками чего-либо, символизирующими или напоминающими какой-либо аспект травматического события.
Негативные эмоции.
. Стойкая неспособность испытывать позитивные эмоции. Диссоциативные симптомы.
. Измененное чувство реальности окружающего и самого себя.
. Невозможность вспомнить отдельные события травматического события.
Симптомы избегания.
. Попытки избежать дистрессовых переживаний, мыслей и чувств о травмирующем событии или тесно связанном с травмирующим событием.
. Избегание либо попытки избежать внешних напоминаний, которые вызывают дистрессовые воспоминания, мысли или чувства о травматическом событии.
Симптомы возбуждения.
. Нарушения сна.
. Раздраженное поведение или вспышки гнева, обычно выражаемые в форме вербальной или физической агрессии по отношению к другим.
. Чрезмерная настороженность.
. Проблемы с концентрацией.
. Повышенный рефлекс четверохолмия.
В.) Длительность нарушений (симптомы из списка В) составляет от 3 дней до 1 месяца после воздействия травмы.
Г.) Нарушения вызывают клинически значимый дистресс или нарушения социальной, профессиональной или другой сферы функционирования индивида.
Д.) Нарушения не связаны физиологическим эффектом принятого вещества или другим медицинским состоянием и острый психотический эпизод не является лучшим объяснением имеющихся признаков.
Симптомы ПТСР проявляются, как было сказано, в течение нескольких месяцев с момента травмы; при этом впервые дни и часы после травмы часто преобладает психологический шок или состояние острого стресса. В большом количестве случаев в последствии наступает спонтанное излечение: втечение12-ти месяцев после травмы одна треть пострадавших избавляется от симптомов стресса и послестрессового расстройства, а спустя 4 года после травматизации у половины пострадавших наблюдается полное отсутствие жалоб.
Причины, по которым часть людей начинает страдать ПТСР, описаны некоторыми авторами в виде мультифакторной концепции [63, 97]:
- факторы, связанные непосредственно с травматическим событием: тяжесть травмы, ее неконтролируемость, неожиданность;
защитные факторы: способность к осмыслению произошедшего, наличие социальной поддержки, присущие механизмы совладания;
факторы риска: возраст к моменту травматического события, отрицательный прошлый опыт, психические расстройства в анамнезе, низкий интеллект и социально-экономический уровень.
В МКБ-10 [27] критерии ПТСР определены следующим образом:
А. Человек должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации (как краткому, так и длительному) обязательно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума.
Б. Стойкие воспоминания или «оживление» стрессорав навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторное переживание горя при воздействии ситуаций, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.
В.Больной должен обнаруживать фактическое избегание или стремление избежать обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессором.
Г.Любое из двух:
.Психогенная амнезия, либо частичная, либо полная, в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора.
.Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любым и двумя из следующих: а) затруднения засыпания или сохранения сна; б) раздражительность или вспышки гнева; в) затруднения концентрации внимания; г) повышения уровня бодрствования; д) усиленный рефлекс четверохолмия.
Д. Критерии Б, В и Г возникают в течение 6 месяцев от начала стрессогенной ситуации или в конце периода стресса (для некоторых целей начало расстройства, отставленное более чем на 6 месяцев, может быть включено, но эти случаи должны быть точно определены отдельно).
Диагноз посттравматического стрессового расстройства в DSM-IV [47] учитывает многие симптомы острого стрессового расстройства и отличается в основном с точки зрения выраженности и продолжительности симптоматики:
. На человека оказала воздействие травмирующая ситуация, в которой были соблюдены следующие критерии: он пережил, стал свидетелем или столкнулся с событием или событиями, которые подразумевали фактическую смерть, или угрозу смерти, или серьезную травму, или серьёзную угрозу физической целостности либо его самого, либо других. Его реакция подразумевала интенсивный страх, беспомощность или ужас.
. Человек постоянно, вновь и вновь, переживает травму одним или несколькими способами:
рекуррентные и навязчивые неприятные воспоминания о событии, включающие в себя образы, мысли и перцепции;
рекуррентные неприятные сновидения о событии;
поведение или чувства, соответствующие тем, что имели место, если бы травмирующее событие повторялось, и включающие повторное переживание травмы, а также иллюзии, галлюцинации и диссоциативные «обратные кадры», в том числе те, что возникают при пробуждении или в состоянии интоксикации;
интенсивный психологический дистресс при воздействии внутренних или внешних сигналов, которые символизируют или напоминают аспекты травмирующего события;
физиологическая реактивность или подверженность воздействию внутренних или внешних сигналов, которые символизируют или напоминают аспекты травмирующего события.
. Упорное избегание стимулов, связанных с травмой, и снижение общей реактивности (отсутствовавших до травмы), на что указывают три (или более) признака из перечисленных ниже:
стремление избегать мыслей, чувств или бесед, связанных с травмой;
стремление избегать занятий, мест или людей, которые возбуждают воспоминание о травме;
неспособность вспомнить важные аспекты травмы;
заметно сниженный интерес к участию в важных мероприятиях;
чувство отстраненности или отчуждения от других;
снижение диапазона аффекта (например, неспособность испытывать любовные чувства);
предощущение отсутствия перспектив в будущем (например, потеря надежды на построение карьеры, вступление в брак, рождение детей или нормальную жизнь).
. Стойкие симптомы повышенного возбуждения (отсутствовавшие до травмы), состоящие в одном или нескольких нарушениях, среди которых трудности при засыпании или поддержании сна; раздражительность или вспышки гнева; невозможность сосредоточиться; сверхнастороженность или преувеличенная реакция испуга.
. Нарушения длятся больше 1 месяца.
. Дисфункции порождают клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной и других важных областях функционирования.
. Важно также уточнить, является ли состояние острым (продолжительность симптомов - меньше 3 месяца) или хроническим (продолжительность симптомов - 3 месяца и дольше).
. Нужно указать, отмечено ли состояние отсроченным началом, в случае которого симптоматика развивается как минимум через 6 месяцев после воздействия стрессора.
Как следует из описания критерия А или первого пункта классификаций, определение понятия травматического события относится к числу первостепенных при диагностике ПТСР.
Травматическиеситуации-это такие экстремальные кризисные события, которые обладают мощным негативным воздействием на человеческую психику, ситуации угрозы, требующие от индивида экстраординарных усилий по совладанию с последствиями травматического воздействия. Они могут принимать форму нестандартных, необычных обстоятельств или определенного ряда событий, которые подвергают субъекта экстремальному, интенсивному, чрезвычайному воздействию угрозы жизни или здоровью как самого субъекта, так и его значимых близких, диаметрально нарушая чувство безопасности индивида. Травматические ситуации могут быть непродолжительными, но чрезвычайно тяжелыми по силе воздействия (от нескольких минут до нескольких часов), либо длительными /или регулярно повторяющимися [40, 272].
В литературе описаны следующие типы травматических ситуаций:
Тип 1. Краткосрочное, неожиданное травматическое событие (сексуальное насилие, природные катастрофы, ДТП, снайперская стрельба).
однократное воздействие, несущее угрозу и требующее таких механизмов совладания, которые превосходят возможности индивида,
изолированное, очень редкое травматическое переживание,
неожиданное, внезапное травматическое событие,
событие оставляет неизгладимый след в психике индивида, следы в памяти носят более яркий и конкретный характер, чем воспоминания о событиях, относящихся к типу 2,
имеют более выраженную степень вероятности возникновения типичныхсимптомовПТСР:навязчивоймыслительнойдеятельности,связаннойсэтимсобытием,симптомами избегания и высокой физиологической реактивности,
большая степень вероятности проявления классического повторения переживаний травматического опыта,
быстрое восстановление нормального функционирования довольно редко и маловероятно.
Тип 2. Постоянное и повторяющееся воздействие травматического события -серийная травматизация или пролонгированное травматическое событие (повторяющееся физическое или сексуальное насилие, боевые действия).
вариативность, пролонгированность, множественность, повторяемость травматического события, предсказуемость стрессора,
наиболее вероятно, что травмирующая ситуация создается по умыслу,
первоначально переживается как травма типа 1, но по мере повторения травматического события, жертва переживает страх повторения травмы,
чувство беспомощности в предотвращении травматического события,
воспоминания о такого рода событии характеризуются неясностью и неоднородностью в силу диссоциативного процесса; со временем диссоциация может стать одним из основных способов совладания с травматической ситуацией,
результатом воздействия травмы типа 2 может стать изменение «Я»-концепции и картины мира индивида, что может сопровождаться чувствам вины, стыда и снижением самооценки,
в данном случае существует высокая вероятность возникновения долгосрочных проблем личностного и интерперсонального характера, что проявляется в отстраненности от других, в сужении и нарушении подвижности и модуляции аффекта,
диссоциация, отрицание, намбинг, отстраненность, злоупотребление алкоголем и другим и психоактивными веществами может иметь место в качестве способа защиты от непереносимых переживаний,
приводит к тому, что иногда обозначают как комплексный ПТСР, или расстройство, обусловленное воздействием экстремального стрессорного фактора.
Факторы риска развития ПТСР:
1. определенные особенности и отклонения психики,
2. психические травмы в анамнезе (физическое насилие в детстве, несчастные случаи),
. чувство одиночества,
. финансовая несостоятельность (нищета),
. изоляция человека на период переживания психотравмы и социальная изоляция (инвалиды, заключенные, бомжи и т.д.),
. отрицательное отношение окружающих, либо чрезмерная опека, которая отдаляет пострадавших от внешнего мира.
Факторы защиты от развития посттравматического стрессового расстройства:
1. способность контролировать свои эмоции,
2. высокая самооценка,
. способность своевременно перерабатывать травматический опыт других в свой жизненный опыт,
. наличие хорошей социальной поддержки (со стороны государства, общества, друзей, знакомых).
Клинические проявления посттравматического стрессового расстройства:
) повторное непроизвольное переживание психотравмирующей ситуации в виде:
· навязчивых воспоминаний,
· повторяющихся сновидений или ночных кошмаров,
· стереотипных игр у ребенка, имеющих отношение к психотравме.
Так как воспоминания являются мучительными, индивидуум стремится постоянно избегать напоминаний о психотравме, старается не думать о ней и избегать ситуаций, напоминающих травмирующие события. Иногда возникает психогенная (диссоциативная) амнезия, при которой человек внезапно на небольшое время теряет память на недавние важные события. Психогенная амнезия обычно длится недолго и заканчивается так же резко, как и началась.
) депрессия и снижение жизненной активности:
· безразличие к своим делам,
· эмоциональная притупленность («эмоциональное оскудение»): неспособность любить, получать удовольствие от жизни и надеяться на лучшее.
· чувство обособленности от других,
· у детей могут проявиться поведенческие расстройства с потерей приобретенных ранее навыков.
3) чрезмерное возбуждение нервной системы:
· раздражительность, тревожность, нетерпеливость, агрессивность,
· низкая способность к концентрации внимания,
· вздрагивания, нервная дрожь,
· нарушения сна (трудности засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение, чувство отсутствия отдыха после сна),