Материал: Пат. анатомия боевых поражений_2002

При этом может произойти образование нескольких осумкованных фиб- риновыми склейками, а далее и фиброзными спайками скоплений гноя (много- камерная эмпиема). В этих случаях в плевре происходит обильное разрастание грануляций, которые частично превращаются в плотную рубцовую ткань. Стенка полости эмпиемы может достигать толщины 2 — 3 см. В таких случаях эвакуация гноя из полости плевры не ведет к расправлению легкого.

Бронхиальные свищи. В некоторых случаях полость эмпиемы не ликви- дируется из-за наличия сообщения с бронхами, которые являются источником постоянного инфицирования (бронхиальные свищи). Бронхиальный свищ — стойкое сообщение бронха с полостью в легком или с полостью плевры, либо с внешней средой через дефект в грудной стенке. Различают одиночные и множе- ственные бронхиальные свищи, которые подразделяют на бронхолегочные, бронхокожные, бронхоплевральные и бронхоорганные. Они могут также образо- ваться в результате вскрытия в плевру травматического абсцесса легкого.

Остеомиелит ребер. Распространение нагноительного процесса в плев- ральной полости может приводить к развитию остеомиелита ребер, поврежден- ных во время ранения, что, в свою очередь, может способствовать поддержанию эмпиемы. Нагноительный процесс затягивается также при наличии в полости плевры инородных тел, в первую очередь мелких осколков снарядов и костей.

Осложнения ушибов сердца. У пострадавших, имевших ушибы сердца, в миокарде обнаруживают очаговые кровоизлияния, в соединительной ткани выявляют полиморфно-клеточную инфильтрацию. У умерших на 7 — 10-е су- тки после травмы часто наблюдают фрагментацию мышечных волокон, нарас- тание отека стромы миокарда, дистрофию кардиомиоцитов. В эти же сроки у пострадавших с тяжелыми ушибами сердца определяют некроз мышечных во- локон, кариолизис, исчезновение поперечной исчерченности.

Травматические аневризмы. Частое осложнение при ранениях сосудов грудной полости — появление травматических аневризм. А. Д. Ярушевич /131/ это осложнение отмечает в 47,2 % таких ранений. При одновременном повреж- дении крупного артериального и венозного сосудов после организации гемато- мы образуются артериовенозные аневризмы. Описаны эти образования между аортой и полой веной. Артериовенозные аневризмы могут осложняться вторич- ным кровотечением и приводить к сердечной недостаточности вследствие пе- регрузки правого желудочка сердца большим притоком крови через аневризму.

Нагноения в легких могут привести к сепсису, гнойно-резорбтивной лихорадке, раневому истощению, другим вариантам течения инфекционно-воспа- лительного эндотоксикоза. В связи с прогрессирующим пневмосклерозом возни- кают затруднения кровообращения в малом круге, приводящие к гипертрофии

правого желудочка сердца и нередко заканчивающиеся легочной или сердечной недостаточностью. Типичное осложнение также — вторичный амилоидоз.

96

2.3. З а к р ы т ы е п о в р е ж д е н и я и р а н е н и я ж и в о т а

Классификация механических повреждений живота

I. Закрытые повреждения:

1)ушиб (с повреждением и без повреждения внутренних органов);

2)сдавление (с повреждением и без повреждения внутренних органов).

II. Открытые повреждения:

1)ранения непроникающие (с повреждением и без повреждения внутрен-

них органов); 2) ранения проникающие (с повреждением и без повреждения внутренних

органов).

Закрытые повреждения и ранения живота характеризуются высокой вероят- ностью осложнений, обусловленных нарушением целости паренхиматозных и по- лых органов, крупных сосудов. Эти осложнения определяют высокую летальность при огнестрельной травме живота. Так, в период Великой Отечественной войны из числа раненных в живот умерло 48 %, во время войны в Афганистане — 12,8 %. Частота огнестрельных ранений данной локализации колеблется от 2,3 % (боевые действия в Чечне) до 7,1 % (война в Афганистане). Различия приведенных показа- телей вытекают из особенностей ведения боевых действий, применявшихся видов огнестрельного оружия, индивидуальных и коллективных средств защиты /18/.

2.3.1. З а к р ы т ы е п о в р е ж д е н и я ж и в о т а

Закрытые повреждения живота разнообразны по тяжести и клиническому значению. Они включают кровоизлияния в подкожной жировой клетчатке и мышцах брюшной стенки, разрывы мышц, повреждения органов полости брюши- ны и забрюшинного пространства. При взрывной травме они обычно сочетаются с закрытыми повреждениями черепа, груди, с минно-взрывными ранениями конеч- ностей /118/ и могут быть вызваны различными поражающими факторами или их комбинацией: ударной волной взрыва; ударами тела о почву и твердые предметы при отбрасывании; ударными ускорениями и вибрацией опор при минных подры- вах в бронетехнике /115/; ударной волной деформации тканей, генерированной

прямым импульсным ударом газообразных продуктов детонации при контактном подрыве на открытой местности; ударами пуль и осколков в бронежилет.

В полых органах механизмами повреждений могут явиться также: гидрав- лический удар — при наличии в их просвете жидкости; резкое повышение давле-

ния газа в просвете желудка или кишки в положительную фазу импульса ударной волны и резкое увеличение объема газа в отрицательную фазу импульса.

Опасные для жизни закрытые повреждения живота могут быть получены также в рукопашном бою, при падении с высоты, при сдавлении тела в авто- и бро- нетехнике, обвалах зданий и фортификационных сооружений, в других ситуациях.

97

Классификация закрытых повреждений живота

1.Ушибы брюшной стенки.

2.Сдавление тела.

3.Повреждения паренхиматозных органов.

4.Повреждения полых органов.

5.Повреждения паренхиматозных и полых органов.

6.Повреждения забрюшинных органов.

Ушибы брюшной стенки. Наружный осмотр живота у трупа не дает представлений о тяжести травмы. При рассечении брюшной стенки обнаружи- вают участки геморрагической инфильтрации подкожной жировой клетчатки, гематомы, разрывы мышц.

Повреждения паренхиматозных органов. Чаще всего при закрытых по-

вреждениях страдает печень. Возможны обширные разрушения ее с отрывом части органа, глубокие звездчатые зияющие разрывы, поверхностные линейные надрывы, субкапсулярные и глубокие гематомы. Наиболее уязвима диафраг- мальная поверхность. В селезенке, как и в печени, можно наблюдать обширные разрушения, глубокие множественные надрывы. При сохранении целости орга- на под капсулой возможно образование гематом. Крупные гематомы в случаях разрыва капсулы становятся источником кровотечения. Имеют место тромбозы селезеночной вены и ее ветвей с развитием венозных инфарктов селезенки.

Паренхиматозные кровотечения при повреждениях печени и селезенки, если они продолжительны, дают массивную кровопотерю с накоплением в по- лости брюшины значительного объема крови. Такая аутогенная кровь может быть использована для возмещения кровопотери (реинфузии). Опасность мас- сивных кровотечений несут также разрывы брыжейки и отрывы от нее кишки.

Повреждения полых органов. Разрывы стенок желудка, кишки, желчно- го пузыря встречают реже повреждений паренхиматозных органов. Они ведут к инфицированию полости брюшины и развитию перитонита. Надрывы слизи- стой оболочки, подслизистые гематомы и тромбозы сосудов в случаях присое- динения гнойно-некротических процессов также могут стать источником пери- тонита.

Повреждения забрюшинных органов. По частоте ведущее место после

повреждений печени и селезенки занимают закрытые повреждения почек при взрывной травме. Обычно отмечают линейные разрывы, подкапсульные гема- томы, очаговые кровоизлияния в корковом и мозговом веществе почек, подсли- зистые кровоизлияния в чашечках, лоханках, мочеточниках, геморрагическую инфильтрацию и гематомы в околопочечной клетчатке. Выделение мочи может быть блокировано свертками крови в мочевыводящих путях.

В поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке при взрывной травме обнаруживают умеренные изменения в виде очаговых кровоизлияний.

98

2.3.2. О г н е с т р е л ь н ы е р а н е н и я ж и в о т а

Различают ранения живота:

—непроникающие, при которых целость париетального листка брюшины сохранена,

—проникающие, при которых целость париетального листка брюшины нарушена.

2.3.2.1. Н е п р о н и к а ю щ и е р а н е н и я ж и в о т а

Касательные и слепые ранения могут быть непроникающими, однако и при них не исключается вероятность повреждения внутренних органов. Высо-

кая скорость пуль современного стрелкового оружия и осколков боеприпасов взрывного действия обусловливает значительное распространение границ вре- менной пульсирующей полости /47/. Поэтому при сохранении целости парие- тальной брюшины возможны разрывы селезенки, ушибы стенок кишок, суб- капсулярные гематомы печени и пр. В проекциях пуль и осколков, задержан- ных бронежилетами, вероятны разрывы кожи и мышц, переломы ребер, повре- ждения внутренних органов.

2.3.2.2. П р о н и к а ю щ и е р а н е н и я ж и в о т а

Касательные и слепые ранения с нарушением целости париетальной брюшины могут не сопровождаться повреждением органов полости брюшины. Основное клиническое значение таких ранений состоит в инфицировании по- лости брюшины и развитии перитонита. Наиболее тяжелые повреждения, вплоть до полных поперечных разрывов характерны для ранений крупными ос- колками и пулями при переполнении этих органов жидкостью (пищевыми мас- сами), что является предпосылкой возникновения в них гидродинамического удара, приобретающего роль вторичного поражающего фактора ударно- волновой природы.

В фазе расслабления органов чаще образуются более мелкие дырчатые раны, а при касательном направлении ранящего снаряда возможно даже воз- никновение феномена их ускользания из-под удара с образованием лишь по- верхностных надрывов, ушибов и кровоизлияний. Отчасти этим можно объяс- нить случаи проникающих ранений живота без повреждения полых органов.

Раневые отверстия желудка и кишок часто окружены обширными крово- излияниями. Края дефектов в первые часы после ранения серовато-красного цвета, в последующем приобретают, за счет фибринозно-гнойного воспаления, грязно-серый цвет (рис. 63). Участки повреждений могут быть прикрыты пленками фибрина и склеены с большим сальником, париетальной брюши- ной, петлями тонкой кишки.

99

Рис. 63. Макропрепарат тонкой кишки с множественными пу- левыми ранениями: на сероз-

ной оболочке вокруг раневых отверстий — фибринозно-

гнойные наложения

В органах желудочно-кишечного тракта особенно хорошо различима зона бокового удара, документируемая очаговыми кровоизлияниями, являющимися основой формирования эрозий слизистой оболочки. Эрозии отмечают уже в бли- жайшие часы после ранения. В желудке появление эрозий может быть связано с системными нарушениями микроциркуляции вазоспастического характера.

При проникающих ранениях живота возможны следующие варианты ра- нений: с повреждением полых органов, с повреждением паренхиматозных ор- ганов, с сочетанными повреждениями полых и паренхиматозных органов, с со- четанными повреждениями внутренних органов и крупных сосудов /42/. Разли- чают также ранения: торакоабдоминальные; с повреждением почек, мочеточ- ников, мочевого пузыря; с повреждением позвоночника и спинного мозга.

Тяжесть пулевых огнестрельных ранений живота зависит от баллистиче- ских свойств стрелкового оружия. На характер осколочных повреждений влия- ет расстояние от места взрыва боеприпаса и его мощность. Поэтому в одних случаях возможны отрывы части органа или обширные разрушения, в других

— слепые ранения органов.

Ранения желудка и кишок. Наиболее часто при проникающих ранениях живота повреждаются желудок и кишки. Дефекты стенки желудка и кишки да- же при пулевых ранениях имеют различные размеры и форму, в зависимости от угла нутации пули и ее кинетической энергии. Варианты пулевых и осколочных повреждений кишки и желудка следующие: разрушение стенки по всей окруж- ности (отрыв); обширные сегментарные разрушения; дырчатые дефекты (чаще парные, входные и выходные, реже одиночные, если ранящий снаряд остается в просвете кишки); разрывы серозной оболочки (при касательном прохождении ранящего снаряда с низкой кинетической энергией); кровоизлияния без дефек- тов стенки вследствие бокового удара.

У раненых, умерших до проведения лапаротомии, участки повреждений прикрыты пленками фибрина или склеены с большим сальником, париетальной брюшиной, петлями кишок.

100