Материал: Пат. анатомия боевых поражений_2002

структур, защищающих спинной мозг, жесткой фиксацией последнего за счет многочисленных корешков и зубовидных связок.

Различают закрытые повреждения позвоночника и открытые поврежде- ния или ранения.

Закрытые повреждения позвоночника возникают при прыжках и паде-

ниях с высоты, в результате сдавления при обвалах оборонительных сооруже- ний, а также при действии ударной волны. Различают следующие формы за- крытых повреждений спинного мозга: 1) сотрясение; 2) ушиб; 3) сдавление мозга инородным телом, смещенным позвонком, кровоизлиянием в оболочках; 4) полный анатомический разрыв; 5) кровоизлияние в веществе мозга (гемато- миелия); 6) кровоизлияния в оболочках (гематорахис) /94/.

Наиболее опасными являются повреждения, сопровождающиеся перело- мами и вывихами позвоночника, особенно в шейном его отделе, приводящие к сдавлению спинного мозга. Последние могут вызываться смещением тел по- звонков и межпозвонковых дисков, костными осколками, а также эпи- и субду- ральными гематомами. Реже наблюдают ушибы и сотрясения, которые по ме-

ханизму развития и характеру возникающих изменений сходны с сотрясениями и ушибами головного мозга.

Ранения позвоночника подразделяют на непроникающие — с сохране-

нием целости твердой мозговой оболочки и проникающие — с повреждением твердой мозговой оболочки. По Б. А. Самотокину /94/ различают 4 типа огне- стрельных ранений позвоночника: сквозные, с полным анатомическим разру- шением спинного мозга; слепые, с наличием в спинномозговом канале инород- ного тела; касательные, с поверхностным поражением спинного мозга; пара- вертебральные, при которых ранящий снаряд не повреждает костных образова- ний позвоночника, а спинной мозг страдает по типу ушиба в результате боково- го удара ранящего снаряда.

Тяжесть проникающих ранений позвоночника определяется в основном степенью повреждения спинного мозга (рис. 58), его оболочек и корешков, а также уровнем повреждений и характером присоединяющихся осложнений.

Рис. 58. Макропрепарат спинного мозга с пулевым ранением: полный пе-

рерыв спинного мозга в грудном отделе

Самыми тяжелыми являются ранения шейного отдела позвоночника, так как отек спинного мозга, нередко распространяющийся на продолговатый мозг, может обусловить быстрый смертельный исход. Течение раневого процесса в спинном

86

мозге имеет некоторые особенности по сравнению с головным мозгом. К ним отно- сится, прежде всего, редкость ограниченных эпидуральных и субдуральных гема- том, которые чаще бывают распространенными, располагаясь вдоль всего спинного мозга. Кровоизлияния в спинном мозге чаще локализуются в сером веществе, ино- гда захватывая несколько сегментов. Всякое интрадуральное ранение сопровожда- ется ликвореей. Однако пролабирование вещества спинного мозга не наблюдается.

2.1.6. О с л о ж н е н и я п р о н и к а ю щ и х р а н е н и й

ч е р е п а и п о з в о н о ч н и к а

При проникающих ранениях черепа осложнения делят на инфекционные и неинфекционные, а по срокам возникновения — на ранние и поздние.

2.1.6.1. И н ф е к ц и о н н ы е о с л о ж н е н и я

п р о н и к а ю щ и х р а н е н и й ч е р е п а

К инфекционным осложнениям проникающих ранений черепа относят: нагноение в зоне раневого канала, абсцессы мозга, гнойные менингиты, менин- гоэнцефалиты.

Нагноение раневого канала обычно возникает на первой — второй не- делях после ранения. При этом происходит гнойное расплавление некротизиро- ванной ткани, образующей стенки раневого канала.

Абсцессы мозга образуются либо в результате отграничения нагноитель- ного процесса, развивающегося по ходу раневого канала, либо вследствие гной- ного расплавления контузионных очагов и гематом. Они могут быть ранними, развивающимися в течение первых трех месяцев, и поздними, образующимися спустя много месяцев и даже лет после ранения. Поздние абсцессы мозга морфо- логически характеризуются, в отличие от ранних, наличием хорошо выраженной капсулы. Внутренняя поверхность капсулы образована грануляционной тканью с большим количеством тонкостенных сосудов, из которых постоянно происходит миграция полиморфноядерных лейкоцитов в полость абсцесса.

Гнойные лептоменингиты являются наиболее частыми осложнениями про- никающих ранений черепа. Различают ограниченные менингиты, наблюдающиеся вокруг любых нагноившихся ран мозга, и разлитые. Последние чаще возникают в результате распространения нагноительного процесса из местных очагов нагное- ния. При трансвентрикулярных ранениях головного мозга в воспалительный про- цесс вовлекается эпендима желудочков, что сопровождается развитием эпендима- титов, иногда со скоплением гноя в полости желудочков мозга (пиоцефалией).

При распространении воспаления из оболочек на ткань мозга развивают-

ся менингоэнцефалиты.

Редким осложнением является анаэробная инфекция головного мозга. Пораженные участки размягчены, пронизаны газовыми пузырьками с очагами

87

кровоизлияний. Развитие анаэробной инфекции мозга сопровождается выра- женным пролабированием в рану распадающейся мозговой ткани.

2.1.6.2. Н е и н ф е к ц и о н н ы е о с л о ж н е н и я

п р о н и к а ю щ и х р а н е н и й ч е р е п а

Неинфекционные осложнения делят на ранние и поздние.

Среди ранних неинфекционных осложнений различают пролабирование мозга и образование ликворных свищей.

Пролабирование мозга — выбухание мозговой ткани в рану. Возникает вследствие отека и набухания мозга. Пролабирующая ткань мозга отечная, пол- нокровная, с множественными кровоизлияниями. Пролабированию способству- ет развитие внутричерепных инфекционных процессов.

Ликворные свищи бывают субарахноидальными и желудочковыми. Они чаще возникают при обширных и глубоких ранениях, проникающих в желудоч- ки мозга.

К поздним неинфекционным осложнениям относят:

1)травматические кисты, развивающиеся вследствие рассасывания внут- римозговых гематом в области ушибов и некроза мозга;

2)посттравматическую гидроцефалию, обусловленную нарушением цир- куляции и резорбции цереброспинальной жидкости;

3)посттравматическую эпилепсию, которая чаще всего развивается в ре- зультате образования грубого оболочечно-мозгового рубца /127/.

2.1.6.3. О с л о ж н е н и я п р о н и к а ю щ и х р а н е н и й

п о з в о н о ч н и к а и с п и н н о г о м о з г а

Наиболее тяжелые осложнения повреждений спинного мозга патогенети- чески связаны с выпадением его функций, проявляющихся параличами, нару- шением функции тазовых органов, с развитием в последующем пролежней на спине, крестце, ягодицах, конечностях. Пролежни и расстройства мочевыделе- ния способствуют развитию и генерализации инфекции. Это приводит к возник- новению сначала местной инфекции в виде различных форм цистита (катарально- го, геморрагического, дифтеритического, язвенного), а затем ее распространению восходящим путем, с развитием двухстороннего пиелита и пиелонефрита, нередко заканчивающихся уросепсисом. Из осложнений, связанных с инфицированием раны позвоночника и спинного мозга, наиболее часто встречают гнойный об- щий эпидурит, гнойный миелит и др. /25/.

К отдаленным последствиям ранений позвоночника и спинного мозга от- носят рубцовые изменения оболочек, иногда ведущие к образованию кист, а также экзостозы в области костной мозоли, которые могут приводить к сдавле- нию спинного мозга и его корешков.

88

2.2. З а к р ы т ы е п о в р е ж д е н и я и р а н е н и я г р у д и

В годы Великой Отечественной войны раненые с закрытыми поврежде- ниями и огнестрельными ранениями груди составляли: в сухопутных войсках

— 12 % общего числа пострадавших; на военно-морском флоте: на надводных кораблях — 10 %,на подводных лодках — 16 %.

По данным А. К. Тутохела с соавт. /112/, в Афганистане у 54,58 % ранен- ных в грудь наблюдали изолированные ранения, у 17,48 % — торакоабдоми- нальные, у 27,94 % — сочетанные с ранениями других областей тела.

Классификация повреждений и ранений груди

I. Закрытые повреждения:

1)ушиб (с повреждением и без повреждения внутренних органов);

2)сдавление (с повреждением и без повреждения внутренних органов);

3)переломы костей (с повреждением и без повреждения внутренних органов;

4)баротравма легких.

II. Открытые повреждения:

1)ранения мягких тканей (с ушибом и без ушиба внутренних органов;

2)ранения с переломами костей непроникающие (с повреждением и без повреждения органов груди);

3)ранения с переломами костей проникающие (с повреждением и без по- вреждения органов груди).

2.2.1. З а к р ы т ы е п о в р е ж д е н и я г р у д и

Закрытые повреждения груди наблюдают в виде ушибов и сдавления, главным образом, в результате действия взрывной волны, при падениях, во вре- мя транспортных аварий, при завалах после различных взрывов и т. п. При них могут иметь место повреждения мягких тканей грудной стенки, закрытые пере- ломы костей (ребер, грудины, лопатки), а также повреждения органов груди. По- следние по степени тяжести не уступают проникающим ранениям и могут со- провождаться развитием всех видов пневмоторакса вследствие разрывов и над- рывов легких и бронхов, образованием гемоторакса и возникновением шока. Ко- рень легкого является рефлексогенной зоной, в связи с чем кровоизлияния в его области нередко сопровождаются рефлекторной остановкой сердца.

Ушиб (контузия) легких. Особенно часто при закрытой травме груди возникают контузионные повреждения легких. Образующиеся при этом крово- излияния могут весьма варьировать в размерах — от самых мелких, обычно располагающихся в участках, прилежащих к ребрам, до обширных, нередко за- хватывающих целые доли и вызывающих их «гепатизацию».

Макроскопически (рис. 59) в таких случаях на поверхности разреза в легких бывают видны черно-красные участки кровянистого пропитывания со свертками крови.

89

Рис. 59. Макропрепарат

легкого с контузионным повреждением: сливаю- щиеся очаги геморрагиче- ского пропитывания па-

ренхимы легких

При гистологическом исследовании определяют интерстициальный отек, тромбоз сосудов, множественные микрогеморрагии, что свидетельствует о выраженных микроциркуляторных расстройствах в легочной паренхиме. При отсутствии нагноительных процессов в контузионных очагах происходит по- степенное рассасывание крови. В последующем на месте контузионных очагов могут оставаться утолщения стенок альвеол с разрастанием в них соединитель- ной ткани и отложениями гемосидерина.

Ушиб сердца. При тупой травме груди часто имеет место ушиб сердца. При этом внешних повреждений груди может и не быть. В миокарде находят нарушения микроциркуляции (стаз эритроцитов и тромбоз в микрососудах, очаговые диапедезные кровоизлияния). На этом фоне закономерно возникают мелкие очаги некроза и дистрофические изменения кардиомиоцитов.

2.2.2. Н е п р о н и к а ю щ и е р а н е н и я г р у д и

Непроникающие ранения груди делят на ранения мягких тканей и ране- ния с повреждением костей (грудины, ребер, позвонков). Их течение сущест- венно не отличается от течения ранений мягких тканей и костей других облас- тей тела без повреждения внутренних органов.

2.2.3. П р о н и к а ю щ и е р а н е н и я г р у д и

Проникающие ранения груди характеризуются нарушением целости парие-

тальной плевры или перикарда и могут сопровождаться повреждением органов груди. Они влекут за собой быструю кровопотерю, развитие пневмоторакса и шока.

Воздух в плевральную полость может попадать через рану грудной стенки и через

90