Материал: Пат. анатомия боевых поражений_2002

рвотой, ретроградной и антеградной амнезией, а в последующем — астеновеге- тативным синдромом. В случаях тяжелого сотрясения, заканчивающегося смер- тью, при вскрытии находят резкое полнокровие мягких мозговых оболочек, на- бухание или отек головного мозга, многочисленные мелкие диапедезные кро- воизлияния в ткани мозга, выявляемые только микроскопически.

Ушиб головного мозга — более тяжелая, по сравнению с сотрясением, форма поражения, характеризующаяся образованием в ткани мозга и его обо- лочках макроскопически видимых очагов некроза и кровоизлияний. Ушибы моз-

га нередко сочетаются с повреждением костей черепа и субарахноидальными кровоизлияниями. Локализация ушибов определяется направлением действия механической силы. Чаще их обнаруживают не соответственно месту ее прило- жения, а на противоположной стороне вследствие смещения мозга и его ушиба о противоположную стенку черепа (противоудар). Если на пути смещающейся массы мозга встречаются костные выступы или отростки твердой мозговой обо- лочки, могут возникать дополнительные очаги повреждения мозга.

Клинически, наряду с общемозговыми симптомами, наблюдают признаки очаговых поражений мозга: расстройства чувствительности, парезы, параличи, нарушение координации движений, расстройства речи, зрения и др. В зависимо- сти от локализации выделяют ушиб больших полушарий (экстрапирамидная фор- ма), ушиб ствола мозга с диэнцефальным и мезенцефальным синдромами /31/.

Чаще всего контузионные очаги располагаются на выступающих поверх- ностях мозга, на гребнях извилин, вплотную прилегающих к внутренней поверх- ности костей мозгового черепа. Макроскопически (рис. 56) они представляют

собой участки геморрагического размягчения ткани мозга с кровоизлиянием в субарахноидальном пространстве. Они несколько выбухают над поверхностью мозга. Если мозговые оболочки оказываются разорванными, то в местах разрыва выбухает мозговой детрит. Через сутки после травмы контузионные очаги обыч- но приобретают кашицеобразную консистенцию. В случае смерти через 3 — 4 недели после травмы они оказываются запавшими, ржаво-коричневого цвета.

Рис. 56. Макропрепа-

рат головного мозга при его ушибе: контузионное повре- ждение — очаговый некроз и кровоизлия-

ние в коре головного мозга

81

Сдавление (компрессия) головного мозга наблюдается при уменьшении объема полости черепа или увеличении объема головного мозга. Оно обусловлено многими факторами, к которым можно отнести сдавление костными отломками, отек и набухание головного мозга, суб- и эпидуральные внутримозговые гематомы, внутрижелудочковые кровоизлияния, пневмоцефалию. Клиническая картина сдав- ления мозга в динамике характеризуется нарастанием неврологической симптома- тики, усугублением расстройств сознания. Для внутричерепной гематомы патогно- монично наличие «светлого промежутка». Чем он короче, тем хуже прогноз /31/.

Морфологическими признаками сдавления головного мозга могут быть уплощение и сглаженность мозговых извилин, а также наличие борозды в области полушарий мозжечка соответственно месту их сдавления в большом затылочном отверстии.

2.1.2. О с л о ж н е н и я з а к р ы т ы х п о в р е ж д е н и й г о л о в н о г о м о з г а

Эти осложнения связаны или с обычными для травмы изменениями сосу- дов головного мозга и его оболочек с образованием рубцов, или с вторичной гнойной инфекцией.

Поздняя травматическая апоплексия (кровоизлияние). Поздние кровоиз-

лияния встречаются нередко спустя много дней и недель после травмы мозга. Воз- никают они у пострадавших, стенки сосудов мозга которых были повреждены вследствие дополнительной травмы или при возбуждении пострадавшего с повы- шением артериального давления.

Травматическая эпилепсия возникает при раздражении коры мозга обо- лочечным рубцом, хроническим абсцессом, гидроцефалией, арахноидальными кистами и пр. Из других осложнений наблюдают ограниченные геморрагические пахименингиты, посттравматическую гидроцефалию, абсцессы мозга и др. /94/.

Инфекционные осложнения (гнойный лептоменингит, абсцесс мозга) при закрытых повреждениях встречают редко. Исключение представляют закрытые повреждения с переломами костей черепа, проходящими через придаточные по- лости носа или полость среднего уха, из которых микробы могут проникать в по- лость черепа и вызывать развитие гнойных лептоменингитов, энцефалитов и т. д.

2.1.3. О т к р ы т ы е н е п р о н и к а ю щ и е р а н е н и я ч е р е п а

Пострадавшие с открытой черепно-мозговой травмой составляют 20 — 25 %

всех боевых травм черепа и относятся к наиболее тяжелой группе больных с черепно-мозговой травмой /81/. Непроникающие ранения делят на ранения мягких тканей и ранения с повреждением костей. И те, и другие могут сопро- вождаться развитием сотрясения, ушибов и сдавления мозга.

Непроникающие ранения мягких тканей головы. Раны мягких тканей головы могут быть рвано-ушибленными, рваными, резаными, рублеными, колоты- ми, скальпированными. При этом непроникающие ранения головы с повреждением

82

одних только мягких тканей в связи с хорошим их кровоснабжением протекают бо- лее благоприятно. В них реже возникают раневые инфекции, они заживают быст- рее, заканчиваясь в большинстве случаев полным выздоровлением /94/.

Рвано-ушибленные раны возникают при ударе тупым предметом, нередко сопровождаются повреждением головного мозга, переломами костей черепа. Края ран неровные, осадненные, дном является надкостница, в подкожной клетчатке — обширные кровоизлияния. В отслоившихся мягких тканях обра- зуются своеобразные карманы, заполненные кровью, обрывками одежды, воло- сами, землей. Учитывая связь сосудов мягких тканей с сосудами головного мозга, такие раны нередко являются источниками инфекционных осложнений (менингитов, менингоэнцефалитов, абсцессов мозга).

Непроникающие ранения головы с повреждением костей черепа. При непроникающих ранениях головы с повреждением костей черепа различают: неполные переломы, при которых повреждаются только внутренняя или на- ружная костные пластинки; линейные переломы или сквозные трещины; ос- кольчатые переломы; дырчатые и вдавленные переломы. Непроникающие ра- нения черепа с повреждением костей протекают более тяжело. Переломы кос-

тей черепа могут сопровождаться формированием эпидуральной гематомы в зоне перелома при линейных переломах, назальной ликвореей при вдавленных переломах в проекции лобных пазух.

2.1.4. О т к р ы т ы е п р о н и к а ю щ и е р а н е н и я ч е р е п а

Проникающие ранения черепа и головного мозга характеризуются огне-

стрельным переломом костей свода или основания с нарушением целостности твердой мозговой оболочки и непосредственным проникновением инфекции вместе с ранящим снарядом в подоболочечное пространство и ткань мозга. Они составляют 28,1 % всех огнестрельных ранений черепа /126/. По виду ранящего снаряда различают пулевые, осколочные ранения, а также ранения шариками, стреловидными элементами и т. п. Проникающие ранения подразделяют на каса- тельные, слепые, рикошетирующие и сквозные (сегментарные, диаметральные).

Касательные (тангенциальные, бороздчатые) проникающие ранения ха- рактеризуются раневым каналом в виде борозды или желобка. Ранящий снаряд при этом проходит поверхностно через мягкие ткани и кость, повреждает твер- дую мозговую оболочку и ткань мозга.

Слепыми проникающими ранениями называют такие, при которых раня- щий снаряд остается в полости черепа, и которые имеют только входное отвер- стие. При нахождении ранящего снаряда в ткани головного мозга на небольшой глубине раневой канал имеет обычно форму воронки, диаметр которой в глубине значительно превышает диаметр снаряда и входного отверстия. При глубоком залегании ранящего снаряда в веществе мозга раневой канал имеет форму ретор-

83

ты с воронкообразным расширением у входного отверстия, щелевидной сужен- ной средней частью и расширением в области залегания ранящего снаряда.

Рикошетирующие ранения возникают обычно при относительно не- большой кинетической энергии снарядов, действующих под углом по отноше- нию к поверхности костей черепа. При этом, соприкасаясь с костями черепа и вызывая их перелом, нередко с повреждением подлежащей твердой мозговой оболочки и даже ткани мозга, огнестрельный снаряд, рикошетируя от по- верхности кости, покидает раневой канал через его входное отверстие или задерживается в мягких тканях.

Сквозные ранения имеют входное и выходное отверстия. В зависимости от

хода и направления раневого канала различают сегментарные и диаметральные ранения. Сегментарными называют сквозные ранения, при которых раневой ка- нал проходит через полость черепа, поражая две соседние доли мозга. При диаметральных ранениях раневой канал проходит по диаметру, поражает оба полу- шария, нередко стволовые отделы, а также желудочковую систему мозга (рис. 57).

Рис. 57. Макропрепа-

рат головного мозга с диаметральным пуле- вым ранением: раневой канал с травматиче-

ским некрозом ткани головного мозга

Форма раневого канала при сквозных ранениях черепа может быть щеле- видной, сигарообразной, с воронкообразными расширениями в области входного

и выходного отверстий или в виде усеченного конуса с расширением в выходной части. Сквозные ранения черепа сопровождаются, как правило, обширными по- вреждениями ткани мозга, что определяет исключительную тяжесть таких ране- ний, нередко приводящих пострадавших к смерти непосредственно на поле боя.

84

Проникающие огнестрельные ранения черепа часто сопровождаются зане- сением костных отломков в ткань мозга. Внедряясь в мозг и действуя как вторич- ные снаряды, они могут образовывать дополнительные раневые каналы, отходя- щие в сторону от основного раневого канала. Раневой канал в ткани мозга в пер- вые часы после ранения заполнен мозговым детритом, свертками крови, инород- ными телами. В это время ткань мозга, образующая стенки раневого канала (пер- вичный травматический некроз), находится в состоянии коагуляционного некроза. Глубже, за зоной некроза в мозговой ткани наблюдаются расстройства крово- и лимфообращения, приводящие к новым очагам некроза.

Проникающие ранения черепа часто сопровождаются развитием внутричерепных кровоизлияний, которые делят на эпидуральные, субдуральные, субарах- ноидальные, внутримозговые и внутрижелудочковые. Источником эпидуральных кровоизлияний могут быть внутрикостные вены, вены-выпускники, вены наружной поверхности твердой мозговой оболочки, синусы, ветви средней оболочечной арте- рии. При вскрытии на внутренней твердой мозговой оболочке обнаруживают тем- но-красные свертки крови, нередко с затеканием ее на основание головного мозга.

Непосредственное действие травмы на ткань мозга проявляется в виде отека и набухания.

Причиной отека при травме мозга являются повышенная проницаемость кровеносных сосудов, а также нарушение всасывания спинномозговой жидко- сти. Макроскопически при отеке головного мозга отмечают полнокровие вен мягкой мозговой оболочки, сглаживание борозд и извилин. Ткань на разрезе влажная, покрывается капельками крови, расплывающимися на поверхности разреза. Резкий отек мягких мозговых оболочек и расширение цистерн, возни- кающих при повреждениях головного мозга, называют острой наружной трав- матической водянкой мозга, а преимущественное скопление спинномозговой жидкости в полости желудочков — острой внутренней водянкой мозга.

В отличие от отека, набухание головного мозга, происходящее вследст- вие накопления жидкости в его клеточных элементах, проявляется резким ма- локровием, сухостью и повышенной плотностью ткани мозга.

2.1.5. З а к р ы т ы е п о в р е ж д е н и я и р а н е н и я

п о з в о н о ч н и к а и с п и н н о г о м о з г а

Механические повреждения позвоночника, частота которых во время Ве- ликой Отечественной войны 1941-1945 гг. не превышала 1,6 % общего числа ранений /20/, относятся к числу тяжелых. В современных локальных конфлик-

тах раненые с изолированными повреждениями позвоночника с повреждением спинного мозга составляют 43,5 % /31/.

Специфичность ранений позвоночника и спинного мозга обусловлена их анатомическими особенностями — наличием мощных костно-мышечных

85