ти эндогенной микробной флорой. С другой стороны, это тяжелый фон в виде шока и постгеморрагической анемии, частое присоединение вторичного имму- нодефицита.
Клинически огнестрельный перитонит характеризуется динамической не- проходимостью кишечника, наличием симптомов раздражения брюшины, на- растанием явлений сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной недостаточ- ности. У раненых возникают несостоятельность швов, забрюшинные флегмо- ны, абсцессы брюшинной полости. Начало спаечного процесса относится уже к ранним стадиям перитонита. В основе образования спаек лежит или прямое срастание десерозированных поверхностей кишок, или организация фибриноз- ных пленок.
К числу характерных осложнений перитонита, кроме несостоятельности кишечных швов, относится также нагноение ран с развитием флегмоны брюш- ной стенки и эвентрацией петель кишок, реже — желудка и края печени. За- брюшинные флегмоны развиваются в области внебрюшинных ранений кишеч- ника и мочевыводящих путей. У умерших в сроки более четырех недель после
ранения отмечают общее истощение с резким истончением подкожной жировой клетчатки и атрофией скелетных мышц.
Ведущее значение в танатогенезе при огнестрельном перитоните имеют сердечная, легочная, почечная и реже — печеночная недостаточности. Разви- тию их способствуют, наряду с эндотоксикозом, шоковые нарушения гемоди- намики, легочной вентиляции и постгеморрагическая анемия.
1.4.4.8. П н е в м о н и и
Пневмонии у раненых в период Великой Отечественной войны являлись распространенным осложнением. Их частота в госпиталях различных фронтов составляла от 6 до 17,5 %, при этом как непосредственную причину смерти (НПС) их регистрировали у 5 — 9 % умерших.
При ранениях различной локализации механизмы возникновения пнев- моний имеют особенности, которые обусловливают неодинаковую частоту это- го осложнения.
Наиболее часто пневмонию как НПС на секционном материале констати- руют у пострадавших с проникающими огнестрельными ранениями черепа. Как известно, при повреждениях головного мозга нарушается кашлевой рефлекс, частота и глубина дыхания, что снижает возможности очищения дыхательных путей, а также наблюдаются расстройства глотания, способствующие аспира- ции. Кроме того, в этих случаях возникают расстройства кровообращения в легких, обусловленные нарушениями центральной нервной регуляции, появля- ются очаговые кровоизлияния, которым отводится ведущая роль в развитии пневмоний.
71
При огнестрельных повреждениях пневмонии, как правило, имеют очаго- вый характер и вызываются разнообразными, условно-патогенными, микроба- ми и грибами, обитающими в полости рта и в верхних дыхательных путях, про- никающими при определенных условиях в респираторные отделы. Главными из них являются нарушения дренажной функции. При полостных ранениях нару- шению дренажных механизмов способствуют щадящий кашель, поверхностное дыхание, уменьшение подвижности диафрагмы вследствие ее повреждения или вовлечения в воспалительный процесс бронхиального дерева и снижение об- щей резистентности организма.
Бактериологические исследования мокроты больных и посев материала из пневмонических очагов, выявленных на вскрытии, с определением чувстви- тельности выделенных патогенных микробов к антибиотикам, имеет большое значение в диагностике и лечении пневмоний. В настоящее время среди возбу- дителей пневмоний отмечают преобладание стафилококков, а также синегной- ной палочки и грибов, обладающих естественной устойчивостью ко многим ан- тибиотикам.
Второе место по частоте пневмоний, определивших летальный исход, за- нимают ранения груди, живота, таза, а также конечностей.
1.4.5. П е р и о д р е к о н в а л е с ц е н ц и и
и о т д а л е н н ы х п о с л е д с т в и й т р а в м ы
Клинические признаки выздоровления раненых опережают обратное раз- витие морфологических изменений. Это определяется, в первую очередь, раз-
ной длительностью процессов организации и вторичной перестройки тканей по ходу раневого канала и в других очагах повреждений разного генеза. Оконча- тельная консолидация переломов костей и восстановление проводимости в по- врежденных нервах могут растягиваться на неопределенно долгое время. По- этому репарация после огнестрельных ранений обычно остается неполной, что служит основанием для проведения реабилитационных мероприятий.
Отдаленные последствия травмы могут становиться патогенетической основой возникновения «вторых болезней» — гидроцефалии, травматической эпилепсии, контрактур, астенических синдромов и стойких неврологических нарушений, хронических воспалительных процессов разной локализации, вто- ричного амилоидоза (рис. 32).
Однако степень изученности морфологического содержания постклини- ческого периода травматической болезни остается недостаточной.
1.5. Ф о р м у л и р о в а н и е п а т о л о г о а н а т о м и ч е с к о г о д и а г н о з а К л и н и к о - а н а т о м и ч е с к и й и с т а т и с т и ч е с к и й а н а л и з
л е т а л ь н ы х и с х о д о в
72
1.5.1. О б щ и е п р и н ц и п ы ф о р м у л и р о в а н и я д и а г н о з а и п р о в е д е н и я к л и н и к о – а н а т о м и ч е с к о г о а н а л и з а
Формулирование диагноза и проведение клинико-анатомического анализа
являются тесно взаимосвязанными этапами деятельности патологоанатома и должны базироваться на четких методологических принципах единства конст- рукции диагноза, внутренней его непротиворечивости, соответствия клиниче- ским и патоморфологическим фактам.
Единство конструкции диагноза предполагает наличие как в патологоана- томическом, так и клиническом диагнозах трех основных рубрик: основное по- вреждение (заболевание), осложнения основного повреждения (заболевания), сопутствующие повреждения (заболевания). При составлении патологоанато- мического диагноза необходимо придерживаться следующих правил.
Основное повреждение. У раненых рубрика основного повреждения
должна начинаться с общей краткой характеристики боевой травмы с указанием условий ее возникновения (подрыв на противопехотной мине на открытой мест- ности, в бронетехнике). В случаях множественных повреждений следует указы- вать их количество и давать детальную расшифровку выявленных повреждений, начиная с наиболее тяжелых и заканчивая относительно более легкими.
При описании в диагнозе пулевых и осколочных ранений следует указы- вать их особенности: одиночный или множественный характер (по числу раня- щих снарядов); локализация (по областям тела); сочетанный характер (при по- ражении одним ранящим снарядом двух и более смежных областей тела); про- никающий или непроникающий характер (в отношении груди и живота прони- кающими считают ранения с повреждением париетальной плевры, перикарда или брюшины, а в отношении черепа и позвоночника — твердой мозговой обо- лочки); касательный, тангенциальный (обычно по отношению к черепу), слепой или сквозной характер. Следует указывать направление раневого канала, а при сквозном ранении, кроме того, локализацию входного и выходного отверстий.
Пример диагноза основного повреждения
Минно-взрывное ранение (подрыв на противопехотной мине на открытой местности) с повреждением обеих стоп и осколочным ранением шейного отдела позвоночника.
Слепое осколочное сочетанное ранение мягких тканей шеи и позвоночника: рваная рана на правой боковой поверхности шеи, перелом боковой дужки 7-го шейного позвонка с разрывом твердой мозговой оболочки, ушибом и размягчением ткани спинного мозга, металлический осколок размерами 1,2 × 0,5 × 0,2 см в глубине раны; направление раневого канала сверху вниз, справа налево во фронтальной плоскости.
Частичное разрушение правой стопы на уровне шопарова сустава.
Осколочное сквозное ранение левой стопы: рваная входная рана на подошвенной и выходная рана на тыльной поверхности стопы; направление раневого канала снизу вверх, слева направо, спереди назад.
Осколочное слепое ранение левой стопы: рваная рана на подошвенной поверхности стопы, оскольча-
тый перелом I плюсневой кости, металлический осколок размерами 0,7 × 0,4 × 0,2 см в глубине раны; направ- ление раневого канала снизу вверх, спереди назад в сагиттальной плоскости.
В рубрике основного повреждения должны быть указаны также опера- тивные вмешательства, предпринятые по его поводу. Операции, предпринятые
73
по поводу осложнений, указывают в соответствующей рубрике после патоло- гических процессов, послуживших причиной операции.
Осложнение основного повреждения. После описания в диагнозе ране-
ний и повреждений в рубрике «Осложнения основного повреждения» указыва- ют патологические процессы, которые вышли за рамки типового течения ос- новного повреждения, усугубили состояние пострадавшего и потребовали при- менения дополнительного лечения (операции, интенсивной терапии и т. п.). Осложнения следует указывать в патогенетической последовательности. К ним относятся кровопотеря, жировая (воздушная, тромбо-) эмболия, инфекционные процессы (менингит, перитонит, эмпиема плевры, гангрена и т. п.), сопровож- дающиеся сепсисом или инфекционно-воспалительным эндотоксикозом.
Для оценки того или иного проявления травмы как осложнения сущест- венным критерием должно быть — явилось ли оно в действительности факто- ром, утяжеляющим течение травмы и, следовательно, усложняющим лечение раненого. В случаях смерти от болезни к осложнениям относят вновь возник- шее заболевание (бронхопневмонию) или его смертельное осложнение (напри- мер, перитонит после перфорации тифозной язвы кишки).
Сопутствующее заболевание. При выявлении сопутствующей патологии она указывается в соответствующей рубрике диагноза.
При формулировании диагноза ТБ следует исходить из представлений о ее проявлениях и осложнениях. При этом саму травматическую болезнь право- мочно рассматривать как нозологическую единицу, сочетающуюся у конкрет- ного пострадавшего с травмой. В клиническом и патологоанатомическом диаг- нозах она должна указываться в рубрике основного повреждения (заболевания) на втором месте после травмы (ранения). Обязательно указывается период ТБ, в котором наступила смерть раненого (например, «травматическая болезнь в пе- риоде первичных реакций» или «травматическая болезнь в периоде шока»).
В случае смерти от первичного кровотечения и кровопотери первое ука- зывается в диагнозе основного ранения, второе — в рубрике осложнений.
Пример диагноза при смерти от первичной кровопотери
Основное повреждение.
1.Огнестрельное (пулевое) проникающее ранение живота с повреждением нижней полой вены...
2.Травматическая болезнь в периоде первичных реакций на травму и ранних осложнений. Острое мас- сивное кровотечение в брюшинную полость (до 2 л — по клиническим данным).
Осложнения повреждения.
Массивная кровопотеря объемом не менее 2000 мл: 1600 мл крови в брюшинной полости, обильное пропитывание кровью забрюшинной клетчатки и обмундирования, запустение магистральных сосудов, мало-
кровие внутренних органов, пятна Минакова под эндокардом левого желудочка сердца.
При смерти от травматического шока последний указывают в рубрике ос- новного повреждения в качестве проявления травматической болезни. При этом в эпикризе обосновывается его роль как непосредственной причины смерти.
Синдромы органной недостаточности третьего периода (дыхательной, сердеч- ной, почечной и др.) рассматривают не как осложнения, а как клинико-анатомичес-
74
кие проявления травматической болезни. При этом преобладающая недостаточность того или иного органа определяет клинико-анатомическую форму ТБ: мозговую, по- чечную, печеночную, легочную, сердечную, желудочно-кишечную. В случае поли- органной недостаточности можно говорить о смешанной форме ТБ.
Пример диагноза
Основное повреждение.
1.Огнестрельное (пулевое) проникающее ранение живота с повреждением левой доли печени и желудка (дата, часы). Операция резекции левой доли печени и ушивания сквозной раны стенки желудка (где, дата, часы).
2.Травматическая болезнь в периоде последствий первичных реакций и шока. Синдром острой дыха-
тельной недостаточности: РаСО2 — 59 мм рт. ст., «мраморный» вид легких, масса легких — 2000 г. Постише- мическая энцефалопатия (по клиническим данным).
Осложнения повреждения.
Разлитой фибринозно-гнойный перитонит (реактивная фаза). Полисегментарная двусторонняя мелкоочаговая пневмония. Отек головного мозга (масса мозга — 1400 г). Состояние после восполнения кровопотери путем реинфузии
2000 мл аутокрови и массивной инфузионной терапии (объемом 5000 мл). Полнокровие внутренних органов.
Задача клинико-анатомического анализа состоит в оценке правильности прижизненной диагностики основного и сочетанных ранений, в выявлении их осложнений, в решении вопроса о непосредственной причине смерти и типе терминального состояния, при котором наступил момент смерти. Этот анализ базируется на таких понятиях, как основная (начальная) причина смерти, ос- ложнение, непосредственная причина смерти, терминальное состояние.
1.5.2. П о н я т и е о б о с н о в н о й п р и ч и н е с м е р т и
Основной (начальной) причиной смерти раненого следует считать травму (поражение), которая сама по себе или через свои осложнения привела пострадавшего к смерти. Поскольку травма закономерно сочетает в себе мест- ное повреждение и травматическую болезнь, постольку причина смерти при ней — это всегда комплекс факторов («комбинированное основное заболева- ние»). Однако в интересах статистики и организации лечебно-эвакуационного обеспечения в этом комплексе учитывается только начальный фактор, а именно
— ранение определенного характера и локализации. Нередко встречается такое положение, когда раненый умирает после своевременно, одномоментно и ис- черпывающе выполненной операции. В этом случае патологоанатому, как пра- вило, приходится решать сложную танатологическую задачу, касающуюся не только диагностики повреждения, но и выяснения всей причинно-следственной цепи явлений и патологических процессов, приведших пострадавшего к смерти.
В связи с вышеизложенным в процессе проведения клинико-анатомиче- ского анализа особое внимание следует обращать на изучение последнего пе- риода жизни раненого перед наступлением момента смерти. Он получил назва- ние премортального /57/. Переход травмы в премортальный период означает появление у раненого такого состояния, которое требует по жизненным показа- ниям проведения интенсивного лечения (терапевтического или хирургическо- го), направленного на коррекцию нарушенного гомеостаза. Длительность пре-
75