мортального периода обычно небольшая. Этот переход может наступить вслед- ствие самодвижения (саморазвития) травмы (например, созревания поврежде- ния в головном мозге), при возникновении осложнения, после оперативного вмешательства, других лечебных мероприятий, оказавшихся неадекватными.
Наконец, начало премортального периода может быть отнесено к момен- ту получения повреждения, неизлечимого и смертельного по условиям его тя- жести или недостаточного уровня развития медицины.
1.5.3. П о н я т и е о н е п о с р е д с т в е н н о й п р и ч и н е с м е р т и
В ходе премортального периода причинно-следственная цепь патологиче-
ских явлений вначале завершается формированием непосредственной причины смерти (НПС), под которой следует понимать такую патологическую реак- цию, процесс, синдром, нозологическую единицу, которые приводят к необра- тимой дисфункции жизненно важных органов (легких, сердца или головного мозга) и развитию терминального состояния. В качестве НПС могут выступать такие осложнения, как кровопотеря, шок, перитонит, пневмония и др.
Преимущественная дисфункция того или иного жизненно важного органа определяет особенности клинической картины терминального состояния. Под терминальным состоянием понимают совокупность взаимосвязанных патоло- гических процессов, приводящих к наступлению момента клинической или биологической смерти. Терминальное состояние может быть легочным, сер- дечным, мозговым или смешанным, что должно учитываться при реанимации, оказании неотложной медицинской помощи и проведении интенсивной тера- пии.
Клинико-анатомический анализ с выявлением непосредственных причин смерти имеет исключительно важное организационно-медицинское значение, т. к. позволяет после смерти пострадавшего оценить качество медицинской по- мощи на всех этапах лечебно-эвакуационной системы.
1.5.4. Ф о р м у л и р о в а н и е п а т о л о г о а н а т о м и ч е с к о г о э п и к р и з а
По результатам клинико-анатомического анализа составляется патологоанатомический эпикриз, в котором в сжатой и непротиворечивой форме пока- зывается связь возникновения летального исхода у раненого с полученным ра- нением, объясняются причины и условия возникновения осложнений раневого процесса. При этом указываются форма течения ТБ и потенцирующие её фак- торы. По возможности устанавливают связь особенностей течения травмы в це- лом со сроками оказания и содержанием различных видов медицинской помо- щи. Эпикриз должен завершаться указанием непосредственной причины и ме- ханизма смерти, например: «Рядовой Н., получивший минно-взрывное ранение
76
при подрыве на противопехотной мине, умер на поле боя в результате несо- вместимого с жизнью осколочного ранения шейного отдела спинного мозга».
1.5.5. С т а т и с т и ч е с к и й а н а л и з л е т а л ь н ы х и с х о д о в
Непременной составной частью патологоанатомической работы является статистический анализ летальных исходов на поле боя и этапах медицинской эвакуации, проводимый с учетом особенностей лечебно-эвакуационной систе- мы. При этом структура основных (начальных) причин смерти раненых харак- теризует патологоанатомический профиль поля боя, этапов медицинской эвакуации или операции (войны) в целом. Структура же непосредственных причин смерти определяет их танатологический профиль.
Если патологоанатомический профиль как структура основных причин смерти убитых и раненых отражает особенности конкретных оперативно-так- тических условий ведения боевых действий, танатологический профиль позво- ляет более глубоко оценить состояние лечебно-эвакуационной системы и не- достатки в организации лечебно-диагностического процесса на отдельных эта- пах медицинской эвакуации. Обобщенный статистический анализ летальных исходов производится на основе аналитических таблиц, предусмотренных со- ответствующими руководящими документами. Он проводится дифференциро- ванно для поля боя и этапов медицинской эвакуации. При этом в первую оче- редь обобщаются данные об основных (начальных) причинах смерти раненых в зависимости от вида травмы (огнестрельная, неогнестрельная механическая, ожоги пламенем, другие виды травмы) и ее локализации. На основании анализа этих материалов у руководства медицинской службы и командования форми- руются представления о поражающей силе применяющегося противником ору- жия, особенностях его использования, эффективности средств защиты.
Дополнительно обобщаются данные углубленного анализа частоты раз- личных видов огнестрельных ранений: пулевых, осколочных, взрывных. Она является отражением специфической характеристики боевых действий в кон- кретных условиях ведения войны. Так, в Афганистане применение противни- ком снайперского огня, минометов и минирования путей передвижения войск обусловливало большую частоту на секционном материале огнестрельных ра- нений головы и минно-взрывных ранений.
Сложнее обстоит вопрос о непосредственных причинах смерти раненых. Во время Великой Отечественной войны их группировка включала: непосред- ственное действие травмы, осложнения ранений и болезни у раненых. При этом к непосредственному действию травмы относили, наряду со смертельными ра- нениями, такие патологические процессы, как кровопотерю, травматический шок, гемопневмоторакс, асфиксию, жировую и тромбоэмболию.
77
Уровень развития военно-полевой хирургии, анестезиологии, интенсив- ной терапии и реанимации теперь уже не позволяет объединять смерть от кро- вопотери, шока, гемопневмоторакса, жировой эмболии и пр. в одну группу со смертельной по характеру и объему повреждений травмой. Их развитие в каж-
дом конкретном случае огнестрельной травмы может быть предотвращено или ослаблено проведением целенаправленных медицинских мероприятий. Так, развитию шока могут быть противопоставлены противошоковые мероприятия, эффективность которых бесспорно доказана практикой. Несмотря на то, что каждое огнестрельное ранение сопровождается кровотечением, не всякое кро- вотечение и не при всяких условиях приводит к клинически, а тем более тана- тогенетически значимой кровопотере с развитием синдрома «пустого сердца», гиповолемического коллапса, постгеморрагической анемии и т. п.
Отнесение таких непосредственных причин смерти, как травматический шок, кровопотеря и пр. к непосредственному действию травмы искажает пред- ставления о действительных причинах смерти раненых и препятствует объек- тивной оценке истинного положения дел в организации медицинской помощи. Кроме того, многие ранения, которые ранее считали смертельными, в настоя- щее время можно рассматривать как условно смертельные, или даже не смер- тельные. Это связано как с совершенствованием медицинской помощи на всех этапах эвакуации, так и средств выноса и перевозки раненых, существенно со- кращающих сроки поступления раненых на этапы.
С учетом сказанного выше в настоящее время структура непосредст-
венных причин смерти (НПС), включает:
—смертельную травму (некоторые виды ранений черепа и других жиз- ненно важных органов);
—кровотечение (кровопотерю);
—травматический шок;
—асфиксию;
—внутричерепные кровоизлияния;
—отек головного мозга;
—другие причины (ожоги, жировую, воздушную эмболии и пр.).
Изучение структуры НПС позволяет руководству медицинской службы
оценить полноту и качество оказания раненым медицинской помощи. Напри- мер, высокая частота шока как непосредственной причины смерти на армей- ских этапах медицинской эвакуации обычно является результатом некачест- венного проведения противошоковых мероприятий на войсковых этапах и т. п.
Таким образом, анализ структуры непосредственных причин смерти ра- неных вскрывает узкие места в организации лечебно-диагностической работы на каждом этапе медицинской эвакуации и те вопросы, решение которых может снизить летальность. Большое значение имеет анализ распределения НПС по
78
срокам наступления летальных исходов с момента ранения. Так, в Афганистане 76 % летальных исходов наступали в первые 14 суток, а 50 % — в первые 5 су- ток. Эти данные имеют значение при прогнозировании движения раненых на этапах медицинской эвакуации, определении потребности в койках, эва- котранспортных, других силах и средствах медицинской службы. Типы терми- нальных состояний являются реализацией непосредственной причины смерти.
Они определяют содержание мероприятий интенсивного лечения и реанимации в отношении конкретных раненых и также подлежат анализу.
Кроме сказанного выше, в интересах командования и руководства меди- цинской службы целесообразно проводить изучение следующих вопросов:
—распределение ранений по частоте и локализации у погибших и скон- чавшихся от ран на поле боя;
—характер смертельных ранений и травм (пулевые, осколочные, взрыв- ные, тупая травма и т. п.);
—особенности поражающего действия новых видов оружия, применяе- мого противником;
—эффективность индивидуальных табельных средств защиты;
—качество оказания первой помощи и процент потенциально спасаемых, то есть лиц, которые при своевременном и правильном оказании им медицин- ской помощи могли бы остаться живыми;
—зависимость летальных исходов ранений и заболеваний от воздействия неблагоприятных климатогеографических и других факторов театра военных действий;
—выяснение характера заболеваний, явившихся результатом применения противником биологического и химического оружия (см. раздел 2.8).
Автоматизация различных сторон патологоанатомической работы вызва- ла необходимость создания компьютерных программ, получивших название «рабочее место патологоанатома». На кафедре патологической анатомии Воен- но-медицинской академии Н. Д. Клочковым и В. С. Чирским для этой цели раз-
работаны базы данных по аутопсийной и биопсийной работе с использованием системы управления базами данных (СУБД) «Ребус», структура которых вне- дрена в ряде патологоанатомических учреждений. Следующим этапом этой ра- боты стало создание программы автоматизированного рабочего места патоло- гоанатома в СУБД «Visual FoxPro». Данный программный продукт позволяет патологоанатомам одновременно с заполнением бланков биопсийного и аутоп- сийного исследований формировать базу данных, что создает возможность бы-
строго получения отчетных аналитических таблиц и осуществления поиска данных, относящихся к конкретным больным. Эта работа проведена в соответ-
ствии с общими направлениями исследований по автоматизации управления службами тыла в Вооруженных Силах РФ.
79
II. С П Е Ц И А Л Ь Н А Я Ч А С Т Ь
2.1. З а к р ы т ы е п о в р е ж д е н и я и р а н е н и я
ч е р е п а и п о з в о н о ч н и к а
Черепно-мозговая травма относится к числу наиболее тяжелых боевых поражений и составляет около 40 % от всех видов боевых травм /31/. Она со- провождается высокой летальностью — от 5 — 10 % до 70 % среди тяжелых черепно-мозговых повреждений.
В период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. ранения черепа за- нимали первое место среди причин смерти раненых /20/. Особенно часто они встречались в начальном периоде войны. В дальнейшем, в связи с более широ- ким использованием стальных касок, их частота несколько снизилась. Изоли- рованные ранения позвоночника наблюдали у 1,6 % раненых /20/.
Тяжесть повреждений черепа и позвоночника определяется топографо- анатомическими и анатомо-физиологическими особенностями головного и спинного мозга. Их расположение в замкнутом пространстве с костными стен- ками, ограничивающими возможность сколько-нибудь значительного увеличе- ния их объема, наряду с большой лабильностью в них крово- и ликворообраще- ния и богатством ткани мозга жидкостью, делает последнюю особо чувстви- тельной к механическим воздействиям, приводит к весьма тяжким и распро- страненным повреждениям ткани мозга.
Классификация повреждений и ранений черепа и головного мозга
I. Закрытые повреждения:
1)ушиб мягких тканей;
2)сотрясение мозга;
3)ушиб мозга (с переломом или без перелома костей).
II. Открытые повреждения:
1)ранения мягких тканей;
2)ранения с переломами костей (проникающие или непроникающие).
Критерием закрытых повреждений является отсутствие повреждения
кожных покровов. К проникающим ранениям черепа и позвоночника относят ранения, сопровождающиеся нарушением целости твердой мозговой оболочки.
2.1.1. З а к р ы т ы е п о в р е ж д е н и я ч е р е п а и г о л о в н о г о м о з г а
Закрытые повреждения черепа и головного мозга возникают при падениях, транспортных авариях, обвалах зданий и т. д. Важнейшими проявлениями закры- тых повреждений черепа являются сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга.
Сотрясение головного мозга развивается в результате передачи колеба- тельных движений внешней среды всему мозгу и является функционально об- ратимой формой травмы мозга. Клинически оно сопровождается тошнотой,
80