Материал: Пат. анатомия боевых поражений_2002

поврежденные легкие. Величина входного отверстия раны груди, зависящая от размера и вида ранящего снаряда, определяет характер развития пневмоторакса.

Закрытый пневмоторакс. Если раневое отверстие невелико, доступ воз-

духа в плевральную полость быстро прекращается за счет смещения мягких тканей грудной стенки, развивается закрытый пневмоторакс (обычно гемо- пневмоторакс).

Клапанный пневмоторакс. При одновременном разрыве бронха возни- кает клапанный пневмоторакс, который очень быстро приводит к спадению легкого и смещению средостения в неповрежденную сторону.

Открытый пневмоторакс. Значительно тяжелее протекают ранения груди, когда имеется зияющее раневое отверстие (открытый пневмоторакс). Вследствие

непосредственного сообщения плевральной полости с внешней средой во время дыхательных движений происходит нарастающее смещение органов средостения, сдавливание легкого на здоровой стороне и перегибы крупных сосудов. Тем са- мым создаются условия значительного нарушения дыхания и кровообращения.

Гемоторакс. Источником гемоторакса обычно бывают поврежденные сосу- ды грудной стенки или легкого. Наиболее массивными и опасными бывают кро- вотечения из крупных сосудов корня легкого и межреберных артерий. В зависи- мости от количества крови, излившейся в плевральную полость, различают гемо- торакс: малый (до 300 мл); средний (от 300 до 1000 мл); большой (1000 мл); то- тальный (свыше 1000 мл) /112/. Судьба не удаленной из плевральной полости крови бывает различной. Небольшие кровоизлияния могут полностью рассасы- ваться. Всякое сколько-нибудь обильное кровотечение в полость плевры сопро- вождается частичным свертыванием крови. Свертки в последующем подвергают- ся организации, что ведет к образованию плевральных шварт (спаек). Поэтому

своевременное удаление крови способствует уменьшению развития плевральных сращений.

Аспирация крови. При ошибочной транспортировке раненого в положе- нии лежа на спине, а не на раненом боку, могут развиться аспирация крови в трахеобронхиальное дерево и асфиксия.

Эмфизема. Если вместе с бронхом нарушается целость париетальной плевры, то воздух проникает в подкожную жировую клетчатку грудной стенки, в клетчатку средостения, вызывая подкожную или медиастинальную эмфизему. Эмфизема средостения вызывает сдавление сердца и магистральных сосудов.

Ранения легкого. Огнестрельные раны легкого, как и раны других орга- нов, могут быть касательными, сквозными и слепыми. Ранения корня легкого, сопровождаемые повреждением крупных сосудов и бронхов, а также полным отрывом легкого в области корня, всегда смертельны. Для огнестрельных ран легкого характерны относительно узкая, не превышающая 0,3 — 0,5 см, зона

91

первичного травматического некроза и практически полное спадение раневого канала в результате коллапса прилежащей легочной паренхимы (рис. 60).

Рис. 60. Макропрепарат легкого с огнестрельным ранением: детрит в полости раневого канала, ок- руженного зоной сплошных кро-

воизлияний

Это весьма затрудняет обнаружение раневой полости, которую чаще всего удается проследить лишь вблизи висцеральной плевры. Определение зоны боково- го удара по обычным критериям также становится чаще всего невозможным. По-

этому вокруг раневого канала и зоны первичного некроза в легких целесообразно различать зону сплошных кровоизлияний со снижением воздушности до 5 — 10 % и характерным вспениванием крови в альвеолах, а также распространяющуюся

на соседние участки легочной паренхимы зону вентиляционных и перфузионных расстройств с сохранением показателя воздушности на уровне до 60 % и более в связи с чередованием очаговых кровоизлияний, ателектазов и эмфиземы /58, 59/.

Пульмонит. В ответ на травму и кровоизлияние в легком развивается воспалительная реакция (пульмонит). Она заканчивается организацией сверт- ков крови и образованием рубца. При этом размеры рубца оказываются зачас- тую значительно меньшими, чем имевшиеся разрушения ткани легкого. Малый размер рубцов /39/ объясняется тем, что, начиная уже с 5-го дня после ранения,

в краях ран легких можно обнаружить разрастания альвеолярного эпителия с формированием сначала бронхиолярных ходов, а затем новых альвеол, которое продолжается и в более поздние сроки раневого процесса, приводя к восста- новлению воздушности легочной ткани, которая, хотя и оказывается функцио-

92

нально недостаточно полноценной, макроскопически мало отличается от нор- мальной легочной ткани («пневматизация») (рис. 61).

Рис. 61. Микропрепарат легкого с «пневматизаци- ей» рубца после огне- стрельного ранения:

соединительнотканные разрастания замещаются новообразованными аль-

веолярными ходами и альвеолами

Ранения трахеи, крупных бронхов, пищевода, аорты. Ранения трахеи,

крупных бронхов, пищевода, аорты относятся к категории чаще всего несовмести- мых с жизнью. При обширных повреждениях этих органов, как правило, возникают острые рефлекторные расстройства дыхания и асфиксия, которая бывает обуслов- лена аспирацией крови, изливающейся из поврежденных сосудов средостения.

Ранения трахеи и главных бронхов могут осложняться острой эмфиземой клетчатки средостения и гнойным или гнилостным медиастинитом. Ранения пище- вода обычно сочетаются с ранениями сердца, крупных сосудов, позвоночника, что собственно и определяет тяжесть ранения, заканчивающегося в подавляющем чис- ле случаев гибелью раненых на поле боя. Проникающие ранения пищевода сопро- вождаются попаданием его содержимого в средостение. Это ведет к развитию тя- желого шока, а затем к возникновению гнойного или гнилостного медиастинита.

Ранения сердца. В военное время ранения сердца встречаются редко. Они бывают сквозными, слепыми и касательными, а также непроникающими и прони- кающими в полость сердца. Если небольшое повреждение перикарда расположено высоко, то кровь, излившаяся из раны сердечной мышцы, быстро накапливается в сердечной сумке и приводит к уменьшению амплитуды сердечных сокращений, а в дальнейшем, в связи с нарастающим сдавлением сердца и раздражением рецеп- торов — к его остановке (тампонада перикарда). Повреждение коронарных сосу- дов влечет за собой нарушение питания миокарда, развитие участков ишемии и некрозов по типу инфаркта. Нередко ранения сердца бывают случайной находкой

93

при вскрытии умерших в весьма отдаленные сроки после ранения. При этом в миокарде можно обнаружить инкапсулированные инородные тела.

Паракардиальные ранения. Особого внимания заслуживают так назы- ваемые паракардиальные ранения. К ним относят повреждения органов и тка- ней средостения, когда раневой канал проходит вблизи от сердца. Эти ранения могут сопровождаться тяжелыми повреждениями сердца в виде его общей кон- тузии с кровоизлияниями в миокарде, проявляющимися клинически наруше- ниями его ритма и сократительной функции.

В целом, причинами летальных исходов при проникающих ранениях гру- ди являются: острая кровопотеря — более 50 %, плевропульмональный шок — 20 %, инфекционные осложнения — 11 % /36/.

2.2.4. О с л о ж н е н и я п о в р е ж д е н и й г р у д и

Травматическая пневмония. При ослаблении общефизиологических защитных реакций организма в зоне повреждения может развиваться инфекци- онное воспаление, значительно ухудшающее состояние пострадавшего (трав- матическая пневмония). У раненных в грудь различают два вида пневмоний: травматические — с локализацией в поврежденной доле; вторичные — воз- никающие в неповрежденной доле /75/.

Катарально-гнойный бронхит. Инфицирование ран легких при доста- точной массивности и вирулентности инфекции ведет к развитию нагноитель- ного процесса, прежде всего, по ходу раневого канала, а также в зоне кровоиз- лияний, особенно в местах разрывов и очагах некроза, образовавшихся вслед- ствие контузии и связанных с нею сосудистых расстройств. Процесс нагноения

может наблюдаться в ткани легкого на отдалении от раневого канала вокруг мелких бронхов, в которых при нарушении вентиляции, вызванном ранением, нередко развивается катарально-гнойный бронхит.

Бронхопневмония. При этом гнойный процесс распространяется с брон- хов на ткань легкого.

При анаэробной инфекции мягких тканей грудной стенки процесс быстро распространяется на большом протяжении и не имеет тенденции к демаркации.

Острые травматические абсцессы обычно бывают окружены зоной воспаленной ткани легкого. При прорыве такого абсцесса в бронх и освобожде- нии его от гноя с последующим спадением стенок возможно полное излечение.

Хронические абсцессы. Наличие инородного тела — осколка металла, кости или обрывков одежды — может способствовать затяжному нагноению, развитию хронического абсцесса. В его окружности всегда происходит разрас- тание грануляционной ткани и пролиферация эпителия альвеол, ведущая к об- разованию так называемых ложных бронхиол-трубочек. Хронические абсцессы имеют плотные стенки, не спадаются и могут долго существовать, будучи окру-

94

женными широким рубцовым полем, заключающим деформированные, часто расширенные бронхи (тракционные бронхоэктазы).

Фиброторакс. Недостаточная эвакуация крови из плевральной полости, а впоследствии гноя может вести к разрастанию грануляционной ткани с после- дующей фиксацией легкого швартами в поджатом состоянии, резким ограниче- нием его дыхательных экскурсий, смещением средостения в сторону пораже- ния (фиброторакс). При этом легкое оказывается покрытым толстым панцирем из рубцовой ткани, мешающим его расправлению.

Травматическая эмпиема. Одно из тяжелых инфекционных осложнений проникающих ранений груди — травматические эмпиемы, возникающие в разные сроки после ранения. Эмпиемы, развивающиеся в первые две недели после ране- ния, условно называют ранними. Чаще всего они возникают на фоне открытого гемопневмоторакса, при котором инфицирование раны бывает наиболее массив- ным. Эмпиемы, развивающиеся на третьей — четвертой неделях после ранения, чаще на фоне закрытого гемопневмоторакса, условно называют поздними. При ранней травматической эмпиеме полость плевры может уже на 6-й день после ра- нения содержать и воздух, и гной. Листки плевры при этом покрыты фибринозно- гнойными пленками. Излечение эмпиемы может произойти только при удалении гноя из полости плевры, что достигается дренированием. В результате удаления гноя и рассасывания воздуха плевральные листки, покрытые пленками фибрина, сближаются, а затем склеиваются. Это склеивание и последующее срастание плевральных листков происходит постепенно, по мере рассасывания гноя. В про- цессе излечения тотальная эмпиема всегда проходит стадию ограниченной эм- пиемы или так называемой остаточной плевральной полости (рис. 62).

Рис. 62. Макропрепарат остаточной

плевральной полости после тотальной эмпиемы плевры: к позвоночному столбу примыкает полость, ограни-

ченная снаружи толстой плевральной швартой (препарат Н.И. Пирогова)

95