Материал: Пат. анатомия боевых поражений_2002

2.4.2.1. Р а н е н и я м я г к и х т к а н е й

Ранения мягких тканей составляют около половины всех ранений конеч- ностей. На верхних конечностях преобладают сквозные ранения, на нижних, где имеются крупные массивы мышц — большая частота слепых ранений.

Подкожная жировая клетчатка как при пулевых, так и при осколочных ра-

нениях может отслаиваться на большом протяжении с возникновением обширных некрозов. Отверстие в фасции при пулевых ранениях всегда имеет щелевидную форму, при осколочных оно может быть неправильной формы с рваными краями. При осколочных ранениях чаще встречают слепые раны. Повреждения сосудисто- нервного пучка имеют разнообразный характер: от сотрясения с временным на- рушением проводимости по нервному стволу до его полного разрыва.

2.4.2.2. О г н е с т р е л ь н ы е п е р е л о м ы к о с т е й

Ранения конечностей с переломами костей составляют около 1/5 ранений бедра, немногим менее — 1/3 ранений голени и 1/3 ранений плеча и предплечья.

Особенностью огнестрельных переломов диафиза длинных трубчатых костей является большое количество осколков, которые, получив кинетическую энергию пули, становятся вторичными снарядами и вызывают массивное раз- рушение мягких тканей на выходе (рис. 66). Дальнейшая судьба костных ос- колков во многом зависит от сохранения или утраты их связи с надкостницей.

Рис. 66. Схема огнестрельного

ранения бедра с оскольчатым переломом кости (по А. В. Смольянникову):

1 — раневой канал;

2 — зона первичного травматического некроза; 3 — зона бокового удара; 4 — костные осколки

Осколки, сохранившие связь с надкостницей, остаются жизнеспособными и инкорпорируются в состав костной мозоли. Свободно лежащие осколки нек- ротизируются /54/. При отрыве или отслоении надкостницы на концах отлом- ков лишенная питания часть кости также некротизируется, что задерживает

106

формирование костной мозоли. Морфологические признаки некроза кости в виде исчезновения ядер в остеоцитах выявляют через 2 — 3 сут. В области эпифизов костей нередко наблюдают неполные переломы, имеющие вид сквоз- ных или краевых дефектов с отходящими в глубину кости трещинами.

При небольшой кинетической энергии ранящего снаряда повреждение кости может ограничиться ушибом с поднадкостничным кровоизлиянием.

При огнестрельных переломах в костном мозге выделены следующие зо- ны поражения (рис. 67): зона сплошной геморрагической инфильтрации; зона сливных кровоизлияний, где остаются островки функционирующего костного мозга; зона точечных кровоизлияний; зона жировых некрозов /111/.

Рис. 67. Зоны поражения костного

мозга при огнестрельном крупнооскольчатом переломе бедренной кости (по А. В. Смольянникову):

1 ¾ зона сплошной геморрагической инфильтрации; 2 ¾ зона сливных кровоизлияний;

3 ¾ зона точечных кровоизлияний;

4 ¾ зона жировых некрозов

Течение репаративных процессов и развитие осложнений в огнестрельной ране в значительной степени определяются изменениями в концах сломанной кости, наличием свободных костных осколков в мягких тканях, развитием или отсутствием инфекции, качеством иммобилизации.

В целом, огнестрельные переломы костей представляют собой обширные сложного строения костно-мышечные раны, характеризующиеся обилием раз- рушенных и омертвевших тканей, а также наличием тяжелых расстройств кро- вообращения в окружающих сохранившихся тканях. Это обусловливает нали- чие ряда особенностей их заживления по сравнению с закрытыми переломами.

107

К ним относятся:

1)выраженная и длительная воспалительная реакция с отторжением не- жизнеспособных тканей и, вследствие этого, поздней, медленной, регенерацией костной раны с развитием хрящевой ткани;

2)как правило, избыточная первоначальная мозоль (ее размеры опреде- ляются размерами гематомы);

3)менее развитая эндостальная мозоль;

4)участие в консолидации отломков, в основном, периостальной и пара- оссальной мозоли;

5)часто избыточная и уродливая окончательная мозоль;

6)резко выраженные дистрофические и атрофические процессы в повре- жденной кости.

2.4.2.3. Р а н е н и я с у с т а в о в

Среди крупных суставов чаще других встречают ранения плечевого и локтевого суставов. Различают следующие виды клинического течения огне- стрельных ранений суставов /125/: асептическое течение по типу закрытого пе- релома — характерно для сквозных пулевых ранений и ранений мелкими ос- колками; течение по типу асептического с присоединением в последующем гнойного воспаления; острое течение с развитием в ранние сроки гнойного арт- рита и резко выраженной гнойно-резорбтивной лихорадки.

2.4.2.4. М и н н о – в з р ы в н а я т р а в м а к о н е ч н о с т е й

Как отмечено в разделе 1.2.2., минно-взрывную травму принято делить на два основных варианта: возникающую в результате контактного подрыва у неэк- ранированного личного состава на открытой местности (минно-взрывные ранения) и опосредованную воздействием факторов взрыва на защищенный личный состав в технике и фортсооружениях (минно-взрывные повреждения).

2.4.2.4.1. П о д р ы в ы н а о т к р ы т о й м е с т н о с т и

Минно-взрывные раны нижних конечностей условно делят на три топо- графо-анатомические зоны /78/.

I зона — отрыва, размозжения и отсепаровки тканей, возникает в ре-

зультате действия ударной волны и струй раскаленных газов. Изменения в ней представлены разрушением вплоть до полного анатомического перерыва ко- нечности на разном уровне. Характерны расслоение и механическая отсепаров- ка более прочных тканей, восходящая пневматизация рыхлых межуточных про- странств фасциальных футляров и подкожной клетчатки.

II зона — контузии (ушиба) сохранившейся части разрушенного сегмента конечности. Протяженность ее определяется проксимальной границей вскрытого

108

костно-фасциального футляра. Изменения характеризуются множественными оча- говыми микроразрывами мышц по типу «лестничных», а также кровеносных сосу- дов, следствием чего является возникновение очаговых и сливных кровоизлияний. Развиваются сегментарные спазмы и парезы артерий, венозное полнокровие, тром- бозы сосудов, отек тканей. Наряду со скелетированием, определяют локальное взрывное раздробление костей, различные их переломы. Необратимые изменения в тканях носят очаговый характер, объем их уменьшается по мере удаления от зоны отрыва конечности. Максимальные нарушения, как правило, локализуются в облас- ти основных сосудисто-нервных пучков сохранившейся части конечности.

III зона — коммоции (сотрясения) проксимального сегмента конечности и восходящих циркуляторных расстройств. Характеризуется отрывами магистраль- ных ветвей сосудов, инфильтрацией кровью сосудисто-нервных пучков, наруше- нием сосудистого тонуса, реактивными изменениями аксонов периферических нервов, нарушением макро- и микроциркуляции в тканях, отеком паравазальной и периневральной клетчатки, кровоизлияниями в области vasa vasorum (рис. 68).

Рис. 68. Топографические уровни

повреждения тканей при контактном минно-взрывном

отрыве нижней конечности (по Н.Ф. Фомину)

При подрыве на мелководье особенностями повреждения конечностей являются: множественные раздробленные внутрисуставные переломы мета- эпифизарных отделов длинных трубчатых костей обеих нижних конечностей, распространяющиеся в проксимальном направлении до уровня погружения те- ла в воду; редкость переломов диафизарных отделов костей; частые разрывы капсулы суставов и отслойка мягких тканей от диафизарных отделов костей; наибольшую тяжесть повреждений обнаруживают на границе «вода — воздух».

109

2.4.2.4.2. П о д р ы в ы в т е х н и к е и ф о р т с о о р у ж е н и я х

В случае сохранения броневой защиты на первый план выступает дейст- вие мощного заброневого удара и следующих за ним многократных волнообраз- ных колебаний металлических поверхностей. Ведущими являются множествен- ные и сочетанные переломы костей скелета преимущественно закрытого харак- тера. При этом преобладают закрытые диафизарные переломы длинных трубча- тых костей. Аналогичны по патогенезу «палубные» травмы у моряков при под- рывах кораблей на морских минах, но для них характерны переломы пяточной и таранной костей, переломы и вывихи стопы, компрессионные переломы позво- ночника. В мягких тканях можно выявить обширные размозжения жировой клетчатки и мышц, нарушения целости магистральных сосудов, глубокие ише- мические повреждения, вплоть до образования «восковидных» некрозов мышц. Четкой зональности патоморфологических расстройств не наблюдается.

При разрушениях броневой защиты к указанным закрытым поврежде-

ниям костей и мягких тканей добавляются отрывы и разрушения конечностей с отсепаровкой и пневматизацией рыхлых тканей взрывными газами, глубокой импрегнацией тканей горюче-смазочными веществами.

2.4.3. О с л о ж н е н и я о г н е с т р е л ь н ы х р а н е н и й к о н е ч н о с т е й

Осложнения огнестрельных ранений конечностей могут развиваться в различные периоды раневого процесса и зависят от характера и локализации раны, качества ее хирургической обработки и общего состояния раненого, оп- ределяемого периодом травматической болезни. Они делятся на ранние и позд- ние, местные и общие, инфекционные и неинфекционные.

Огнестрельные многооскольчатые переломы бедра и голени, как правило,

осложняются травматическим шоком, кровотечением, жировой эмболией.

Эти осложнения могут сочетаться.

Большую опасность представляют артериальные кровотечения вследст- вие вторичных изменений стенок артерий, разрыва стенки сосуда после контузии, в месте пролежня от пули или осколка, аррозии в очаге раневой инфекции и т. д.

При ранениях конечностей возможно развитие всех видов раневой инфекции: анаэробной, гнойной, гнилостной. Наиболее ранними и тяжелыми ин- фекционными осложнениями с высокой летальностью являются быстро про- грессирующие анаэробные инфекции при ранении мягких тканей бедра. Поз-

же преобладают гнойные инфекции с формированием абсцессов раневого канала из-за вовлечения в нагноительный процесс межмышечных гематом.

Распространение инфекции за пределы раневого канала по жировой клет- чатке приводит к возникновению флегмон с расплавлением клетчатки и обра- зованием гнойных затеков. Если гнойное воспаление захватывает тонкие со-

110