Материал: Ответы на блок по хирургии

7.Перечислите варианты дренирования холедоха.

Варианты дренирования холедоха:

• Наружное дренирование:

1. Через культю пузырного протока (по Холстеду);

2. Через холедохотомию (по Керу, по Вишневскому, по Керте).

• Внутреннее дренирование:

1. Холедоходуоденоанастомозы;

2. Холедохоеюноанастомозы;

3. Папиллосфинктеротомия.

• Двойное внутреннее дренирование: холедоходуоденоанастомоз в сочетании с папиллосфинктеротомией.

8.Назовите операционные доступы при операциях на желчевыводящих путях и перечислите преимущества каждого.

Наиболее распространенным и анатомически обоснованным оперативным доступом к желчному пузырю, с точки зрения топографии последнего, является косой разрез брюшной стенки по краю реберной дуги справа, начинающийся от эпигастрия и продолжающийся до середины реберной дуги (Кер и Кохер – Kehr, Kocher).

С. П. Федоров предложил углообразный оперативный доступ с коротким вертикальным разрезом на белой линии, переходящим в косой разрез ниже реберной дуги. Этот доступ расширяет зону операционного действия не только в области желчного пузыря, но и висцеральной поверхности печени.

 Удобен для вмешательств на желчных путях угловой разрез по Рио-Бранко; его начинают ниже мечевидного отростка и ведут по срединной линии вниз; не доходя нескольких сантиметров до пупка, разрез поворачивают вправо и по слегка дугообразной линии направляют к концу XI ребра. (щадящий нервы и создающий хорошую доступность к висцеральной поверхности печени.)

Однако доступ Рио-Бранко затрудняет выполнение операций, связанных с манипуляциями на диафрагмальной поверхности печени. Для выхода из таких затруднительных положений известный французский хирург Куино (Couinaud) нашел смелое решение – вскрывать одновременно грудную и брюшную полости так называемым торако-абдоминальным разрезом. Разрез проводится по восьмому межреберью от нижнего угла правой лопатки до пупка. При этом вскрывают плевральную полость, рассекают диафрагму, реберную дугу и передне-боковую часть брюшной стенки. Подобные разрезы в практической хирургии получили название – торакофренолапаротомий.

9.Какова функция желчного пузыря и последствия его удаления?

Желчный пузырь в организме человека выполняет ряд функций:

1. Депонирующая (в нём скапливается желчь, продуцируемая печенью);

2. Эвакуаторная (сократительная деятельность желчного пузыря обеспечивает выброс желчи в двенадцатиперстную кишку во время пищеварения);

3. Концентрационная (в желчном пузыре желчь концентрируется и становится более густой – при сниженной эвакуаторной функции концентрация желчи приводит к камнеобразованию);

4. Всасывающая (через стенку желчного пузыря могут всасываться компоненты желчи);

5. Вентильная (обеспечивает (не)поступление желчи в кишечник) и другие.

Последствия – постхолецистэктомический синдром – группа заболеваний, которая возникает или увеличивается после операциях на ЖП и ЖВП. Один из первых симптомов – жидкий стул, вызванный повышенным поступлением желчи в двенадцатиперстную кишку (поскольку резервуара для хранения желчи больше не существует) – холагенная диарея. Далее рефлекторно происходит сокращение сфинктера Одди с целью уменьшения оттока желчи. Из-за нарушенного оттока в желчных путях развивается застой и гипертензия; они растягиваются, что клинически проявляется приступами боли в правом подреберье, а иногда и симптомами панкреатита. Основным признаком ПХЭС являются повторяющиеся приступы печёночной колики. К прочим симптомам относят непереносимость жирной пищи, вздутие живота, отрыжку, тошноту.

10.Объясните понятия: холецистэктомия, холецистостомия.

Холецистэктомия - операция по удалению желчного пузыря.

Холецистостомия – это создание искусственного соустья между желчный пузырем и внешней средой либо полым органом.

11.Принципы предоперационной подготовки больных с желтухой.

1.Дезинтоксикация (для предупреждения печеночно-почечной недостаточности) – инфузионная терапия, форсированный диурес, гемосорбция, лимфосорбция, плазмоферез.

Спазмолитики, антиоксиданты (мексидол),

2.АБ-терапия (для предупреждения холангита),

3. Если нет эффекта от консервативной терапии - декомпрессия желчных путей: эндоскопическая папиллосфинктеротомия; холецистостомия; чрескожная чреспеченочная холангиостомия; чрескожная чреспеченочная холецистостомия; назобилиарное дренирование желчных путей; лапароскопическая микрохолецистостомия.

4. При безуспешности консервативной терапии и инструментальных манипу­ляций - срочное оперативное вмешательство на 4-6 сут с мо­мента поступления пациента в стационар. При резко выраженной меха­нической желтухе необходима в течение суток предоперационная подго­товка в условиях реанимации.

5. При разрешающейся желтухе оперативное лечение в плановом порядке.

12.Назовите методы (способы) экстракорпоральной коррекции механической желтухи.

Плазмоферез, плазмолимфосорбция.

Задача № 2.13

Больной А., 63 лет, доставлен в приемное отделение машиной «скорой помощи» с жалобами на сильные боли, онемение, зябкость в области правой верхней конечности, затруднение движений в правом лучезапястном суставе и пальцах правой кисти.

1.Какое заболевание можно заподозрить у данного больного?

Острая тромбоэмболия правой плечевой артерии в месте бифуркации. Острая недостаточность кровообращения (или острая ишемия) в стадии компенсации. ИБС ПИКС. Мерцательная аритмия. АГ 1 степень, 1-2 стадия.

2.Какие дополнительные методы исследования необходимы для

документального подтверждения и уточнения Вашего диагноза?

ЭХО-кг сердца. Коагулограмма.

УЗ-ангиосканирование.

3.Ваша тактика, как врача приемного отделения.

Подготовка к экстренной операции!!!

Спазмолитики, обкладывание конечности пузырями со льдом, обезболивание, дезагреганты, антикоагулянты, руку на косынку и госпитализация в хирургическое отделение, операция (тромбоэмболэктомия).

4.Топографическая анатомия сосудов верхней конечности.

Продолжением подмышечной артерии является плечевая артерия. Она располагается в медиальной борозде двухглавой мышцы плеча. Глубокая артерия плеча – самая крупная ветвь плечевой артерии. Она отходит в верхней трети плеча и проходит через плечемышечный канал. Её конечные ветви: лучевая коллатеральная артерия (в передней латеральной локтевой борозде) и средняя коллатеральная артерия (в задней латеральной локтевой борозде). В средней трети плеча от плечевой артерии отходят верхняя коллатеральная локтевая артерия (в задней медиальной локтевой борозде), на 2-3 см выше локтевого сустава отходит нижняя локтевая коллатеральная артерия (в передней медиальной локтевой борозде). Далее плечевая артерия делится на лучевую и локтевую. Лучевая артерия в самом начале отдает возвратную лучевую артерию, а в нижней трети – ладонную запястную ветвь и поверхностную ладонную ветвь. Затем лучевая артерия отклоняется латерально и проходит в «анатомической табакерке» на тыл кисти. Локтевая артерия отдает возвратную локтевую артерию, которая делится на переднюю и заднюю ветви. Затем от локтевой артерии отходит общая межкостная артерия, которая делится на переднюю и заднюю межкостную артерию. Передняя межкостная артерия отдает ветвь к ладонной запястной сети, пронизывает межкостную перепонку и заканчивается в тыльной запястной сети. Задняя межкостная артерия отдает возвратную межкостную артерию и участвует с передней межкостной артерией в образовании тыльной запятной сети.

12.Дайте рекомендации при выписке его из стационара с выздоровлением.

Коррекция сердечного ритма (если возможно) + непрямые антикоагулянты (варфарин или прадакса пожизненно). МНО держать до 2,5.

Прадакса или ксоларта пожизненно.

Задача № 2.14

Больная 67 лет поступила в отделение через 20 часов от начала заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, рвоту, лихорадку.

В анамнезе желчнокаменная болезнь, ИБС, стенокардия напряжения, II ФК, НК 0–1 ст. Артериальная гипертензия II стадия.

1.Каков предварительный диагноз?

ЖКБ. Острый обтурационный? калькулезный холецистит. Острый холедохолитиаз. Механическая желтуха. Холангит. ИБС.Стенокардия напряжения II ФК, ХСН I ст., ФК II, ГБ III ст, II ст., риск III.

2.Приведите необходимый предоперационный объем диагностических исследований?

Лабораторное обследование: ОАК, ОАМ, биохимия крови (билирубин, амилаза, сахар, АСТ, АЛТ, и т.д.), Группа крови, резус-фактор, коагулограмма, анализы на ВИЧ и гепатит.

Инструментальные: ЭКГ, УЗИ - оценка печени, желчного пузыря (размеры, толщина стенки, двойной контур, слоистость стенки, содержимое); паравезикального пространства, внутри- и внепеченочных желчных протоков. ФГДС - при наличии желтухи (состояние желудка и ДПК; оценка БДС, наличие и характер поступления желчи в ДПК).

Консультации смежных специалистов - кардиолог.

3.В чем будет заключаться предоперационная подготовка?

-голод; местная гипотермия;  -зондирование и аспирация желудочного содержимого;  -анальгетики – баралгин, трамадол, промедол;  -спазмолитики (платифиллин);  -антибактериальная терапия (ципрофлоксацин + метронидазол);

- октреотид.

Коррекция АД => инфузионная терапия в объеме 40 мл на 1 кг массы тела пациента.

4.Какова хирургическая тактика у данной больной?

Немедленное срочное разрешение.

РХПГ с литоэкстракцией. Если не получится – назобилиарное дренирование.

5.Расскажите хирургическую анатомию внепеченочных желчных путей.

Печеночные протоки правой и левой долей печени в области ее ворот, соединяясь образуют общий печеночный проток - ductus hepaticus. Общий печеночный и пузырный протоки, соединяясь, образуют общий желчный проток - ducts choledochus. В общем желчном протоке выделяют четыре отдела: супрадуоденальный (над ДПК), ретродуоденальный (позади верхнегоризонталь­ной части ДПК), ретропанкреатический (позади головки ПЖ), и интрамуральный (в стенке вертикального отдела ДПК). Общий желчный проток сливается с протоком ПЖ и формируется печеночно-поджелудочная ампула, которая открывается в ДПК на большом дуоденальном сосочке, в этом месте расположен сфинктер Одди.

Артериальная сеть локтевого сустава: 1- в передней медиальной локтевой борозде анастомозируют нижняя коллатеральная локтевая артерия и передняя ветвь локтевой возвратной артерии, 2 – в задней медиальной локтевой борозде анастомозируют верхняя коллатеральная локтевая артерия и задняя ветвь локтевой возвратной артерии, 3 – в передней латеральной локтевой борозде анастомозируют лучевая коллатеральная артерия и возвратная лучевая, 4 – в задней латеральной локтевой борозде – средняя коллатеральная а и межкостная возвратная а.

5.Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания с обоснованием предварительного диагноза.

С облитерирующим атеросклерозом, облитерирующим тромбангитом, болезнью Рейно.

Обоснование: у больного на фоне мерцательной аритмии внезапно развилась острая тромбоэмболия правой плечевой артерии в месте бифуркации (учитывая данную ангиограмму).

6.Какие современные неинвазивные методы исследования в ангиохирургии Вы знаете?

УЗ-ангиосканирование с дуплексным картрированием, КТ-ангиография, МРТ, позитронно-эмиссионная томография.

7.Что такое синдром Рейно?

Это эпизоды преходящей дигитальной ишемии вследствие вазоконстрикции дигитальных артерий, прекапиллярных артериол и кожных артерио–венозных шунтов под влиянием холодной температуры и эмоционального стресса. 

8.Какие методы лечения Вы примените у данного больного.

Экстренная операция - тромбэктомия

9.Хирургические доступы к плечевой артерии.

В локтевой ямке (обнажение бифуркации плечевой артерии), в средней трети плеча и в подмышечной ямке.

10.Какие виды операций Вы знаете при данной патологии?

Тромбоэмболэктомия, тромболизис локальный; резекция с протезированием, стентирование, ампутация.

11.Принципы фибринолитической и антикоагулянтной терапии.

Для тромболитической или фибринолитической терапии рименяют стрептокиназу и урокиназу (лучше локальной). Скорее терапия будет неэффективна. Эффект может наблюдаться при восходящем тромбозе.

Лучше антикоагулянтная терапия, которая начинается еще в предоперационный период (в порофилактических дозах, чтобы не вызвать кровотечение), затем промывают сосуд р-ром гепарина => через 6 ч дальнейшая антикоагулянтная терапия под контролем АЧТВ (гепарин или фраксипарин).

7.Дайте определение постхолецистэктомическому синдрому.

Это собирательное понятие, подразумевающее заболевания, связанные прямо или косвенно с операцией удаления желчного пузыря .

8.Перечислите осложнения желчнокаменной болезни.

• деструктивный холецистит, эмпиема ЖП, перихолецистит,

• абсцесс в области ложа желчного пузыря, абсцесс печени;

• холангит (катаральный, фибринозный или гнойный) - воспаление вне- и внутрипеченочных желчных протоков;

• вторичный билиарный цирроз печени;

• рубцовые сужения БДС и выходного отдела общего желчного протока при повреждении его слизистой конкрементами или воспалительным процессом;

• билиодигистивные свищи; иногда встречаются наружные свищи;

• кишечная непроходимость - при обструкции тонкой кишки крупным конкрементом, попавшим в нее через свищ;

• рак ЖП,

• синдром Мириззи.

9.Какие медикаментозный средства Вы назначите после операции?

Инфузионная терапия

Антибиотики: ципрофлоксацин+метронидазол

Обезболивание

Спазмолитики

Гемостатики

Викасол

Блокаторы протоновой помпы

10.Перечислите заболевания при которых может наблюдатся механическая желтуха?

Рубцовая стриктура (сужение) желчных протоков, киста ПЖ, хронический индуративный панкреатит, отёк или опухоль головки ПЖ, опухоль печени, желчных протоков, БДС, головки ПЖ, распространённый рак желудка, метастазы в печени опухолей различной локализации, холедохолитиаз, первично-склерозирующий холангит.

11.Назовите местные противопоказания к лапароскопической холецистэктомии?

Спаечный процесс, инфильтрат, перипузырный абсцесс, билиодигистивные свищи, деструктивный холецистит.

12.Назовите основные клинические признаки холангита и привидите триаду Шарко.

Клинические признаки: озноб и резкий подъем температуры тела (до 40 С), боль в правой подреберной области, возможно распространение боли на правое плечо и шею, слабость, головная боль, снижение аппетита, диспепсические явления. Затем появляется пожелтение кожи и склер, возникает зуд, усиление которого происходит в ночное время.

Триада Шарко: боль в правом верхнем квадранте живота, лихорадка, желтуха.

Задача № 2.15

Больной В., 49 лет поступил с жалобами на боли в правой половине грудной клетки при кашле и глубоком дыхании, кашель с незначительным количеством трудноотходящей мокроты желтого цвета