Материал: Ответы на блок по хирургии

10.Какие методы лечения Вы примените у данного больного?

АБ-терапия, инфузионная терапия, поставить диагноз. После постановки диагноза решить операбельна опухоль или нет. Если операбельна – пульмонэктомия с резекцией ребра. Если опухоль неоперабельна – симптоматическая терапия. Лучевая и химиотерапия – при чувствительности опухоли к ним.

11.Каковы принципы предоперационной подготовки.

Детоксикация больного, обследование больного на эмболические осложнения (УЗ сканирование глудоких вен), обследование больного на предмет метастазов. При необходимости – обследование со стороны ССС.

Санация воспаления в лёгких.

Дообследование.

12.Какой объем операций используется при данной патологии?

Пульмонэктомия (чаще) или лобэктомия. Может удаляться только средняя доля или верхняя и средняя.

Задача № 2.16

Женщина 34 лет больна 2 года. При клиническом исследовании выявлены признаки тиреотоксического зоба в легкой форме. Щитовидная железа увеличена до 2-й степени. В правой доле определяется узел до 4 см.

1.Сформулируйте клинический диагноз.

Узловой тиреотоксический зоб 2 степени. Тиреотоксикоз в легкой степени.

2.Приведите классификацию зоба. Что такое аберрантный зоб?

Этипатогенетическая: эндемический, спорадический зоб.

По морфологии: диффузный, узловой, смешанный (диффузно-узловой) зоб.

По локализаци: обычно расположенный, частично загрудинный, кольцевой, дистопированный (зоб корня языка, добавочной доли ЩЖ).

В зависимости от изменения гормонопродуцирующей функции: гипотиреоз, эутиреоз, тиреотоксикоз.

По степени увеличения ЩЖ: степень 0 - зоба нет, степ I - зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи, степ 2 - зоб пальпируется и виден на глаз.

Аберрантный зоб - увеличенная добавочная щитовидная железа (загрудинный, внутригруднои, корня языка, подъязычный, позадипищеводный и др.).

3.Какие специальные методы исследования используются при заболеваниях щитовидной железы?

• УЗИ ЩЖ

• тонкоигольная пункционная биопсия ЩЖ

• гормональное и иммунологическое исследование крови (Т3, Т4, ТТГ, АТ к тиреоглобулину, тиреокальцитонин).

• рентген-исследование ЩЖ, органов грудной клетки и пищевода

• радионуклидное сканирование и сцинтиграфия ЩЖ

• функциональные пробы: с тиреотропин-рилизинг гормоном; со стимуляцией тиреотропным гормоном; с угнетением трийодтиронином (тироксином).

4.Какие методы морфологической верификации диагноза можно использовать?

Пункционная биопсия под контролем УЗИ.

5.Опишите клиническую картину тиреотоксикоза.

Похудание, тахикардия, чувство жара в теле, дрожь (тремор) тела и особенно пальцев рук, повышенная потливость, глазные симптомы, частый неустойчивый стул, повышенная возбудимость и быстрая утомляемость, непереносимость духоты,- нарушения внимания и памяти; неусидчивость, нарушение менструального цикла у женщин вплоть до аменореи, снижение либидо у мужчин

6.Какую тактику лечения Вы предложите? Обоснуйте ее.

Медленно добиться эутиреоза и провести операцию – правостороннюю гемиструмэктомию.

7.Показания к хирургическому лечению больных зобом.

Большие размеры зоба (IV-V ст), тенденция к распространению зоба за грудину, компрессия органов шеи и средостения, косметические показания; неэффективность консервативной терапии, рецидивирующий характер течения тиреотоксикоза, увеличение железы под влиянием тиреостатиков, рак ЩЖ, многоузловой зоб.

В данном случае узловой зоб является показанием к операции т к есть опасность малигнизации.

8.Каковы особенности предоперационной подготовки больных с тиреотоксическим зобом?

Операция у больных с тиреотоксикозом производится в эутиреоидном состоянии. В целях уменьшения тиреотоксикоза дают препараты, тормозящие функцию щитовидной железы (дийод-тирозин, мерказолил).

9.Какие немедикаментозные способы предоперационной подготовки Вы можете назвать?

Голод, покой.

10.Перечислите возможные специфические осложнения при хирургическом лечении зоба.

- повреждение голосовых связок,

- гипопаратиреоз - связан с нарушением кровоснабжения или удалением паращитовидных желёз => Са-вая недостаточность,

- кровотечение,

- трахеомаляция - при длительно существующем зобе вследствие постоянного давления его на трахею возникают дегенеративные изменения в кольцах трахеи,

- тиреотоксический криз – из-за неадекватной предоперационной подготовкой,

- послеоперационный гипотиреоз ,

- рецидив тиреотоксикоза.

11.Какова патофизиологическая причина возникновения судорог при удалении паращитовидных желез? Какие препраты вводятся в такой ситуации?

Недостаток Са, вводят хлористый Са.

12.Перечислите и назовите причину возникновения глазных симптомов при токсическом зобе.

Причиной развития глазных симптомов считают усиление тонуса мышечных волокон глазного яблока и верхнего века вследствие нарушения вегетативной иннервации под влиянием избытка Т₃ и Т₄ в крови, а также отек парабульбарной клетчатки, что способствует выдавливанию глазного яблока вперед. При тяжелой степени тиреотоксикоза эти симптомы могут не регресировать, нарушается кровообращение глазного яблока вплоть до атрофии зрительного нерва.

• симптом Штельвага - редкое мигание век;

• симптом Грефе - отставание верхнего века от радужной оболочки при фиксации взгляда на медленно перемещаемом вниз предмете, при этом между верхним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры;

• симптом Кохера - аналогичен симптому Грефе, но при фиксации взгляда на медленно перемещаемом вверх предмете, между нижним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры;

• симптом Дальримпля (экзофтальм) - расширение глазной щели;

• симптом Мебиуса - потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии;

• симптом Жоффруа - отсутствие наморшивания лба при взгляде вверх;

• симптом Боткина - мимолетное широкое раскрытие глазных щелей при фиксации взгляда;

• симптом Розенбаха - мелкий тремор закрытых век;

• симптом Репнева-Мелехова - гневный взгляд.

Задача № 2.17

Больная К., 21 года, поступила в приемное отделение с жалобами на распирающие боли в правой молочной железе, повышение температуры тела до 39ºС. Больна в течение трех дней. За месяц до обращения родила девочку

1.Установите предварительный диагноз?

Острый лактационный правосторонний мастит, абсцедирующая форма.

2.Приведите анатомо-физиологические сведения о молочной железе.

МЖ как орган внешней секреции продуцирует женское молоко, а как орган внутренней секреции – маммин. Располагается на передней поверхности грудной клетки на уровне III-V ребер, занимая по ширине промежуток от окологрудинной линии до передней подмышечной. Она заключена в фасциальный футляр (капсулу), образованный расщеплением поверхностной пластинки собственной фасции груди. Между капсулой МЖ и фасцией, покрывающей большую грудную мышцу находится рыхлая соединительная ткань. Пространство, расположенное позади МЖ и заполненное рыхлой соединительнотканной клетчаткой – ретромаммарное пространство. Посередине выпуклой поверхности железы - сосок. Участок кожи вокруг соска – околососковый кружок. На соске и коже околососкового кружка открываются протоки МЖ. В коже соска и околососкового кружка залегают кружки гладкомышечных клеток, ориентированных циркулярно и продольно (образуют мышцу соска). Тело МЖ состоит из 15-20 радиально расположенных долей, которые отделены друг от друга соединительнотканными прослойками (связки, поддерживающие МЖ) и жировой тканью. СФЕ доли – альвеолы, окруженные гладкомышечной капсулой, сокращение которой обеспечивает изгнание молока. От альвеол отходят альвеолярные ходы, которые вливаются в собирательный проток. Собирательные протоки перед соском образуют расширение – млечный синус, от которого идет короткий млечный проток. Кровоснабжение: ветви внутренней грудной, латеральной грудной и 3-7 задних межреберных артерий. Лимфоотток: в л/у на боковой поверхности грудной клетки, и далее в подмышечные л/у; в субпекторальные л/у (под малой грудной мышцей) и в подключичные л/у. Иннервация: передними ветвями II-VII межреберных нервов.