3.Этиология и патогенез данной патологии?

Возбудителями мастита обычно является стафи­лококк, стафилококк в сочетании с кишечной палочкой, стрептококком, очень редко протей, синегнойная палочка, грибы типа кандида. Развитию инфекции способствуют трещины сосков + лактостаз и ослабление иммунитета. Инфекция может распространяться на железу гематогенным или лимфогенным путем из других инфекционных очагов.

4.Приведите классификацию данного заболевания.

По клиническому течению: острый; хронический.

По функциональному состоянию железы: лактационный; нелактационный.

По форме: серозный, инфильтративный (появление инфильтрата, кожа над инфильтратом приобретает красноватый оттенок), гнойный (появление гнойного воспаления), абсцедирующий (ограниченный гнойный очаг), флегмонозный (гнойное воспаление распространяется по ткани МЖ), гангренозный (массивные некрозы в молочной железе).

По локализации гнойника: субареолярный; подкожный; интрамаммарный, ретромаммарный.

По распространенности процесса: ограниченный (1 квадрант железы); диффузный (2-3); тотальный (4).

5.Какие дополнительные методы исследования помогут Вам в постановке диагноза?

УЗИ, ОАК(воспаление), маммография, пункция, взятие молока на бак посев, дуктография, МРТ, морфологическое исследование.

6.Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания.

С мастопатией и раком МЖ.

7.Какая тактика хирурга?

Абсцедирующая форма мастита является показанием к оперативному лечению.

При интрамаммарных маститах применяются радиальные разрезы, ретроммарных  - полуовальный по нижней переходной складке, при субареолярных маститах – параалеолярный разрез. Необходимо тщательно исследовать полость гнойника, выявить затеки, обеспечить хороший отток экссудата. Эффективно использование активного дренирования.

8.Какова лекарственная терапия данного заболевания?

Дезинтоксикационная терапия, переход на искусственное вскармливание, назначение препаратов, подавляющих лактацию (каберголин, бромокриптин).

Антибактериальная терапия: препараты выбора - пенициллины (оксациллин). Эффективны цефалоспорины I– III поколений (цефалотин, цефазолин).

Можно применять аминогликозиды (гентамицин).

ЛС, повышающие специфическую иммунную реактивность и неспецифическую защиту организма: стафилококковый анатоксин, иммуноглобулин человеческий.

Подавление лактации!!!!

9.Какую местную терапию вы назначите?

Дренирование гнойника с промыванием антибактериальными препаратами, ежедневные перевязки, мазевые повязки, физиотерапия.

10.Какие хирургические доступы используются в зависимости от локализации процесса?

При абсцедирующем мастите разрез длиной 5-6 см проводят в месте флюктуации или наибольшей болезненности в радиальном направлении (радиальные разрезы), не доходя до ареолы по крайней мере на 1 см.

При ретромаммарной локализации гнойника – дугообразный разрез под молочной железой по Барденгейеру, при субареолярной локализации - периареолярный разрез (вокруг ареолы).

11.Какие методы детоксикации показаны?

Обильное питьё, инфузионная терапия, форсированный диурез, АУФОК.

12.В чем заключается профилактика данной патологии?

Ежедневный гигиенический душ и смена белья; занятия гимнастикой; раннее вставание; мытье рук и туалет молочных желез перед кормлением; прием воздушных ванн в течение 10-15 мин после каждого кормления; ношение бюстгальтера, приподнимающего, но не сдавливающего молочные железы; сцеживание оставшегося молока после кормления; предупреждение образования, своевременное распознавание и рациональное лечение трещин сосков и лактостаза.

Перед и после кормления – обмывать железы с детским мылом. Для лечения трещин сосков используют р-р бриллиантового зеленого, линимент синтомицина, фурацилиновую мазь, мазь каланхоэ, настойку календулы. Эффективно применение токов дарсонваля, УФО. В процессе лечения на 2-4 дня отлучают ребенка от груди.

Задача № 2.18

Больная 35 лет, жалуется на умеренные боли в эпигастральной области, возникающие сразу после еды, слабость головокружение, желание принять горизонтальное положение, периодический жидкий стул

1.Каков предварительный диагноз?

Ранний демпинг-синдром средней степени тяжести.

2.Перечислите возможные причины данного состояния.

После резекции желудка по Бильрот II, реже - по Бильрот-I, селективной проксимальной ваготомии или стволовой ваготомии с пилоропластикой.

Широкий анастомоз.

3.Какие функциональные послеоперационные расстройства Вы можете назвать?

- ранний и поздний функциональный демпинг-синдром

- пострезекционная (агастральная) астения (синдром мальабсорбции)

- синдром малого желудка

- функциональный синдром приводящей петли

- гипотония, атония желудка, гастростаз, транзиторная диарея

- рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит

- дискинезия ДПК, дуоденостаз, дисфагия

- непереносимость отдельных видов пищи и пищевая аллергия

4.Объясните механизм возникновения приступов слабости со снижением артериального давления и учащением пульса после резекции желудка.

- ускоренное поступление недостаточно обработанного пищевого химуса, имеющего высокую осмолярность, в тощую кишку,

- создание высокого осмотического давления в начальном её отделе, ↑ кишечного кровотока, выход жидкости из сосудистого русла в просвет тонкой кишки => гиповолемия,

- возбуждение симпато-адреналовой системы и выделение катехоламинов надпочечниками,

- перераспределение крови за счет расширения мезентериальных сосудов с нарушением кровоснабжения головного мозга, почек и сердца.

5.Составьте план обследования. Какие дополнительные методы исследования Вы проведете? в чем их диагностическое значение?

- рН-метрия: гипо- и ахлоргидрия,

- проба Фишера-Стаффорда: изменение АД и ЧСС после приема 150 мл 50% р-ра глюкозы,

- определение содержания адреналина и норадреналина в моче и серотонина в крови (при демпинг-синдроме уровень гормонов увеличивается в 3-4 р),

- ФГДС: зияние кольца анастомоза, явления гастрита культи желудка и быстрое её опорожнение.

Диагностическое значение – выявить степень тяжести заболевания и назначить консервативное лечение.

6.Проведите дифференциальный диагноз с инсулиномой.

При демпинг синдроме натощак величина глюкозы крови повышена (снижение ее будет происходить медленно, т к пища в кишечнике всасывается постепенно), при инсулиноме – гипогликемия и много инсулина.

7.Каково диагностическое значение может иметь тест с сахарной нагрузкой?

Для выявления реактивной (стимулированной) гипогликемии, повышения АД и ЧСС со спонтанным прекращением симптомов т е для подтверждения демпинг-синдрома.

8.Какие лекарственные средства Вы можете назначить по поводу данного заболевания?

- антисеротониновые препараты: перитол,

- препараты, регулирующие моторику кишечника (метоклопрамид, мотилиум, координакс),

- октреотид,

- при нарушении обменных процессов: переливание альбумина, плазмы, витаминотерапия, введение препаратов Fe, коррекция электролитных нарушений.

9.Существуют ли рекомендации по изменению образа жизни и питания? Если да, то назовите их?

4.С чем связано изменение характера и ритма боли, а также появление рвоты?

Присоединение пилородуоденального стеноза и пенетрации язвы.

5.Показаны ли дополнительные методы диагностики и какие?

- лабораторные исследования: ОАК, б/х анализ крови (амилаза, электролиты), ОАМ; - тесты на HP: быстрый уреазный, бактериологический, дыхательный уреазный тест, серологический (ІФА), ІФА анализ концентрации антигена HP в кале, ПЦР; 

- анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена); копрограмма, - ФГДС с прицельной биопсией,

- УЗИ органов брюшной полости.

6.Какую диагностическую ценность имеет рентгенологическое исследование? Опишите прямые и косвенные признаки заболевания.

Рентгенологическое исследование позволяет поставить точный диагноз.

Прямые признаки: ниша, конвергенция складок к нише.

Косвенные: местный спазм циркуляторной мускулатуры желудка в виде глубокого втяжения на стенке, противоположной локализации язвы (симптом де Кервена или «указующего перста»), стойкое контрастное баривое пятно на месте деформации; увеличение общего числа, утолщение и извилистость складок слизистой; наличие в желудке натощак большого количества жидкости (гиперсекреция); ускоренное продвижение бариевой взвеси в месте изъязвления (симптом гипермобильности); задержка контраста – указывает на стенотические изменения привратника.

7.Проведите дифференциальный диагноз с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину.

Хр. гастрит, дуоденит, рак желудка, заболевания наружных ЖВП, ЖКБ, хр. холецистит, хронический панкреатит, болезни кишечника, дуоденостаз, дивертикулы желудка и ДПК, аппендицит, хронический гастроэнтерит, внутренние и внешние грыжи (диафрагмальная, пупочная, белой линии), опухоль головки ПЖ.

8.Составьте план лечения. Какие лекарственные средства и лечебные мероприятия Вы назначите?

Зонд в желудок, промывание желудка, массивная дезинтоксикационная инфузионная коррегирующая терапия водно-электролитного и белкового баланса (р-ры альбумина, р-ров с К и Nа), массивная противоязвенная терапия (может быть уйдет воспаление и субкомпенсированный стеноз перейдет в компенсированный), можно провести назоинтестинальный зонд за стеноз и проводить питание. Противоязвенная терапия включает Н₂-блокаторы, блокаторы протонной помпы, АБ, антациды, обволакивающие препараты.

9.Показано ли хирургическое лечение и в каком объеме?

Хирургическое лечение показано по стабилизации состояния.

При язве двенадцатиперстной кишки рекомендуют селективную проксимальную ваготомию с удалением язвы или оставлением ее дна на органе, в который она пенетрировала.+ доудеопластика

Так как пенетрация + стеноз = резекция «на выключение» язвы с наложением гастроэнтероанастамоза на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну (Бильрот 2-Бальфур). Этот метод – профилактика ревлюкса в панкр.потоки, повреждения паренхимы, панкреатита.

При пилородуоденальном стенозе операцией выбора следует считать селективную проксимальную ваготомию с различными вариантами дренирования желудка (пилородуоденопластика, поперечная гастродуоденостомия при декомпенсированном стенозе).

10.Опишите этапы предложенного оперативного пособия.

При этой операции предусматривается парасимпатическая де-нервация тела и дна желудка при сохраненной иннервации его антрадьного отдела.

1) Прежде чем приступить к денервации тела и дна желудка, необходимо обозначить проксимальную границу антрального от­дела желудка.

На малой кривизне желудка таким ориентиром служит место внедрения в стенку желудка в области его угла разветвленных в виде «гусиной лапки» конечных веточек переднего нерва Латарже. Кровеносные сосуды, идущие вместе с нервами, в этом месте делятся таким же об­разом, что делает «гусиную лапку» особенно заметной. На боль­шой кривизне желудка верхняя граница антрального отдела при- \ мерно соответствует так называемой точке Готема, в которой стыкуются правая и левая желудочно-сальниковые артерии.

2) Де-нервация желудка начинается от «гусиной лапки» и заканчива­ется в области угла Гиса. Во избежание сохранения иннервации кислотопродуцирующей зоны желудка оставляют непересечен­ными 1—2 дистальные веточки нервов Латарже, а все остальные ветви «гусиной лапки» пересекают. Техника селективной прокси-мальной ваготомии, как и селективной ваготомии, состоит в по­этапном скелетировании малой кривизны желудка и абдоми­нального отдела пищевода на протяжении 5—6 см,

3) восстановле­нии серозного покрова желудка и пищевода,

4) подшивании малого сальника к желудку

5) иссечение язвы/ пластика/ и т.д.

11.Перечислите возможные осложнения хирургического лечения.

Ранние: перитонит, неосотоятельность швов культи ДПК, желудочно-дуоденального соустья, ишемический некроз культи желудка, перитонит без расхождения щвов анастомоза, инфильтраты и абсцессы брюшной полости, кровотечения (в брюшную полость или в просвет органа), кишечная непроходимость, нарушение эвакуации из культи желудка (анастомозит ранний), ранний демпинг-синдром.

Поздние:

Органические расстройства: пептическая язва анастомоза, тощей кишки, культи желудка, незажившая дуоденальная язва, желудочно-толстокишечные свищи, рубцовые деформации желудка и сужения анастомоза, органический демпинг-синдром и синдром приводящей петли, рак культи желудка.

Функциональные расстройства: ранний и поздний функциональный демпинг-синдром, пострезекционная (агастральная) астения (синдром мальабсорбции), синдром малого желудка, функциональный синдром приводящей петли, гипотония, атония желудка, гастростаз, транзиторная диарея, рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит, дискинезия ДПК, дуоденостаз, дисфагия.

Сочетанные (смешанные) расстройства.

12.Какие допущенные дефекты в диспансерном наблюдении Вы можете указать?

Отсутствие регулярного амбулаторного контроля за состоянием пациента. Т к многочисленная консервативная терапия была неэффективна больному необходимо было назначить хирургическое лечение, которое заключалось бы в проксимальной селективной ваготонии с пилоропластикой.