СФЕ легких – ацинус. Состоит из дыхательных бронхиол, альвеолярных ходов, альвеолярных мешочков, альвеол легкого с густой капиллярной сетью.

Механическая КН - окклюзия кишечной трубки на каком-либо уровне:

- странгуляционная - при сдавлении брыжейки кишки, что приводит к нарушению питания. Примеры странгуляционной КН - заворот, узлообразование и ущемление.

- обтурационная - при механическом препятствии продвижению кишечного содержимого: внутрикишечная без связи со стенкой кишки (причина - желчные камни, каловые камни, гельминты, инородные тела); внутрикишечная, исходящая из стенки кишки (опухоли, рубцовые стенозы); внекишечная (опухоль, кисты);

- смешанная КН (сочетание странгуляции и обтурации): инвагинационная, спаечная.

По клиническому течению: острая и хроническая;

По уровню непроходимости: высокая (тонкокишечная, проксимальнее связки  Трейца) и низкая (толстокишечная, дистальнее связки Трейца).

По пассажу химуса: полная и частичная.

По происхождению: врождённая и приобретённая.

3.Приведите предрасполагающие и производящие факторы заболеваний.

Предрасполагающие факторы: особенности конституции человека. Это наследственная предрасположенность к образованию грыж, типовые, половые и возрастные различия в строении тела (изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, физическим трудом, при нарушении питания).

Производящие факторы: способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям (поднятие груза, частый крик в младенчестве, кашель, запоры, затруднение мочеиспускания при аденоме предстательной железы).

4.Опишите хирургическую анатомию бедренного канала.

Бедренный канал в норме отсутствует и формируется только при образовании бедренной грыжи в медиальной части сосудистой лакуны. Канал имеет три стенки и два отверстия. Глубокое бедренное кольцо ограничено: спереди – паховая связка, сзади – гребенчатая связка, медиально – лакунатрная связка, латерально – бедренная вена. В норме глубокое бедренное кольцо закрыто л/у и представлено бедренной ямкой. Стенки: передняя – паховая связка и верхний рог серповидного края, задняя – гребенчатая фасция, латеральная – бедренная вена. Поверхностное бедренное кольцо соответствует подкожной щели и ограничено: латерально – серповидный край, сверху - верхний рог серповидного края, снизу - нижний рог серповидного края, медиально – гребенчатая фасция.

5.Какие осложнения наружных грыж Вы знаете?

Флегмона грыжнвого мешка, ущемление и некроз кишки, КН, перитонит.

6.С какими заболеваниями следует дифференцировать данное заболевание?

Бедренную грыжу дифференциируют с паховой грыжей, липомой, лимфаденитом, аневризмой бедренной артерии, натечным абсцессом.

КН дифференциируют с острым аппендицитом, перфоративной язвой, острым холециститом, острым панкреатитом, внематочной беременностью, тромбоэмболией мезентериальных сосудов, почечной коликой, пищевой токсикоинфекцией.

7.Охарактеризуйте патофизиологические изменения при данном заболевании.

Ущемление кишки => явления ОКН. В приводящей петле скапливается содержимое. Оно расширяет приводящую петлю. В месте ушемления - нарушение микроциркуляции кишки, её отёк, цианоз, периваскулярные кровоизлияния и некроз. Из-за расширения кишечника происходит высвобождение гистамина и кининов, которые вызывают повышение проницаемости сосудистой стенки и пропотевание жидкости внутрь ЖКТ => потеря ОЦК (30-40%). Из-за механического растяжения кишечника появляется рвота. При рвоте теряется вода и электролиты => обезвоживание организма. Происходит снижение уровня калия в крови. КЩС сначала изменяется в сторону алкалоза, потом - в сторону ацидоза. В приводящей петле в содержимом образуются токсины, которые всасываются в кровь => интоксикация. При толстокишечной непроходимости обезвоживание меньше выражено, чем при тонкокишечной, т.к. при обструкции толстой кишки выше неё происходит всасывание жидкости.

8.Показано ли хирургическое вмешательство в случае спонтанного вправления грыжи? Если да, то почему?

Если грыжа вправляется, то всё зависит от времени с момента ущемления. Если прошло меньше 2 ч – динамическое наблюдение, если больше 2 ч – операция + учитываем какой живот у больного (если живот перитонеальный, то независимо сколько времени прошло от ущемления – операция).

9.Приведите признаки жизнеспособности кишки.

Признаки жизнеспособности: розовый цвет кишки, активная перистальтика, блестящая серозная оболочка, пульсация сосудов брыжейки.

10.Существуют ли особенности выполнения операции у данного больного?

Учитывая развитие ОКН – срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, рассечение грыжевого мешка, осматривают, удаляют выпот,

 Затем, фиксируя грыжевое содержимое рукой, рассекают кольцо ущемления.

Кольцо ущемления бедренных грыж рассекают под контролем зрения и только в медиальном направлении. (латерально – бедренная вена, артерия, паховая связка)

Рассекая лакунарную связку, следует остерегаться повреждения запирательной артерии, которая нередко проходит сзади от указанной связки. (corona mortis)

вправление грыжи, интубация тонкого кишечника, герниопластика.

После того как ущемление будет устранено, из брюшной полости частично извлекают ущемленный орган, чтобы осмотреть его до границ здоровых тканей. Далее решают вопрос о жизнеспособности ущемленного органа. 

11.Какую послеоперационную терапию Вы назначите?

Больного в послеоперационном периоде необходимо вести как больного с ОКН. Проводится дезинтоксикационная терапия, коррекция водно-электролитного баланса и КОС. Для стимуляции перистальтики – прозерин. Энтеральное питание начинают с появлением кишечной перистальтики – введение в интестинальный зонд глюкозо-электролитных смесей. Извлечение зонда - после восстановления перистальтики на 3-4 сут. Для борьбы с ишемическими повреждениями тонкой кишки: в/в криталлоиды, реамберин, трентал. АБ-терапия: аминогликозиды II-Ш, цефалоспорины III поколения и метронидозол. Для профилактики образования язв - антисекреторные препараты. Для профилактики тромбоэмболий - гепарин или низкомолекулярные гепарины. Лабораторные исследования по показаниям и перед выпиской. Выписка на 10-12 сут.

12.Какие осложнения могут встретиться после операции?

Кровотечение, пневмония, несостоятельность анастомоза, ранняя спаечная непроходимость, перфорация, перитонит.

Задача № 2.28

Больная А., 49 лет, инженер-химик, поступила в хирургическую клинику через 23 часа с момента заболевания с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, многократную рвоту, сухость во рту.

1.Какова вероятная причина заболевания?

Обтурация чем-то.

Минералбезоары? Камень?тело? опухоль? Копростаз?

инородное тело в желудке, конкремент из плотно свалянных волос или волокон растений. 

2.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

Острая обтурационная тонкокишечная непроходимость, вызванная минералбезоарами. Хронический атрофический гастрит. Железодефицитная анемия. ГБ III степень.

3.Дайте классификацию заболевания.

А. По морфофункциональной природе:

1. Динамическая непроходимость: а) спастическая; б) паралитическая.

2. Механическая: а) странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление; б) обтурационная (интраинтестинальная форма, экстраинтестинальная форма); в) смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость).

Б. По уровню препятствия:

1. Тонкокишечная непроходимость: а) высокая. б) низкая.

2. Толстокишечная непроходимость.