Экзокринная часть - вырабатывается панкреатический сок. СФЭ – ацинус, включающий секреторные клетки и выводной проток. Панкреатический сок богат ферментами и бакарбонатами, обеспечивает переваривание Б, Ж и У.
Эндокринная часть представлена островками Лангерганса (преимущесивенно в области хвоста). Среди островковых клеток различают: бета-инсулиноциты (вырабатывают инсулин) и альфа-инсулиноциты (образуют глюкагон), С, Д, РР-инсулиноциты (продуцируют соматостатин, панкреатические полипептиды и др).
Влияние инсулина на обмен углеводов состоит в том, что он усиливает транспортировку глюкозы в жировую и мышечные ткани, ускоряет обмен глюкозы в организме, таким образом насыщая клетки необходимой энергией.
Влияние инсулина на жировой обмен выражается в усилении процессов липогенеза и отложении жира в жировых депо. В жировых депо инсулин угнетает активность липазы и стимулирует образование триглицеридов.
В хвосте ПЖ – резекция.
В теле и головке – энуклеация. Возможно РЧА И криодеструкция.
Энуклеация опухоли, различные виды резекций поджелудочной железы (дистальная, резекция головки, панкреатодуоденальная резекция, тотальная панкреатэктомия).
Панкреатит, панкреонекроз, свищи поджелудочной железы, абсцесс брюшной полости, перитонит, кровотечение.
Задача № 2.25
У больного 60 лет через 3 года после резекции желудка по поводу каллезной язвы желудка диагностирована пептическая язва гастроэнтероанастомоза с выраженным болевым синдромом с иррадиацией в область
Пептическая пенетрирующая язва гастроэнтероанастомоза. Состояние после резекции желудка по Бильрот-II по поводу хронической каллезной язвы желудка.
- неадекватный выбор резекции желудка, экономная резекция желудка без ваготомии с сохранением гастринпродуцирующей зоны по малой кривизне,
- неполная резекция желудка вследствие несовпадения анатомической и гистологической границ пилорического отдела желудка,
+ снижение количества и функциональной активности энтерохромаффинных клеток в тощей кишке.
В желудке выделяют: дно, тело, кардиальную часть, привратниковую (пилорическую) часть, большую и малую кривизну.
Во время приема пищи происходит рефлекторное расслабление мышц фундального отдела желудка, что способствует депонированию пищи.
Фундальные железы располагаются в области дна, тела и малой кривизны. Они состоят из трех типов клеток:
главных (пепсиновых), секретирующих пепсиногены;
обкладочных (париетальных), секретирующих соляную кислоту и внутренний фактор Касла;
добавочных (мукоидных), секретирующих слизь.
Пилорические железы находятся в области привратника и вырабатывают мукоидный секрет вне приема пищи. При приеме пищи секреция этих желез тормозится. Здесь же находятся G-клетки, продуцирующие гормон гастрин, являющийся мощным регулятором секреторной активности фундальных желез.
4.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
С другими болезнями оперированного желудка (демпинг-синдром, синдром приводящей петли, рубцовые деформации желудка, сужения анастомоза, рак культи желудка, рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит), с гастриномой.
5.Опишите рентгенограмму желудка?
В области гастроэнтероанастомоза глубокая ниша диаметром до 4 см.
Культя желудка небольших размеров, нарушения эвакуации из культи желудка нет, проходимость анастомоза хорошая. Нормальная скорость продвижения контрастной взвеси по тонкой кишке.
6.Какой метод инструментальной диагностики следует назначить для уточнения диагноза?
ФГДС с биопсией (для диф. диагностики с опухолью), УЗИ, КТ с болюсным контрастирование, обследование на НР.
7.С чем связана иррадиация болей в левый реберно-позвоночный угол?
Пенетрация язвы в ПЖ.
8.На что указывает резкое торможение секреции после введения атропина?
На вагусную природу высокой кислотопродукции.
9.Какие методы топической визуализации можно использовать для исключения гастриномы?
Ангиография, радиоизотопное исследование, КТ с болюсным контрастированием.
10.Какие лекарственные средства назначите?
Соблюдать щадящую диету, исключить блюда с раздражающим действием.
Ингибиторы протоновой помпы (омепразол, эзомепразол) или Н2-блокаторы.
Гастроцитопротекторы: мизопростол по 4р/д после еды; сукральфат (вентер) 4р/д. Антациды: альмагель, фосфалюгель, маалокс. При наличии инфекции НР –кларитромицин и амоксициллин 2 р/д.
БПП – медикаментозная деваготонизация.
11.Показано ли хирургическое лечение?
Показано, после снятия воспаления, т. е. сначала залечить язву.
12.Какую операцию можно выполнить у данного больного?
Поддиафрагмальная стволовая ваготомия (если язва зарубцуется) или резекция области анастомоза.
13.Какие патологические синдромы встречаются после резекции желудка?
3 группы синдромов:
1.Органические: пептическая язва анастомоза, тощей кишки, культи желудка, рецидив язвы после ваготомии (ранний и поздний), незажившая дуоденальная язва, желудочно-толстокишечные свищи, рубцовые деформации желудка и сужения анастомоза, органический демпинг-синдром и синдром приводящей петли, рак культи желудка.
2.Функциональные расстройства: ранний и поздний функциональный демпинг-синдром, пострезекционная (агастральная) астения (синдром мальабсорбции), синдром малого желудка, функциональный синдром приводящей петли, гипотония, атония желудка, гастростаз, транзиторная диарея, рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит, дискинезия ДПК, дуоденостаз, дисфагия, непереносимость отдельных видов пищи и пищевая аллергия.
3.Сочетанные (смешанные) расстройства: демпинг-синдром и синдром приводящей петли, демпинг-синдром и желудочно-ободочный свищ, пептическая язва анастомоза и щелочной рефлюкс-гастрит.
Задача № 2.26
У больного в возрасте 50 лет после переохлаждения температура тела повысилась до 39,5 °С, появились боли в груди слева, усиливающиеся при дыхании, отмечено отхождение скудной слизистой мокроты.
1.Опишите рентгенограмму легких.
Затемнение округлой формы с горизонтальным уровнем жидкости в нижней доле левого легкого.
2.О каком заболевании следует думать? Поставьте предварительный диагноз.
Абсцесс нижней доли левого лёгкого в стадии дренирования.
3.Какие пути попадания инфекции Вы можете назвать?
Аспирационный (бронхолегочный), контактный, гематогенный, лимфогенный, травматический.
4.Опишите хирургическую анатомию легких.
Верхняя граница легких справа и слева проходит одинаково. Спереди – по окологрудинной линии на 2 см выше ключицы, сзади – между лопаточной и околопозвоночной линиями на уровне остистого отростка C7. Передняя граница правого легкого: от верхушки легкого до проекции грудиноключичного сустава, затем по передней срединной линии достагает хряща 7 ребра. Передняя граница левого легкого: аналогично до уровня хряща 4 ребра, отклоняется влево до окологрудинной линии, по которой достигает хряща 6 ребра.
Нижняя граница правого легкого: по среднеключичной линии – 6 ребро, по передней подмышечной – 7, по средней подмышечной – 8, задней подмышечной – 9, лопаточной – 10, околопозвоночной – 11. Нижняя граница левого легкого – по соответствующим межреберным промежуткам. Задняя граница справа и слева – от уровня шейки 11 ребра до проекции головки 2 ребра.
В правом легком: верхняя средняя и нижняя доли. Косая щель отделяет нижнюю долю от средней и проходит от уровня остистого отростка Th3 по реберной поверхности по ходу 6 ребра. Горизонтальная щель разделяет верхнюю и среднюю доли, совпадает с ходом 4 ребра. В левом легком: верхняя и нижняя доли, их разделяет косая щель, которая идёт по ходу 6 ребра.
Отделы легкого: основание, верхушка, ворота. В ворота входят главный бронх, легочная артерия и нервы, выходят – легочные вены и лимфатические сосуды. В левом легком структуры располагаются по правилу АБВ, в правом – БАВ.
В каждом легком расположено по 10 сегментов. В верхней доли правого легкого: верхний, задний и передний сегменты (1, 2, 3), в средней доли правого легкого – латеральный и медиальный (4, 5), в нижней доли правого легкого – верхний, базальный медиальный, базальный передний, базальный латеральный и базальный задний (6-10). В верхней доли левого легкого – верхнезадний сегмент, передний, верхний язычковый, нижний язычковый (1+2, 3-5), в нижней доли – верхний, базальный медиальный, базальный передний, базальный латеральный и базальный задний (6-10).
Дренирование.
Показания: неэффективность комплекса консервативных и малоинвазивных хирургических методов лечения (трахеобронхиальный лаваж с катетеризацией абсцесса, пункция и дренирование абсцесса) в течение 6-8 нед, развитие осложнений (кровотечение, стойкие бронхоплевральные свищи), переход в хронический абсцесс.
В данном случае пока ограничимся малоинвазивными методами лечения + консервативное лечение.
11.Перечислите возможные осложнения в течении заболевания.
Эмпиема плевры, пиопневмоторакс, легочное кровотечение, метастатические абсцессы в другие органы, бронхиальные свищи, аспирация гноя в здоровое легкое, сепсис, амилоидоз.
12.Когда показаны лобэктомия, пульмонэктомия?
Лобэктомия показана когда консервативная терапия не повзоляет вылечить пациента, есть осложнения и когда абсцесс локализуется в одной доле.
Если процесс находится на границе двух долей – пульмонэктомия.
Если полость остаётся или не дренируется.
Гангрена.
13.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
С полостной формой рака легкого, каверной при открытом туберкулезе, нагноившейся эхинококковой кистой.
14.Какие методы эфферентной терапии можно использовать?
Стимуляция иммунитета и дезинтоксикационных свойств крови: аэронотерапия, АУФОК, лазерное облучение крови.
- аутовенозное ультрафиолетовое облучение крови
Задача № 2.27
Больной М., 51 года, поступил на плановое лечение в гастроэнтерологический стационар с предварительным диагнозом: «Хронический панкреатит, обострение». Болен в течение 2-х месяцев. В анамнезе: 20 лет назад оперирован по поводу двусторонней косой паховой грыжи
Ущемленная бедренная грыжа. Острая странгуляционнпя тонкокишечная непроходимость.
Грыжи.
По происхождению: приобретённые, врождённые.
По наличию осложнений: неосложнённые, осложнённые.
По течению: первичные, рецидивные, послеоперационные.
По вправимости: вправимые, невправимые.
По степени развития: начальные (только начинают внедряться), канальные (грыжа в пределах грыжевого канала), полные (грыжи, вышедшие под кожу).
Кишечная непроходимость.
По морфофункциональным признакам:
Динамическая (функциональная) КН - нарушена двигательная функция кишечной стенки без механического препятствия для продвижения кишечного содержимого:
- паралитическая (в результате снижения тонуса миоцитов кишок);
- спастическая (в результате повышения тонуса).
Пути попадание инфекции => в легочной ткани на фоне воспалительной инфильтрации появляется участок некроза, в котором развивается инфекция. Под влиянием бактериальных протеолитических ферментов происходит гнойное расплавление ткани и формирование отграниченной полости, заполненной гноем. Разрушение стенки одного из бронхов, находящегося вблизи абсцесса, создает условия для оттока гноя в бронхиальное дерево.
Факторы: снижение общей реактивности организма, гиперэргическая реакция (т к уже за неделю развился абсцесс).
Первая фаза характеризуется гнойным воспалением и деструкцией легочной ткани до прорыва гнойно-некротических масс в просвет бронхиального дерева. Клиническая картина аналогична острой пневмонии. Характерные симптомы: высокая температура тела (38 °С и выше), интоксикация, боли в груди на стороне поражения, сухой кашель. При объективном обследовании отмечают одышку, бледность, цианоз, отставание в акте дыхания пораженной части грудной клетки, укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания в зоне поражения, влажные хрипы. Важным и ранним признаком легочного гнойника является запах изо рта, а также признаки гнойной интоксикации - нарастающая слабость, потливость, отсутствие аппетита, снижение массы тела, тахикардия, развитие анемии. Лабораторные исследования выявляют высокие СОЭ и лейкоцитоз с преобладанием незрелых форм. На рентгенограмме - интенсивное ограниченное затемнение в легочной ткани.
Вторая фаза начинается после прорыва полости гнойника в просвет бронхиального дерева. Характеризуется выделением с кашлем большого количества мокроты (до 200-300 мл за сутки) с неприятным запахом, который обусловлен наличием анаэробной микрофлоры. Отстоявшаяся мокрота принимает трехслойный характер. Нижний слой состоит из крошковидных масс детрита, средний слой - мутный, гнойно-серозного характера, а верхний - пенисто-слизистый. В тяжелых случаях в мокроте могут быть кровь и легочные секвестры. Отмечают улучшение общего состояния, снижение температуры тела, возможно кровохарканье. Появляется бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком. На рентгенограмме в центре затемнения видна полость абсцесса с пиогенной капсулой, содержащая газ и жидкость с горизонтальным уровнем.
Полное выздоровление, клиническое выздоровление, клиническое улучшение, улучшения нет, летальный исход, хронизация.
ОАК, ОАМ, б/х анализ крови, ОА мокроты с посевом на чувствительность, ЭКГ, бронхоскопия с санацией очага инфекции, КТ.
Рациональную АБ-терапию проводят с учетом чувствительности микрофлоры, высеваемой из крови и мокроты. При отсутствии данных о чувствительности - АБ широкого спектра действия: цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон-роцефин) или II поколения (цефуроксим, цефамандол), тиенам (комбинированный препарат - имипенем/циластатин). Используют также комбинацию цефалоспоринов с гентамицином, метронидазолом. Помимо в/в, в/м или перорального введения АБ, целесообразно вводить их в бронхиальное дерево в виде аэрозоля или через бронхоскоп в бронх, дренирующий абсцесс, в полость абсцесса при его пункции в случае субплеврального расположения.