Материал: Ответы на блок по хирургии

4.Приведите предрасполагающие и производящие факторы заболеваний.

Предрасполагающие факторы ОКН:

1. Врожденные факторы: особенности анатомии (удлинение участков кишки (мегаколон, долихосигма), аномалии развития (незавершенный поворот кишки, аганглиоз (болезнь Гиршпрунга)).

2. Приобретенные факторы: спаечный процесс в брюшной полости, новообразования, инородные тела кишечника, гельминтозы, ЖКБ, наружние и внутренние грыжи, несбалансированное нерегулярное питание.

Производящие факторы: резкое повышение внутрибрюшного давления, чрезмерная физическая нагрузка, обильная пищевая нагрузка.

5.С какими заболеваниями следует дифференцировать данное заболевание?

Опухоль, камень из желчного пузыря, паразиты, спаечная КН.

6.Охарактеризуйте патофизиологические изменения при данном заболевании.

Обтурация => явления ОКН. В приводящей петле скапливается содержимое. Оно расширяет приводящую петлю. В месте обтурации - нарушение микроциркуляции кишки, её отёк, цианоз, периваскулярные кровоизлияния. Из-за расширения кишечника происходит высвобождение гистамина и кининов, которые вызывают повышение проницаемости сосудистой стенки и пропотевание жидкости внутрь ЖКТ => потеря ОЦК (30-40%). Из-за механического растяжения кишечника появляется рвота. При рвоте теряется вода и электролиты => обезвоживание организма. Происходит снижение уровня калия в крови. КЩС сначала изменяется в сторону алкалоза, потом - в сторону ацидоза. В приводящей петле в содержимом образуются токсины, которые всасываются в кровь => интоксикация. При толстокишечной непроходимости обезвоживание меньше выражено, чем при тонкокишечной, т.к. при обструкции толстой кишки выше неё происходит всасывание жидкости.

7.Какую консервативную терапию Вы назначите до операции?

Декомпрессия желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назогастральный зонд и сифонную клизму, инфузионная терапия для коррекции водно-электролитного баланса, нормализация АД, измерение ЦВД, КЩС.

После стабилизации состояния больной – экстренное оперативное лечение.

8.Какие дополнительные методы диагностики Вы назначите для уточнения диагноза?

КТ, УЗИ. Барий давать смысла нет. Эндоскопия

9.Приведите признаки жизнеспособности кишки.

Признаки жизнеспособности: розовый цвет кишки, активная перистальтика, блестящая серозная оболочка, пульсация сосудов брыжейки.

10.Существуют ли особенности выполнения операции у данного больного?

В нашем случае камень застрял в области илеоцекального угла. Необходимо его раздробить и продавить в толстую кишку, если это невозможно – поднять камень выше илеоцекального угла, провести энтеротомию и убрать конкремент => интубация кишечника, санаци и дренирование брюшной полости.

11.Какую послеоперационную терапию Вы назначите?

Больного в послеоперационном периоде необходимо вести как больного с ОКН. Проводится дезинтоксикационная терапия, коррекция водно-электролитного баланса и КОС. Для стимуляции перистальтики – прозерин. Энтеральное питание начинают с появлением кишечной перистальтики – введение в интестинальный зонд глюкозо-электролитных смесей. Извлечение зонда - после восстановления перистальтики на 3-4 сут. Для борьбы с ишемическими повреждениями тонкой кишки: в/в криталлоиды, реамберин, трентал. АБ-терапия: аминогликозиды II-Ш, цефалоспорины III поколения и метронидозол. Для профилактики образования язв - антисекреторные препараты. Для профилактики тромбоэмболий - гепарин или низкомолекулярные гепарины. Лабораторные исследования по показаниям и перед выпиской. Выписка на 10-12 сут.

12.Какие осложнения могут встретиться после операции?

Кровотечение, пневмония, несостоятельность анастомоза, ранняя спаечная непроходимость, перфорация, перитонит.

Задача № 2.29

У больной 75 лет с желчнокаменной болезнью после очередного приступа появилась желтушность склер и кожи. При обследовании выявлен увеличенный болезненный желчный пузырь, симптомы раздражения брюшины отсутствуют

1.Каков вероятный диагноз у этого больного?

ЖКБ. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. ИБС. ГБ. Мерцательная аритмия.

2.Причина расширения холедоха и каков диаметр его в норме?

Причина – камень. Диаметр в норме – до 8 мм.

На снимке виден симптом трезубца, или клешни.

3.Опишите хирургическую анатомию внепеченочных желчных путей?

Общий печеночный проток образуется при слиянии правого и левого печеночного протоков. После слияния общего печеночного протока с пузырным протоком образуется общий желчный поток. Общий желчный проток сливается с протоком ПЖ и формируется печеночно-поджелудочная ампула, которая открывается в ДПК на большом дуоденальном сосочке, в этом месте расположен сфинктер Одди.

4.Какие эндоскопические лечебно-диагностические вмешательства можно использовать?

ЭРХПГ, лапароскопия.

5.Перечислите вероятные изменения в лабораторных показателях и в чем заключается их диагностическое значение?

Сначала повышается неконъюгированный билирубин (т к он образуется, а в печени уже не всасывается из-за повышенного давления в желчных протоках), затем повышается и конъюгированный билирубин.

АЛТ и АСТ - при повреждении печени в результате цитолиза эти ферменты попадают в кровь.

ЩФ – фермент, который находится в клетках печени и желчевыводящих путей, при повреждении клеток печени или нарушении оттока желчи ее уровень в крови повышается.

6.Определите объем операции с учетом сопутствующей патологии?

7.Какие методы интраоперационного исследования используются в хирургии желчных путей?

Пальпация, осмотр, интраоперационное УЗИ, ревизия (можно через пузырный проток), осмотр холедохоскопом, интраоперационная холангиография.

8.Каков объём предполагаемого хирургического вмешательства?

Если у больной тяжелые сопутствующие заболевания – лучше малоинвазивные вмешательства (холецистостомия, чрезкожное дренирование).

9.Назначьте предоперационное лечение с учетом ИБС с нарушением ритма?

10.Опишите макроскопическую картину печени при механической желтухе?

Край печени закруглен, печень округлая, желтоватого цвета.

11.Назовите способы наружного дренирования холедоха?

Т-образная дренажная трубка по Керу (а) - через холедохотомическое отверстие вводят Т-образный дренаж, один конец которого выводят наружу, а остальные направляют в сторону печени и 12-перстной кишки.

, расщепленный дренаж по Стерлингу (б),

дренаж по Мейо-Вишневскому (в), один конец дренажной трубки, имеющей боковые отверстия, вводят через холедохотомическое отверстие по направлению к печени, а второй выводят наружу;

по Каттелю (г).

по Пиковскому: через культю пузырного протока один конец дренажной трубки вводят в общий желчный проток по направлению к 12-перстной кишке, а второй выводят наружу;

12.Каковы причины образования камней в желчных протоках после холецистэктомии?

Нарушение оттока желчи, нарушение реологических свойств желчи + воспаление или когда камень оставили в протоках.

Остаточный шовный материал.

Стриктура/повреждение стенки холедоха.

Длинная культя.

Задача № 2.30

Больной К., 64 лет, поступил в стационар через 16 часов после возникновения схваткообразных болей внизу живота с жалобами на задержку стула и газов, тошноту, однократную рвоту. Страдает запорами в течение 8 лет.

1.Каков предварительный диагноз?

Острая странгуляционная толстокишечная непроходимость

2.Какие дополнительные методы обследования помогут в постановке диагноза?

Ректальное исследование, ректороманоскопия, колоноскопия, УЗИ, КТ.

3.С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?

Острый аппендицит, прободная язва, панкреатит, холецстит, ИМ, заворот кишечника.

4.Какой должна быть тактика хирурга в данной ситуации?

Операция в течение 2-х часов!!!

Долихосигму устранить.

Интубация кишки назоинтестинальным зондом+газоотводная трубка.

Если при пальцевом исследовании, ректороманоскопии проходимость не нарушена, т е если можно провести трубку – необходимо пробужировать опухоль и затем в плановом порядке провести плановую радикальную операцию.

Если консервативное лечение невозможно (бужирование, сифонные клизмы, очистительные), то лечение больного заключается в экстренном оперативном вмешательстве. На операции: резекция кишечника и наложение стомы => операция на закрытие стомы либо радикальная операция (всё зависит от состояния больной).

5.Приведите классификацию острой кишечной непроходимости?

А. По морфофункциональной природе:

1. Динамическая непроходимость: а) спастическая; б) паралитическая.

2. Механическая: а) странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление; б) обтурационная (интраинтестинальная форма, экстраинтестинальная форма); в) смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость).

Б. По уровню препятствия:

1. Тонкокишечная непроходимость: а) высокая. б) низкая.

2. Толстокишечная непроходимость.

6.О каком виде кишечной непроходимости можно думать у данного больного?

О толстокишечной.

7.Перечислите признаки жизнеспособности кишки.

Признаки жизнеспособности: розовый цвет кишки, активная перистальтика, блестящая серозная оболочка, пульсация сосудов брыжейки.

8.В чем особенности строения и кровоснабжения толстой кишки?

В толстой кишке различают: слепую кишку с червеобразным отростком; ободочную кишку, которая включает восходящую, поперечную, нисходящую ободочную и сигмовидную кишку; прямую кишку.

Толстая кишка имеет особенности: ленты (сальниковая лента, свободная, брыжеечная), гаустры ободочной кишки, сальниковые отростки, серый цвет кишки.

Слепая кишка, червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка, сигмовидная и верхняя треть прямой кишки лежат интраперитонеально. Восходящая, нисходящая ободочные кишки и средняя треть прямой кишки – мезоперитонеально. Нижняя треть прямой кишки покрыта адвентицией.