Торакоскопия (уточнить морфологию повреждений внутренних органов)
6.Консультации каких смежных специалистов необходимо назначить больному в приемном отделении больницы?
Кардиолог (может быть ушиб сердца, СН), пульмонолог.
7.Сформулируйте показания для оперативного вмешательства.
Показания: В случае недостаточной эффективности пункционно-дренажного метода либо неоднократных рецидивах закрытого пневмоторакса
Причина – легкое, значит ушить?
виды процедур: плевродез (обычно с помощью талька, который вызывает облитерацию плевральной полости), лучше видеоторакоскопическим способом; плеврэктомия — удаление париетальной плевры приводит к окончательной облитерации плевральной полости и почти полностью предохраняет от рецидивов пневмоторакса.
Ранние (до 3 дней): ушиб сердца, нарушения ритма, кровотечение, ОДН и ОСН, шок.
Поздние (более 3 дней): плеврит, эмпиема плевры, пневмония, нарушения ритма.
АБ-терапия, адекватное дренирование и обезболивание, внимательное обследование и наблюдение, настороженность врача.
Пункция проводится при поднятой и заведенной за голову руке на стороне пункции (т.к. в этом случае расширяются межреберные промежутки)
Делаем местную анестезию новокаином в месте предполагаемой пункции.
Игла длиной 9-10 см. С помощью переходника (резиновой трубочки) иглу соединяют с 20 граммовым шприцем. Переходник по мере заполнения шприца периодически пережимают для предотвращения попадания воздуха. Прокол в во 2-3 межреберье по средней ключичной линии, укол по верхнему краю нижележащего ребра
Просветление с отсутствием легочного рисунка, коллабированное легкое, смещение средостения в правую сторону, перелом 8 и 9 ребер.
Задача № 2.11
Больной К., 50 лет, поступил с жалобами на схваткообразную боль в животе, тошноту, рвоту, неотхождение стула и газов. За 5 часов до госпитализации поднимал выполнял тяжелую физическую работу на заводе, появилось опухолевидное
Ущемленная паховая грыжа (скорее косая), осложненная острой странгуляционной кишечной непроходимостью.
По отношению к семенному канатику (к круглой связке матки у женщин) в паховом канале различают четыре стенки: переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю. Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной,косой"мыщ-цы живота, з а д н я я — поперечной фасцией, верхняя — нижними свободно свисающими краями внутренней косой и поперечной мышц живота, нижняя — паховой связкой. Глубокое паховое кольцо, anulus inguinalis profundus, находится в задней стенке пахового канала. Со стороны брюшной полости это воронкообразное углубление поперечной фасции, расположенное над серединой паховой связки. Глубокое паховое кольцо находится напротив места латеральной паховой ямки, на внутренней поверхности передней брюшной стенки. Поверхностное паховое кольцо, anulus inguinalis superfici-alis, располагается над лобковой костью. Оно ограничено ножками апоневроза наружной косой мышцы живота: сверху медиальной, crus mediate, снизу — латер а/л ь н о й, cms laterdle.
2.Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
УЗИ брюшной полости - расширенные петли кишечника и «маятникообразная» перистальтика; проводится для исключения пахового лимфаденита, аневризмы.
Обследование со стороны ССС – ЭКГ, б/х анализ крови, группа крови, R-фактор, коагулограмма. Обзорная рентгенография органов грудной полости.
Все обследования проводятся для подготовки к операции.
3.Были ли в действиях медсестры ошибки?
Да. Недопустимо при ущемлении грыжи введение анальгетиков.
4.Опишите рентгенограмму органов брюшной полости.
Признаки КН: раздутые петли кишечника, скопление газа над горизонтальными уровнями жидкости (вид перевернутых чаш - симптом чаши Клойбера). Высота преобладает над шириной, т. е. это тонкокишечная непроходимость.
При ущемленной грыже, осложненной флегмоной, операцию начинают со срединной лапаротомии (1 этап, или чистый) для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки и накладывают межкишечный анастомоз. Затем производят грыжесечение (2 этап, грязный) - удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не делают, производят хирургическую обработку гнойной раны мягких тканей, которую завершают ее дренированием (либо тампонирование) + общая и местная антибиотикотерапия. Затем после стихания воспаления проводят плановую пластику.
Признаки нежизнеспособности кишки: темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишки, наличие странгуляционной борозды и субсерозных гематом.
Наиболее физиологичным является анастомоз «конец в конец», так как он безупречно восстанавливает непрерывность пищеварительного тракта, при этом слепого кармана не возникает.
Конец в конец не подходит – диаметр приводящего отрезка больше.
Интенсивная предоперационная подготовка в течении 1 ч: опорожнение мочевого пузыря (катетеризация), гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства, постановка желудочного зонда, эвакуация желудочного содержимого для предупреждения аспирации, катетеризация вены и проведение инфузионной терапии (введение кристаллоидов до 400 мл/ч), в/в введение АБ (цефалоспорины III поколения и метронидазол 100 мл) за 30 минут до операции, в/в введение инфузионных растворов субстратных антигипоксантов (мафусол 400 мл, реамберин 400 мл), бинтование нижних конечностей.
Зависит от выбора операции (без резекции или с резекцией кишечника).
Энтеральное питание начинают с появлением кишечной перистальтики – введение в интестинальный зонд глюкозо-электролитных смесей. Извлечение зонда - после восстановления перистальтики на 3-4 сут. Для борьбы с ишемическими повреждениями тонкой кишки: в/в криталлоиды, реамберин, трентал. АБ-терапия: аминогликозиды II-Ш, цефалоспорины III поколения и метронидозол. Для профилактики образования язв - антисекреторные препараты. Для профилактики тромбоэмболий - гепарин или низкомолекулярные гепарины. Лабораторные исследования по показаниям и перед выпиской. Выписка на 10-12 сут.
Стимуляция кишечника
Антибиотики
Ранняя активизация
Выписка по состоянию послеоперационной раны.
Задача № 2.12
Больная П. 55 лет поступила в клинику с жалобами на боль в правом подреберье, желтуху, кожный зуд. Больна в течение 8 дней. Заболела остро, после приема жирной пищи, когда появились боли в правом подреберье. На следующий день от
5.Показана ли больному экстренная операция?
Да, ущемленная грыжа является показанием для проведения экстренного оперативного вмешательства.
6.Будет ли учитываться возраст больного при проведении лечения?
Будет учитываться при выборе метода обезболивания. Предпочтение отдается местной анестезии.
Возраст, состояние тканей и вид грыжи влияют на выбор пластики пахового канала. В данном случае предпочтение отдается аллопластике (сетка).
7.В чем должно заключатся лечение?
При ущемлении пахово-мошоночной грыжи после рассечения кожи выделяют грыжевой мешок, стенку которого захватывают двумя пинцетами и осторожно вскрывают. Не следует рассекать грыжевой мешок вблизи места ущемления, так как здесь он может быть спаян с грыжевым содержимым.
В момент вскрытия грыжевого мешка нередко из его полости выделяется выпот – «грыжевая вода», по характеру которого можно судить о происшедших изменениях в ущемленном органе. Мутный выпот свидетельствует о начинающемся некрозе грыжевого содержимого.
После вскрытия грыжевого мешка осматривают его содержимое, а также удаляют остатки выпота. Затем, фиксируя грыжевое содержимое рукой, рассекают кольцо ущемления. При этом в случае ущемления грыжи в наружном отверстии пахового канала производят рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота кнаружи и кверху.
При ущемлении грыжи в области внутреннего отверстия пахового канала кольцо ущемления рассекают также кнаружи и кверху, учитывая, что с медиальной стороны располагаются нижние надчревные сосуды.
Кольцо ущемления бедренных грыж рассекают под контролем зрения и только в медиальном направлении. Рассекая лакунарную связку, следует остерегаться повреждения запирательной артерии, которая нередко проходит сзади от указанной связки.
После того как ущемление будет устранено, из брюшной полости частично извлекают ущемленный орган, чтобы осмотреть его до границ здоровых тканей. Далее решают вопрос о жизнеспособности ущемленного органа.
Во избежание послеоперационного расхождения швов анастомоза резекцию кишки следует производить в пределах здоровых тканей, отступив от места ущемления примерно на 40 - 60см в сторону приводящего и на 15 - 20 см в сторону отводящего колена.
Варианты дренирования холедоха:
Наружное дренирование:
Через культю пузырного протока (по Холстеду);
Через холедохотомию (по Керу, по Вишневскому, по Керте).
Внутреннее дренирование:
Холедоходуоденоанастомозы;
Холедохоеюноанастомозы;
Папиллосфинктеротомия.
Двойное внутреннее дренирование: холедоходуоденоанастомоз в сочетании с папиллосфинктеротомией.
Наиболее распространенным и анатомически обоснованным оперативным доступом к желчному пузырю, с точки зрения топографии последнего, является косой разрез брюшной стенки по краю реберной дуги справа, начинающийся от эпигастрия и продолжающийся до середины реберной дуги (Кер и Кохер – Kehr, Kocher).
С. П. Федоров предложил углообразный оперативный доступ с коротким вертикальным разрезом на белой линии, переходящим в косой разрез ниже реберной дуги. Этот доступ расширяет зону операционного действия не только в области желчного пузыря, но и висцеральной поверхности печени.
Удобен для вмешательств на желчных путях угловой разрез по Рио-Бранко; его начинают ниже мечевидного отростка и ведут по срединной линии вниз; не доходя нескольких сантиметров до пупка, разрез поворачивают вправо и по слегка дугообразной линии направляют к концу XI ребра. (щадящий нервы и создающий хорошую доступность к висцеральной поверхности печени.)
Однако доступ Рио-Бранко затрудняет выполнение операций, связанных с манипуляциями на диафрагмальной поверхности печени. Для выхода из таких затруднительных положений известный французский хирург Куино (Couinaud) нашел смелое решение – вскрывать одновременно грудную и брюшную полости так называемым торако-абдоминальным разрезом. Разрез проводится по восьмому межреберью от нижнего угла правой лопатки до пупка. При этом вскрывают плевральную полость, рассекают диафрагму, реберную дугу и передне-боковую часть брюшной стенки. Подобные разрезы в практической хирургии получили название – торакофренолапаротомий.
Желчный пузырь в организме человека выполняет ряд функций:
Депонирующая (в нём скапливается желчь, продуцируемая печенью);
Эвакуаторная (сократительная деятельность желчного пузыря обеспечивает выброс желчи в двенадцатиперстную кишку во время пищеварения);
Концентрационная (в желчном пузыре желчь концентрируется и становится более густой – при сниженной эвакуаторной функции концентрация желчи приводит к камнеобразованию);
Всасывающая (через стенку желчного пузыря могут всасываться компоненты желчи);
Вентильная (обеспечивает (не)поступление желчи в кишечник) и другие.
Последствия – постхолецистэктомический синдром – группа заболеваний, которая возникает или увеличивается после операциях на ЖП и ЖВП. Один из первых симптомов – жидкий стул, вызванный повышенным поступлением желчи в двенадцатиперстную кишку (поскольку резервуара для хранения желчи больше не существует) – холагенная диарея. Далее рефлекторно происходит сокращение сфинктера Одди с целью уменьшения оттока желчи. Из-за нарушенного оттока в желчных путях развивается застой и гипертензия; они растягиваются, что клинически проявляется приступами боли в правом подреберье, а иногда и симптомами панкреатита. Основным признаком ПХЭС являются повторяющиеся приступы печёночной колики. К прочим симптомам относят непереносимость жирной пищи, вздутие живота, отрыжку, тошноту.