При выявлении тромбов в бедренной или подколенной венах выполняют тромбэктомию из них при помощи окончатого зажима или катетера Фогарти.
После лечения – декомпресионный трикотаж, детралекс, курантил.
Еще есть склеротерапия. Склерозирующая терапия показана при незначительном и локальном расширении большой подкожной вены в случае сохранения ее клапанного аппарата, а также для облитерации отдельных узлов и мелких вен, оставшихся после операции
Консервативное лечение. Побрить ногу. Обработка кожных покровов. Чулок компрессионный на другую ногу.
Чтобы узнать проходимы ли глубокие вены и можно ли проводить радикальную венэктомию. Необходимо также удалить перфорант, чтобы не было дальнейшего сброса.
Не будет пути оттока венозной крови.
Задача № 2.7
Тучная женщина, 66 лет, перенесшая за последние полтора года два инфаркта миокарда, вечером накануне дня поступления внезапно ощутила резкие схваткообразные боли в верхних отделах живота и тошноту.
Острый тромбоз в бассейне верхней брыжеечной артерии с некрозом кишечника. Перитонит. Токсический шок, II степени.
После ИМ сформировалась гипомоторная зона и внутрисердечный тромб. Пароксизмальная мерцательная аритмия спровоцировала отрыв тромба, который попал в мезентериальные сосуды.
Резкое и внезапное уменьшение притока артериальной крови, сопутствующий спазм артерий вызывают бледность и спазм кишки. Это стадия анемического инфаркта. Примерно через час в стенке кишки начинают развиваться деструктивные изменения, накапливаются продукты метаболизма. Ангиоспазм сменяется дилатацией, которая сопровождается дезинтеграцией микроциркуляторного русла, увеличением проницаемости его для жидкой части крови и форменных элементов, в результате чего наступает пропитывание ими стенки кишки, она приобретает красный цвет. Это стадия геморрагического инфаркта. В данной стадии в брюшной полости накапливается геморрагический выпот, развивается гиповолемия. В третью стадию развивается деструкция кишечной стенки, которая начинается со слизистой, затем переходит на дру-
гие слои. Некроз кишки, проникновение инфекции через кишечную стенку в брюшную полость ведут к перитониту. Параллельно нарастает интоксикация в результате всасывания продуктов некроза и прогрессирования перитонита. Тотальная ишемия кишечной стенки в течение 3 ч приводит к необратимым изменениям ее, не ликвидирующимся даже после полного восстановления кровообращения.
Н.Н. Самарин в течении эмболии и тромбоза мезентериальных артерий выделяет две стадии: 1-я стадия - спазм сосудов, 2-я - некроз кишки и перитонит. Г. Мондор также разделяет процесс острого нарушения кровообращения на две стадии - стадию серозной экссудации и стадию паралитической непроходимости, когда стенка кишки инфильтрируется кровью.
Стадии болезни:
- стадия ишемии (при венозном тромбозе - геморрагического пропитывания);
- стадия инфаркта кишечника;
- стадия перитонита.
ОАК, биохимия,группа крови, коагулограмма.
ЭКГ
Рентгенологическое исследование позволяет выявить картину паралитической кишечной непроходимости: раздутые неподвижные петли кишечника, просвет их значительно уже, чем при механической кишечной непроходимости из-за имбибированных кровью толстых стенок, складки слизистой широкие, набухшие. Отмечается асимметрия содержания газа в левой и правой половине толстой кишки.
УЗИ с допплером – верхнюю брыжеечную артерию, проверить кровоток.
Позволяет поставить диагноз острого нарушения мезентериального кровообращения в течение первых 4-6 ч с момента заболевания лапароскопия: геморрагический выпот в брюшной полости, изменение окраски кишечника, отсутствие пульсации краевых сосудов, отсутствие перистальтики. Поставить диагноз, точно определить уровень окклюзии можно с помощью селективной ангиографии ветвей брюшной аорты
КТ с болюсным контрастированием.
НО, а данном случае эти методы исследования не нужны, необходимо срочное оперативное вмешательство.
Показана.
При подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения необходимо немедленно назначить сосудорасширяющие и спазмолитические препараты (атропин, но-шпа, папаверин и др.), а также сердечные средства (нитроглицерин, валидол), провести паранефральную новокаиновую блокаду, ввести анальгетики. Все эти средства, ослабляя спазм сосудов и тем самым улучшая кровоснабжение кишечника, способствуют уменьшению жестоких болей. Кроме того, сразу же, как только поставлен диагноз острой окклюзии мезентериальных сосудов, внутривенно вводят гепарин в дозе 10-15 тыс. ЕД для профилактики дистального распространения тромбоза. С этой же целью эффективно применение декстранов. Внутривенно вливают антибиотики широкого спектра действия. Такая предоперационная подготовка не должна превышать 40-50 мин.
Предоперационная подготовка: коррекция КОС, водно-электролитного баланса, вывести больного из токсического шока введением коллоидных (альбумин, плазма) и кристаллоидных растворов. Объем введенных жидкостей определяется ЦВД и почасовым диурезом.
Притупление – выпот в брюшную полость, тимпанит – вздутые петли кишки.
На фоне ишемии возникает некроз слизистой и подслизистой оболочки кишечника => имбибиция форменных элементов крови стенки кишечника в просвет => кровь в кале.
Доступ (лапаротомия), осушить выпот, провести ревизию кишечника, определить некроз кишечника и его зону, ревизия сосудов, их пальпация и определение их пульсации (верхняя и нижняя брыжеечная артерия). Решить вопрос необходима тромбоэмболэктомия или нет. Сначала выполняют резекцию явно измененных отделов кишечника с клиновидным иссечением брыжейки, отступив от видимой границы некроза в проксимальном направлении 30-40-50 см, в дистальном - 15-20 см с наложением анастомоза. После резекции выполняют эмболэктомию. Когда восстанавливается кровоснабжение, окончательно оценивают жизнеспособность сомнительных участков.
или «секонд лук» (заглушить концы кишечника, поставить дренаж, наложить стомы, через сутки оценить состояние больного и наложить анастомоз или провести повторную резекцию и опять наложить стому).
При тотальном поражении кишечника резекция не показана. Не показана она и при крайне тяжелом состоянии больных. В таких случаях рекомендуется инфильтрировать брыжейку кишечника 0,25%-ным раствором новокаина 200-300 мл с добавлением 20-25 тыс. ЕД гепарина и по возможности ввести гепарин в основной ствол и ветви верхней брыжеечной артерии, а в послеоперационном периоде продолжать антикоагулянтную и фибринолитическую терапию. В литературе описаны случаи выздоровления больных после такой терапии.
10. Перечислите признаки нежизнеспособности кишки.
Неживая кишка – темная, тусклая серозная оболочка, нет пульсации сосудов, дряблая стенка, нет перистальтики.
11.Какие анатомические образования Вы видите на операции, представленной на рисунке?
Тонкая кишка с участком некроза (стенка багрово-красного цвета, отечна, вздута, утолщена). Справа вверху – толстая кишка.
12.Показана ли антикоагулянтная терапия после операции? Если да, то через какое время следует ее начать?
Показана. Не ранее 8 ч и не позже 12 ч вводят низкомолекулярный гепарин, (фраксипарин 0,6 мл 2 раза в сутки, п/к). Затем можно переходить на непрямые антикоагулянты (примерно через 7 дней)
13.Какими лабораторными показателями контролируется эффективность антикоагулянтной терапии?
АЧТВ (норма 25-39 сек, оценка эффективности антикоагулянтов – увеличение АЧТВ в 2 раза), протромбин, фибриноген.
Задача № 2.8
Пациентка Н., 43 лет, доставлена в больницу с жалобами на нестерпимые боли, преимущественно в эпигастральной области, опоясывающего характера, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения.