64. Общий анализ мочи и его изменения при различных заболеваниях
Общий анализ мочи При поражении почек выявляют протеинурию (в том числе «большую» при развитии нефротического синдрома), цилиндрурию, микро гематурию. Иммунологическое исследование Иммунологические методы исследования широко используют при ревматических болезнях. К ним относят определение АТ к антигенным детерминантам ряда инфекционных факторов. * Для артрита при ревматизме характерно повышение титра антистрептококковых АТ. * При реактивном постиерсиниозном артрите повышается титр АТ к Yersinia enterocolitica. * При болезни Рейтера увеличивается титр АТ к Chlamidia trachomatis. * При артритах, связанных с активным гепатитом, можно выявить маркёры вирусов гепатита В и С. В диагностике ряда ревматических заболеваний и особенно при определении степени их активности большое место занимает обнаружение различных аутоантител. Это прежде всего относится к таким АТ, как ревматоидный фактор, АТ к кардиолипину и антинейтрофильные цитоплазматические АТ (АНЦА). * Ревматоидный фактор - АТ к Fc-фрагменту IgG. Его находят в сыворотке крови при ревматоидном артрите и некоторых других болезнях. Для его обнаружения применяют различные реакции, например латекс-агглютинацию. На основании результатов этих реакций ревматоидный артрит подразделяют на серопозитивный (при наличии ревматоидного фактора) и серонегативный (при его отсутствии). Следует иметь в виду, что ревматоидный фактор обнаруживают также при других заболеваниях, например при СКВ, склеродермии, хроническом активном гепатите, инфекционном эндокардите, фиброзирующем альвеолите, саркоидозе, туберкулёзе. Иногда в низких титрах его выявляют у здоровых людей. * АТ к кардиолипину - семейство аутоантител против отрицательно заряженных фосфолипидов. Гиперпродукцию АТ к кардиолипину наиболее часто наблюдают при антифосфолипидном синдроме (в том числе связанном с СКВ), включающем широкий спектр клинических проявлений, связанных с тромбозами (аутоиммунная тромботическая васкулопатия), тромбоците пенией, сетчатым livedo, спонтанными абортами, поражением ЦНС (инсульты), лёгочной гипертензией. * АНЦА - класс аутоантител, реагирующих с различными компонентами первичных гранул цитоплазмы нейтрофилов и моноцитов, прежде всего протеиназой-3 и миелопероксидазой. Согласно современным представлениям, антинейтрофильные цитоплазматические АТ рассматривают как весьма специфический серологический маркёр заболеваний из группы системных некротизирующих васкулитов - гранулематоза Вегенера и микроскопического полиангиита. Определение активности антинейтрофильных цитоплазматических АТ - перспективный подход к диагностике, а также к оценке активности патологического процесса и эффективности проводимой терапии при этих заболеваниях. При различных ревматических болезнях может повышаться содержание иммуноглобулинов всех классов. Чаше всего повышается содержание в сыворотке крови IgG. В развитии аутоиммунных и иммунокомплексных процессов активно участвует система комплемента. Увеличение содержания комплемента и его компонентов характерно для острых инфекций и острого воспаления. При иммунокомплексных процессах наблюдают гипокомплементемию. У больных с дефицитом некоторых компонентов комплемента возможно развитие таких заболеваний, как СКВ, ревматоидный артрит, васкулиты и пр. Изменение содержания в крови циркулирующих иммунных комплексов - важный признак иммунокомплексной патологии. Иммунные комплексы определяют также в ткани почек, кожи, образцы тканей, полученных при биопсии (иммунофлюоресцентным и другими методами). Исследование Аг системы HLA, широко используемое в трансплантологии для подбора пар «донор-реципиент», применяют также в диагностике некоторых ревматических болезней. Так, установлена связь HLA-B27 с болезнью Бехтерева, при которой этот Аг выявляют у 95% больных. Количественное определение Т- и В-лимфоцитов с помощью моноклональных АТ имеет значение для оценки клеточно-опосредованного звена иммунитета: для большинства аутоиммунных ревматических болезней характерно снижение числа Т-лимфоцитов.
65. Функциональные методы исследования почек, их диагностическое значение. Инструментальные методы исследования почек и мочевыводящих путей
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ К методам, позволяющим оценить анатомо-морфологическое и функциональное состояние почек (размер, форма чашечно-лоханочной системы, наличие кист или опухолевых образований, сосудистая архитектоника, тонкая микроскопическая структура, ряд функциональных показателей), относят рентгенологическое, радиологическое, УЗИ, а также биопсию почки. Рентгенологические методы исследования Рентгеноскопия и рентгенография При рентгеноскопии почки не видны, однако на обзорных снимках у астеничных людей иногда удаётся выявить расположение, контуры и размеры почек, а также тени конкрементов. Экскреторная урография С помощью внутривенной (экскреторной) урографии после введения контрастного вещества удаётся выявлять тени почек, чашечно-лоханочной системы и мочевыводящих путей, а также судить о функциональном состоянии почек, их размерах и контурах. В норме тени почек расположены у взрослых на уровне XI грудного - III поясничного позвонков, лоханка - на уровне II поясничного позвонка. Правая почка более подвижна и располагается несколько ниже левой. Обычно контуры почек ровные, толщина паренхимы (расстояние от наружного контура до сосочков пирамид) в средней части почек (2,5 см) несколько меньше, чем на полюсах (3-4 см). Изменения контура почки (бугристость) могут быть обусловлены рубцами, опухолевыми образованиями. Экскреторная урография - основное исследование при подозрении на наличие камней мочевой системы. При исследовании придерживаются следующей схемы визуализации: обзорный снимок (включая мочевой пузырь), введение контрастного вещества, снимок через 5 мин (визуализация почек), снимки через 20, 45 мин и т.п. (визуализация всего мочевого тракта), пока видны мочеточники и почки. В конце исследования делают снимок мочевого пузыря после мочеиспускания. Если одна почка выделяет контраст очень медленно, последний снимок может быть сделан через 6-12 ч после введения контрастного вещества. Заметные изменения чашечно-лоханочной системы наиболее выражены при хроническом пиелонефрите, сосочковом некрозе, обструктавной нефропатии, туберкулёзе почек. Для хронического пиелонефрита характерен симптом Ходсона - неравномерность толщины паренхимы (тоньше на полюсах по сравнению со средней частью). У здоровых лиц все чашечки контрастируются одинаково. Компьютерная томография Этот метод особенно важен при исследовании объёмных поражений почки; он также позволяет получить более чёткую визуализацию забрюшинного пространства, надпочечников, интенсивно развиваются МРТ, магнитно-резонансная ангиография. Ангиография (артериография и венография) Почечную артериографию проводят при подозрении на стеноз почечной артерии или кровотечение. При отсутствии КТ этот метод имеет определённую ценность при выявлении опухолей почки. При селективной почечной ангиографии рентгеноконтрастное вещество вводят непосредственно в почечную артерию, что позволяет получить более чёткое изображение сосудов почки. При проведении этого исследования можно консервативно осуществлять баллонную дилатацию и введение стента в почечную артерию. Венографию осуществляют путём введения катетера через бедренную вену и далее нижнюю полую вену и используют для диагностики тромбоза почечных вен. Оба метода требуют введения контрастного препарата, что при наличии атеросклероза может вызвать развитие холестериновой эмболии - серьёзного осложнения внугриартериальных манипуляций. Радионуклидные методы исследования Эти методы исследования основаны на способности почек экскретировать радионуклидные ^-излучающие препараты, вводимые парентерально. За этим процессом можно наблюдать с помощью внешней у-камеры. Таким способом можно оценить индивидуальную (раздельную) функцию каждой почки. После инъекции препарата для получения информации об артериальной перфузии каждой почки используют компьютерный анализ. Так, при стенозе почечной артерии время накопления препарата увеличивается, пиковая активность задерживается и экскреция уменьшается. При менее тяжёлом, но значимом стенозе однократное назначение ингибитора АПФ (например, каптоприла - «каптоприловая ангиография») может посредством угнетения констрикции выносящей артериолы почечного клубочка, обусловленной ангиотензином II, вызвать изменения в исходно нормально перфузируемой почке. У пациентов с обструкцией выносящих сосудов радионуклид обнаруживается в почечной лоханке, и при назначении диуретиков не удаётся вызвать ускорение его выведения. После внутривенной инъекции получаемые изображения почечной коры позволяют оценить форму, размер и функции каждой почки. Этот метод обладает высокой чувствительностью при выявлении раннего нефросклероза. Кроме того, метод даёт возможность оценить относительный вклад каждой почки в общую функцию. К недостаткам метода относят необходимость в инъекции, временные затраты, зависимость результатов от функции почек и риск применения контрастного препарата (аллергия, нефротоксичность), Риск существует также при проведении других методов, предполагающих использование контраста, особенно артериографии и КТ, однако более вероятно развитие нефротоксических реакций вследствие применения контрастного препарата у пациентов с сахарным диабетом и миеломой, а также у пациентов с имеющейся патологией почек. Риск нефротоксичности можно снизить исключением дегидратации и назначения диуретиков, а также при использовании гиперосмотических контрастных препаратов. Ультразвуковое исследование С помощью УЗИ можно определить размер, положение почек, расширение чашечно-лоханочной системы (4JIC), выявить опухоли, кисты, абсцессы почек, нефролитиаз, а также другую патологию брюшной полости, полости таза и забрюшинного пространства. Кроме того, при УЗИ визуализируется мочевой пузырь, и можно оценить степень его опорожнения при подозрении на обструкцию. При хронических заболеваниях почек возрастает эхогенность коры почек и стирается чёткая дифференциация между корковым и мозговым веществом. Этот неинвазивный метод считают зачастую единственно необходимым для визуализации почек. С помощью допплеровского режима при УЗИ исследуют кровоток во внепочечных и крупных почечных сосудах. Индекс сопротивления, на который оказывает влияние сопротивление току крови через мелкие почечные артерии, представляет собой отношение пиковой скорости кровотока к диастолической, Повышение этого показателя можно наблюдать при многих заболеваниях, включая ОПН и реакцию отторжения почечного трансплантата. Значительный стеноз почечной артерии вызывает ослабление и замедление кровотока по внутрипочечным сосудам. Можно выявить тромбоз почечной вены, вызывающий нарушение кровотока и увеличение почек. Биопсия почки Чаще проводят пункционную чрескожную биопсию почки посредством специальной иглы, реже - полуоткрытую биопсию (через операционный разрез). Биопсию почки применяют в нефрологической практике для уточнения диагноза гломерулонефрита (в том числе гистологического; см. ниже, раздел «Классификация по морфологическим проявлениям»), амилоидоза (последний в некоторых случаях можно доказать биопсией под слизи стой оболочки прямой кишки и десны). Противопоказаниями к проведению биопсии почек являются следующие состояния: нарушения свёртывания крови (тенденция к кровоточивости, тромбоцитопения, лечение антикоагулянтами), неспособность больного вступать в контакт (кома, психоз), тяжёлая артериальная гипертензия, не поддающаяся лечению, наличие единственной функционирующей почки, первично- или вторично-сморщенные почки
Оценка функционального состояния почек Определение функционального состояния почек - важнейший этап обследования больного. В повседневной клинической практике применяют простые методы количественной оценки почечных функций - оценку азотовыделительной функции (содержание в сыворотке креатинина и мочевины, СКФ), функций осмо- и ионорегуляции. Среди этих показателей следует выделить два, имеющие первостепенное значение, - определение содержания креатинина в сыворотке крови и относительной плотности мочи в однократном анализе и в пробе Зимницкого. Основные методы функционального исследования почек. * Определение относительной плотности мочи в однократном анализе мочи. * Проба Зимницкого. * Способность почек к концентрации, разведению мочи и образованию кислой мочи. * Определение в крови концентрации креатинина. * Определение СКФ. Определение относительной плотности мочи Огромное клиническое значение этого функционального теста стало очевидным уже довольно давно - если плотность мочи выше 1,0 2 0 (а поданны м некоторых авторов, выше 1,018), в практической деятельности суммарное функциональное состояние обеих почек можно считать хорошим; если относительная плотность і утренних порций мочи не превышает 1,018, необходимо проведе-; ние дальнейших функциональных исследований. Проба Зимницкого і Наиболее распространена проба, предложенная С.С. Зимницj ким. Он охарактеризовал ее физиологическую основу следующим образом: «Только концентрирование есть собственно чисто ренал ьная работа, это и есть в полном смысле почечная функция… Концентрация определяет нам способ и метод почечной работы». Проба Зимницкого подразумевает сбор восьми порций мочи (через каждые 3 ч) при произвольном мочеиспускании и водном режиме не более 1500 мл/сут с определением объёма и относительной плотности мочи каждой порции. * Сравнивая количества мочи в ночных и дневных порциях, узнают о преобладании ночного или дневного диуреза. У здорового человека дневной диурез значительно превышает ночной и составляет 2/3-3/4 общего количества суточной мочи. При функциональной недостаточности почек преобладает ночной диурез, что свидетельствует об удлинении времени «работы» почек изза падения их функциональной способности.» Исследуя плотность и объём различных порций, судят об их колебаниях в течение суток и максимальной величине. В норме количество мочи в порциях может колебаться от 50 до 250 мл, а максимальное значение относительной плотности - выше 1,018. Если в пробе Зимницкого максимальное значение относительной плотности мочи составляет 1,0 1 2 и менее или есть ограничение колебаний относительной плотности в пределах 1,008-1,010, то это свидетельствует о выраженном нарушении концентрационной функции почек. Именно это состояние функции почек получило название изостенурии, что означает утрату почками способности выделять мочу иной осмолярности, кроме как равной (от греч. isos - равный) осмолярности безбелкового фильтрата плазмы, т.е. утрату почками концентрационной способности (старый термин - «астенурия»). Данное состояние почек обычно соответствует значительному снижению их функции и, как правило, необратимому их сморщиванию, для которого всегда считалось характерным постоянное выделение водянистой бесцветной («бледной») и лишённой запаха мочи. О нарушении функций почек свидетельствует и малая амплитуда крайних значений относительной плотности мочи в пробе Зимницкого с колебаниями от 1,009 до 1,016. Способность почек к концентрации, разведению мочи и образованию кислой мочи Способность к концентрации мочи определяют измерением удельного веса мочи спустя 18-24 ч после прекращения потребления жидкости и повторно после введения 5 ЕД вазопрессина. При таких условиях у 90% здоровых людей удельный вес мочи достигает 1,023. Ряд воздействий (введение допамина, пищевые белковые нагрузки) может приводить к появлению гиперфильтрации, что используют для оценки резервных функциональных возможностей почек, С этой же целью применяют пробы с сухоядением (повышение относительной плотности мочи до 1,022-1,040 после 36 ч депривации - исключения употребления жидкости). Способность к разведению мочи определяют измерением удельного веса мочи и её объёма спустя 4 ч после водной нагрузки в расчёте 20 мл/кг массы тела. У здоровых людей удельный вес мочи при этой пробе достигает 1,0 0 1-1,0 0 2, а объём мочи превышает 80% водной нагрузки. pH мочи при голодании в норме ниже 5,5. Способность к образованию кислой мочи оценивают при введении аммония хлорида в количестве 100 мг/кг массы тела; при этом концентрация бикарбоната плазмы снижается (менее 20 мэкв/л). При этих условиях моча в норме закисляется (т.е. pH мочи снижается менее 5,5).
66. Остронефритический синдром. Гломерулонефрит (этиология, патогенез, клиника, методы диагностики)
Остронефритический синдром характеризуется совокупностью следующих симптомов. * Бурное появление или нарастание отёков с типичной бледной одутловатостью лица. * Олигурия. * Протеинурия (от умеренной до значительной). * Почечная гематурия (моча вида «мясных помоев»). * Возникновение или нарастание артериальной гипертензии, в первую очередь с увеличением диастолического АД, нередко сочетающегося с нарушением функций почек. Артериальная гипертензия вместе со значительным повышением ОЦ К выступает причиной острой левожелудочковой недостаточности («ритм галопа», отёк легких). В ряде случаев клиническая картина остронефритического синдрома дополняется другими характерными его осложнениями: * почечная эклампсия; * мышечные судороги; * диспептические проявления (икога, тошнота, рвота); * ОПН. Этиология Возникновение остронефритического синдрома наиболее характерно д ія острого постстрептококкового нефрита (особенно у детей и юношей), когда перечисленные признаки появляются внезапно (при отсутствии анамнестических данных о них), спустя короткое время (от нескольких часов до 7-12 дней) после воздействия известного этиологического или провоцирующего фактора (стрептококковая ангина, переохлаждение и пр.). Этот синдром может развиться в начале хронического гломерулонефрита или на определённом этапе его течения, а также при различных вариантах быстропрогрессирующего гломерулонефрита, поражении почек при СКВ, узелковом периартериите, геморрагическом васкулите, остром тубуло-интерстициальном нефрите. Появление этого синдрома всегда свидетельствует о высокой активности болезни.
Гломерулонефрит
Согласно наиболее распространённой в нашей стране морфологической классификации В.В. Серова и соавт., различают следующие варианты гломерулонефрита: диффузный пролиферативный, гломерулонефрит с полулуниями, мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный (мембрано-пролиферативный), гломерулонефрит с минимальными изменениями, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранозный гломерулонефрит, фибропластический нефрит. Ниже приведена общая клинико-морфологическая характеристика этих вариантов. 1. Диффузный пролиферативный гломерулонефрит. * Клинические признаки - остронефритический синдром: гематурия, артериальная гипертензия, протеинурия, отёки, олигурия, возможна ОПН. * Типичные патоморфологические изменения: диффузное увеличение числа клеток клубочка большинства почечных телец вследствие инфильтрации нейтрофилами и моноцитами и пролиферации эндотелия клубочков и мезангиальных клеток. 2. Гломерулонефрит с полулуниями. * Клинические признаки: быстропрогрессирующий гломерулонефрит (отёки, протеинурия, злокачественная артериальная гипертензия, почечная недостаточность). * Типичные патоморфологические изменения: большинство клубочков содержат участки фибриноидного некроза и полулуния в пространстве Боумена, состоящие из пролиферирующих эпителиальных клеток париетального листка, макрофагов и фибрина. 3. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит. * Клинические признаки: хроническое воспаление клубочков (протеинурия, гематурия, артериальная гипертензия, снижение СКФ). * Типичные патоморфологические изменения: пролиферация мезангиальных клеток, расширение матрикса. 4. Мембрано-пролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит. * Клинические признаки - различные комбинации нефри Система мочевыделения ¦ 711 тического и нефротического синдромов, быстрое снижение СКФ. * Типичные патоморфологические изменения: диффузная пролиферация мезангиальных клеток, расширение и инфильтрация клубочков макрофагами; увеличение мезангиального матрикса, утолщение и удвоение базальной мембраны. 5. Гломерулонефрит с минимальными изменениями (болезнь минимальных изменений). * Клинические признаки: нефротический синдром. * Типичные патоморфологические изменения: световая микроскопия - без патологии, при электронной микроскопии - «стирание» ножек подоцитов. 6. Фокально-сегментарный гломерулосклероз. * Клинические признаки: нефротический синдром, снижение С К Ф до 10-30%. * Типичные патоморфологические изменения: сегментарное спадение капилляров в менее 50% клубочков с отложением аморфного гиалинового материала. При электронной микроскопии - «стирание» ножек подоцитов. Мембранозный гломерулонефрит. * Клинические признаки: нефротический синдром, снижение СКФ до 10-30%. * Типичные патоморфологические изменения: диффузное утолщение базальной мембраны клубочков с формированием субэпителиальных выступов, окружающих отложения иммунных комплексов (зубчатый вид базальной мембраны). 8. Фибропластический нефрит. * Клинические признаки: протеинурия и ХПН. * Типичные патоморфологические изменения: склероз большинства клубочков с интерстициальным фиброзом. Диагноз гломерулонефрита с морфологической точки зрения можно установить только после биопсии почки. За рубежом биопсию почки считают обычной процедурой и поэтому критерии диагностики отличаются от отечественных. В большинстве случаев ещё используют старый клинический подход, в котором проводится сопоставление клинической формы и наиболее часто соответствующего ей морфологического варианта.
Острый гломерулонефрит - острое иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата и клинически, как правило, проявляющееся остронефритическим синдромом. Наиболее частая причина - перенесённая стрептококковая инфекция. Наиболее ярко клиническая картина представлена при типичном циклическом течении острого гломерулонефрита, характеризующемся бурным началом и развитием таких классических признаков, как гематурия (мутная моча в виде «мясных помоев») с протеинурией, отёки с олигурией и заметным увеличением массы тела за счёт задержки жидкости, артериальная гипертензия и быстрое улучшение состояния вслед за увеличением диуреза, схождением отёков и нормализацией АДВ разгар болезни вследствие большой задержки натрия и воды развивается выраженная гиперволемия, которая может вызвать острую левожелудочковую недостаточность с одышкой, удушьем (сердечной астмой), отёком лёгких; иногда констатируют снижение СКФ, азотемию. Кроме циклического варианта течения острого гломерулонефрита, заканчивающегося, как правило, полным выздоровлением, различают острый гломерулонефрит с затянувшимся течением и преобладанием клинико-лабораторных признаков нефротического синдрома, нередко переходящий в хронический гломерулонефрит и латентную (стёртую) форму острого гломерулонефрита, начинающуюся исподволь (с небольшой пастозностью лица, умеренными изменениями в моче) и также часто переходящую в хронический гломерулонефрит. Важно иметь в виду возможность развития опасных осложнений гломерулонефрита в разгар болезни: острой сердечной недостаточности с кардиогенным отёком лёгких, эклампсии с типичным судорожным синдромом, кровоизлияния в мозг, ОПН с анурией, азотемией, гиперкалиемией, уремическим отёком лёгких, преходящей слепоты.
Хронический гломерулонефрит - хроническое иммуновоспалительное поражение почек, в исходе которого, как правило, развивается ХПН. Клинические формы: латентная (хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом), гематурическая, гипертоническая, нефротическая, смешанная (нефротический синдром в сочетании с артериальной гипертензией). * Фазы: обострение, ремиссия. В качестве этиологических факторов хронического гломерулонефрита прежде всего необходимо назвать инфекции (стрептококки, вирусы гепатита В и С, кори, краснухи, простого герпеса, цитомегаловирус), паразитарные инвазии (шистосомоз, малярия), а также некоторые лекарственные препараты (препараты золота, пеницилламин, вакцины, сыворотки), алкоголь, органические растворители, вещества, содержащие ртуть, свинец, кадмий и другие металлы. Клиническая картина самой распространённой формы хронического гломерулонефрита - латентной - проявляется только изменениями в моче (обнаружение небольших количеств белка и эритроцитов). Если гематурия особенно выражена (более 20-30 эритроцитов в поле зрения, часто - эпизоды макрогематурии), диагностируют гематурический гломерулонефрит. Для нефротического варианта характерны выраженная протеинурия (более 3,5 г белка в сутки) с олигурией и различной выраженности отёками (от лёгкой пастозности лица до анасарки с наличием жидкости в плевральной, брюшной и даже перикардиальной полостях); также характерны гипопротеинемия (гипоальбуминемия) и гиперлипидемия (гиперхолестеринемия), т.е. классические признаки нефротического синдрома. При гипертоническом варианте хронического гломерулонефрита ведущий клинический признак - синдром артериальной гипертензии с соответствующими изменениями глазного дна, гипертрофией левого желудочка; при этом изменения в моче, как правило, минимальны. Наиболее яркий клинический вариант хронического гломерулонефрита - смешанный, клиническая картина которого включает одновременно два основных больших нефрологических синдрома: отёчно-нефротический и гипертонический, что делает этот вариант наиболее тяжёлым по течению и прогнозу.