Расстройство движения языка наблюдается при некоторых поражениях нервной системы, тяжелых инфекциях и интоксикациях. Значительное увеличение языка характерно для микседемы - акромегалии, реже встречается при глосситах. При ряде заболеваний вид языка имеет свои особенности: 1) чистый, влажный и красный - при язвенной болезни; 2) «малиновый» - при скарла-тине; 3) сухой, покрытый трещинами и темным коричневым налетом - при тяжелых интоксика-циях и инфекциях; 4) обложенный налетом в центре и у корня и чистый у кончика и по краям - при брюшном тифе; 5) язык с отсутствием сосочков, гладкий, полированный, так называемый гун-теровский язык - при болезни Аддисона - Бирмера [В12, (фолиево) - дефицитная анемия]. «Лаки-рованный» язык встречается при раке желудка, пеллагре, спру, арибофлавинозе; 6) локальные утолщения эпителия языка, так называемые лейкоплакии (предраковые изменения) - у куриль-щиков. При осмотре можно выявить и местные патологические процессы в языке (язвы различной этиологии, следы от прикусывания языка во время эпилептического припадка).
Осмотр шеи. Следует обратить внимание на пульсацию сонных артерий (признак недоста-точности клапана аорты, тиреотоксикоза), набухание и пульсацию наружных яремных вен (недо-статочность правого предсердно-желудочкового клапана), увеличение лимфатических узлов (ту-беркулез, лимфолейкоз, лимфогранулематоз, метастазы рака), диффузное или частичное увели-чение щитовидной железы (тиреотоксикоз, простой зоб, злокачественная опухоль).
Термометрия. Виды температурных кривых
Измерение температуры производится у каждого больного. Оно дает возможность выявить лихорадочное состояние и имеет огромное значение для диагностики заболеваний.
Чаще всего причиной лихорадки бывают инфекционные заболевания и образование продуктов распада ткани (например, очага некроза при инфаркте миокарда). Лихорадка обычно яв-ляется реакцией организма на инфекцию. Иногда инфекционное заболевание может не проявлять-ся лихорадкой или временно протекать без повышения температуры (туберкулез, сифилис и др.). Степень повышения температуры в значительной мере зависит от организма больного: при одной и той же болезни у разных лиц она может быть различной. Например, при пневмонии у молодых людей температура достигает 40° С и выше, а у людей старческого возраста и истощенных такого значительного повышения температуры не бывает; иногда она даже не превышает нормы. Степень повышения температуры не всегда соответствует тяжести заболевания.
Повышение температуры неинфекционного происхождения наблюдается нередко при злокачественных опухолях, омертвении ткани (например, при инфаркте), кровоизлияниях, быстром распаде в крови эритроцитов, введении подкожно или внутривенно чужеродных веществ белковой природы. Значительно реже встречается лихорадка при заболеваниях центральной нервной системы, а также рефлекторного происхождения. Неинфекционная лихорадка мало нарушает общее со-стояние больного и обычно бывает кратковременной.
Общие изменения в организме при лихорадочных состояниях. Лихорадка характеризуется не только повышением температуры, но и нарушением деятельности всех систем организма. Степень повышения температуры имеет очень важное, хотя и не всегда решающее зна-чение для оценки тяжести лихорадки. Она сопровождается учащением пульса и дыхания, при этом артериальное давление нередко понижается; больные жалуются на ощущение жара, разбитости, головную боль, сухость и неприятное ощущение во рту, жажду, отсутствие аппетита; у лихорадящих больных язык обложен, нередко сухой; количество выделяемой мочи уменьшено. При лихорадке повышается обмен веществ, а так как наряду с этим аппетит у больных понижен и количе-ство принимаемой пищи уменьшено, то длительно лихорадящие больные часто худеют, иногда значительно.
Быстрое и сильное повышение температуры (например, при воспалении легких) обычно сопровождается ознобом, который может длиться от нескольких минут до часа, редко - дольше. При ознобе кровеносные сосуды кожи резко сужаются, кожа становится бледной, появляется так называемая гусиная кожа, ногтевые ложа приобретают синюшный оттенок; больной чувствует сильный холод, дрожит, зубы у него начинают стучать. Для постепенного повышения темпера-туры характерно небольшое познабливание. При высокой температуре кожа краснеет, становится теплой, больной ощущает жар. Быстрое падение температуры обычно сопровождается обильным потоотделением. При лихорадке вечерняя температура тела обычно выше утренней. Повы-шение температуры выше 37° С дает основание заподозрить заболевание.
Степени повышения температуры тела и основные типы температурных кривых. Следует различать следующие (рис. 10) степени повышения температуры: температура в преде-лах 37-38° С - субфебрильная, 38 - 39° С - умеренно повышенная, 39-40° С - высокая, выше 40° С - чрезмерно высокая; температура выше 41-42° С называется гиперпиретической, она сопровождается тяжелыми нарушениями деятельности центральной нервной системы и мо-жет быть опасна для жизни.
Важное значение для диагноза имеет не только констатация повышенной температуры, но определение суточных ее колебаний, или типа лихорадки (рис. 11). Различают шесть основных типов лихорадки.
Постоянная лихорадка (febris continua) - в течение суток разница между утренней и вечерней тем-пературой не превышает ГС; характерна для крупозного воспаления легких, II стадии брюшного тифа.
Послабляющая лихорадка (febris remittens) - суточные колебания температуры превышают ГС, причем утренний минимум выше 37°С; часто бывает при туберкулезе, гнойных заболеваниях и очаговой пневмонии, в III стадии брюшного тифа.
Перемежающаяся лихорадка (febris intermittens) - суточные колебания температуры превышают ГС, причем минимум ее лежит в пределах нормы; наблюдается при малярии.
Истощающая, или гектическая, лихорадка (febris hectica) - значительные повышения температуры (на 2-4°С) чередуются с падением ее до нормы и ниже, что сопровождается изнуряющими потами; ти-пична для тяжелого туберкулеза легких, нагноений, сепсиса.
Обратный тип лихорадки (febris inversus) - утренняя температура бывает выше вечерней; наблюдается иногда при сепсисе, туберкулезе, бруцеллезе.
Неправильная лихорадка (febris irregularis) отличается разнообразными и неправильными суточными колебаниями; часто отмечается при ревматизме, эндокардите, сепсисе, туберкулезе. Кроме того, по температурной кривой различают две формы лихорадки - возвратную и волнообразную (рис. 12).
Возвратная лихорадка (febris recurrens) отличается чередованием периодов лихорадки с безлихора-дочными периодами; характерна для возвратного тифа.
Волнообразная лихорадка (febris undulans) характеризуется периодическими нарастаниями температуры, сменяющимися ее затуханиями; она нередко наблюдается при бруцеллезе и лимфогранулематозе.
течении лихорадки различают n e p и о д нарастания температуры (stadium incrementi), период вы-сокой температуры (fastigium), период снижения температуры (stadium decrementi) (рис. 13). Снижение тем-пературы может произойти постепенно - в течение нескольких дней. Такое разрешение лихорадки назы-вается лизисом. Быстрое падение температуры до нормы в течение суток называется кризисом.
При некоторых заболеваниях (например, брюшном тифе) в период спадения лихорадки суточные колебания температуры превышают ГС (амфиболический период). Правильное чередование лихорадочных приступов (озноб, жар, падение температуры с потом) и безлихорадочных периодов наблюдается часто при малярии; приступы при малярии могут повторяться ежедневно (ежедневная лихорадка - febris quotidiana), через день (трехдневная лихорадка - febris tertiana) или через два безлихорадочных дня (четырехдневная лихорадка - febris quartana). Иногда наблюдается кратковременное повышение температуры в течение нескольких часов (однодневная, или эфемерная, лихорадка - febris ephemera, или febriculara) при легких инфекциях, перегревании на солнце, после переливания крови, иногда после внутривенного введения лекарственных веществ.
Лихорадка продолжительностью до 15 дней называется острой, длящаяся больше 45 дней - хронической
Осмотр кожных покровов, диагностическое значение. Виды цианоза. Отеки: виды, механизм формирования. Особенности отеков при заболеваниях сердечнососудистой системы, почек и печени. Понятие о конституционных типах.
Осмотр кожи. Обращают внимание на окраску, эластичность, влажность кожи, различные высыпания и рубцы.
Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кожных сосудов, количества и качества пигмента, толщины и прозрачности кожи. Бледная окраска кожи связана с недостаточным наполнением кожных сосудов кровью (спазм сосудов кожи различного происхождения, скопление кро-ви в расширенных сосудах брюшной полости при коллапсе, анемия). При некоторых формах анемии бледная окраска кожи принимает характерный оттенок: желтушный - при анемии Аддисона-Бирмера, зеленоватый - при хлорозе (особая форма железодефицитной анемии у девушек), зем-листый - при раковом малокровии, пепельный или коричневый - при малярии и цвет «кофе с мо-локом» - при подостром бактериальном (септическом) эндокардите. Причинами бледной окраски кожи являются также ее малая прозрачность и значительная толщина; при этих условиях «кажущееся малокровие» может быть и у вполне здоровых людей.
Красная окраска кожи может иметь преходящий характер при лихорадочных состояниях, перегревании тела и постоянный - у лиц, длительно подвергающихся воздействиям как высокой, так и низкой внешней температуры, а также после длительного пребывания под открытыми солнечными лучами (так называемый красный загар). Постоянная красная окраска кожи наблюдается у больных эритремией. Синюшная окраска кожи (цианоз) обусловлена гипоксией при недостаточности кровообращения (рис. 4), хронических заболеваниях легких и др. Различных оттенков желтушная окраска кожи и слизистых оболочек связана с нарушением выделения печенью били-рубина или с повышенным гемолизом эритроцитов (гемолитическая анемия). Темно-бурая или коричневая окраска кожи наблюдается при недостаточности функции надпочечников. Резкое усиление пигментации сосков и околососковых кружков у женщин, появление пигментных пятен на лице, пигментация белой линии живота наблюдаются при беременности. При нарушениях правил техники безопасности при работе с соединениями серебра, а также при длительном применении препаратов серебра с лечебной целью появляется серая окраска кожи на открытых частях тела - аргироз. Иногда обнаруживаются очаги депигментации (vitiligo).
Диагностическое значение может иметь исследование дермографизма, например, при заболеваниях вегетативной нервной системы. Он проявляется изменением окраски кожи при ее механическом штриховом раздражении. В случае так называемого белого местного дермографизма на коже появляются белые полосы вследствие спазма капилляров, в случае красного дермографизма - розовые или красные полосы из-за расширения капилляров: возвышенный красный дермогра-физм свидетельствует также о повышенной проницаемости капилляров.
Диагностическое значение имеют шелушение кожи, которое наблюдается при истощающих заболеваниях, многих кожных болезнях, а также кожные рубцы, например, на животе и бедрах по-сле беременности (striae gravidarum), при болезни Иценко - Кушинга и больших отеках. Втянутые, спаянные с подлежащими тканями рубцы звездчатой формы типичны для сифилитических поражений. Послеоперационные рубцы свидетельствуют о перенесенных операциях. При циррозах печени нередко выявляются своеобразные телеангиэктазии - «сосудистые звездочки», являющиеся одним из характерных признаков данного заболевания.
Отеки могут быть обусловлены выходом жидкости из сосудистого русла через стенки капилляров и скоплением ее в тканях. Скопившаяся жидкость может быть застойного (транссудат) либо воспалительного (экссудат) происхождения.
Местный отек зависит от местного расстройства крово- и лимфообращения и наблюдается при закупорке вены тромбом, сдавлении ее опухолью или увеличенным лимфатическим узлом.
Общий отек, связанный с заболеванием сердца, почек и других органов, характеризуется распространением по всему телу (анасарка) либо локализацией на симметричных, ограниченных местах с обеих сторон тела. Необходимо учитывать влияние возможного длительного положения больного на одном боку, При распространенных и значительных отеках транссудат может накап-ливаться и в полостях тела: в брюшной (асцит - ascitis), плевральной (гидроторакс - hydrothorax) в полости перикарда (гидроперикард - hydropericardium). При осмотре кожа над отечным участком кажется припухшей, лоснящейся. Растянутая и напряженная кожа при отеке кажется прозрачной, что ярко проявляется при рыхлой и подкожной клетчатке (на веках, мошонке). Поми-мо осмотра, отек выявляют путем надавливания пальцем на кожу, покрывающую костные образо-вания (в области внутренней поверхности голени, а также лодыжек, поясницы и др.): при наличии отека после отнятия пальца остается ямка, исчезающая через 1-2 мин. Механизм возникновения - методы выявления отеков будут изложены в специальных главах учебника.