В случае расположения бронхоэктазов в одном легком выделение мокроты с кашлем может облегчаться в определенном положении: при бронхоэктазах в левом легком - на правом боку, и наоборот. При бронхоэктазах, располагающихся в передних отделах легких, мокрота лучше отходит в положении лежа на спине, в задних отделах - в положении на животе.
При бронхитах и пневмониях кашель может беспокоить больного в течение всего дня, однако он усиливается вечером («вечерний кашель»). «Ночной кашель» наблюдается при туберкулезе, лимфогранулематозе или злокачественных новообразованиях. Увеличенные лимфатические узлы средостения при этих заболеваниях раздражают рефлексогенную зону бифуркации трахеи, особенно ночью, в период повышения тонуса блуждающего нерва, что вызывает кашлевой рефлекс.
Кашель различают и по его продолжительности: постоянный и периодический. Посто-янный кашель наблюдается реже: при воспалении гортани, бронхов, при бронхогенном раке легкого или метастазах в лимфатические узлы средостения, при некоторых клинических формах туберкулеза легкихПериодический кашель наблюдается чаще: он всегда сопровождает грипп, острые воспалитель-ные катаральные заболевания верхних дыхательных путей (ОРЗ - острые респираторные заболевания), пневмонии, туберкулез легких, хронические бронхиты, особенно в стадии обострения. Периодический кашель может быть в виде небольших единичных кашлевых толчков, или покаш-ливания (в начальной стадии туберкулеза, при неврозе), в виде отдельных следующих друг за другом сильных кашлевых толчков - легочно-бронхиальный кашель и, наконец, в виде силь-ных, иногда продолжительных приступов кашля, которые можно наблюдать при вскрытии абсцесса легких, коклюше или попадании инородного тела в верхние дыхательные пути. Сильный и продолжительный кашлевой толчок резко повышает внутригрудное давление и нередко вызывает кратковременное расширение вен шеи, цианоз и одутловатость лица. При коклюше в конце сильного и продолжительного приступа кашля у детей вследствие распространения раздражения с кашлевого центра на близко расположенный рвотный центр может возникать рвота.
По громкости и тембру различают громкий, «лающий» кашель - при коклюше, сдавли-вании трахеи загрудинным зобом или опухолью, поражении гортани и набухании ложных голо-совых связок, истерии; тихий и короткий кашель, или покашливание, - в первой стадии крупоз-ной пневмонии, при сухом плеврите, в начальной стадии туберкулеза легких, при удалении не-большого количества секрета из гортани и трахеи, при неврозе. В случае воспаления голосовых связок кашель становится сильным, а при появлении язвочки на них - беззвучным.
Кровохарканье (haemoptysis, haemoptoe) - выделение крови с мокротой во время кашля. При появлении кровохарканья необходимо выяснить у больного, с чем он его связывает, количество и характер выделяемой с мокротой крови.
Кровохарканье может появиться при заболеваниях как легких и воздухоносных путей - бронхов, трахеи, гортани, так и сердечно-сосудистой системы. К заболеваниям органов дыхания, при которых нередко наблюдается кровохарканье, относятся рак и туберкулез легких, вирусная пневмония, абсцесс и гангрена легких, бронхоэктатическая болезнь, актиномикоз, аскаридоз (в период прохождения личинок через кровеносные сосуды легких), трахеит и ларингит при вирусном гриппе. Кровохарканье может возникать при некоторых пороках сердца, например сужении левого предсерд-но-желудочкового (митрального) отверстия, вследствие застоя крови в малом круге кровообращения. Кровохарканье является важным признаком тромбоза или эмболии ветвей легочной артерии, ин-фаркта легких.
Количество выделяемой с мокротой крови при большинстве заболеваний бывает незначительным, в виде прожилок крови или диффузного окрашивания ею мокроты, которая может при этом иметь желеобразный, или пенистый, вид. При туберкулезных кавернах, бронхоэктазах, распадающейся опухоли и инфаркте легкого может наблюдаться и легочное кровотечение, которое, как правило, сопровождается сильным кашлем.
Кровь, выделяемая при кашле с мокротой, может быть свежей (алой) или измененной. Алая кровь в мокроте встречается при туберкулезе легких, бронхогенном раке, бронхоэктатической болезни, аскаридозе, актиномикозе легких. При крупозной пневмонии во II стадии заболевания она бывает ржавого цвета («ржавая мокрота») за счет распада эритроцитов и образования пигмента ге-мосидерина. При инфаркте легкого в первые 2-3 дня кровь в мокроте бывает свежей, а в последующие 7-10 дней - измененной.
Легочное кровотечение - это осложнение ТБ, которое характеризуется излиянием крови в просвет бронхов и ее откашливанием. Среди причин легочных кровотечений ТБ составляет ~16%, опухоли легких ~ 40,9%, бронхоэктазы ~ 23,3%, другие неспецифичные патологические процессы ~ 20,2%. В 8-10% случаев причину и источник легочных кровотечений не устанавливают
Классификация:
За интенсивностью выделения крови различают кровохарканье, кровотечение и профузное кровотечение.
В зависимости от количества крови выделяют:
кровохарканье - откашливание прожилок крови или отдельных сгустков крови,
малые кровотечения - откашливание крови до 100 мл,
средние кровотечения - до 500 мл,
большие или профузные - свыше 500 мл, возникает вследствие разрыва больших сосудов и очень часто заканчивается смертью от асфиксии.
Патогенез. Кровохарканье и легочные кровотечения могут возникать двумя путями:
per diapedesin - нарушение проницаемости мелких сосудов и капилляров легких, обусловленное специфическими воспалительными изменениями в легких, влиянием токсичных веществ на стенку сосудов;
per rexin - нарушение целостности сосуда вследствие разрыва. Возникают реже. Нужно помнить, что кровь, перед тем как выделиться из легкого наружу, должна пройти путь через бронхи, трахею, гортань и попасть в ротовую полость, это возможно лишь при наличии кашлевых толчков. Вот почему не существует легочного кровохарканья и кровотечения без кашля.
Патогенетическую основу легочных кровотечений составляют гипертензия в сосудах малого круга кровообращения, эрозия, эктазии и разрывы стенки легочных и бронхиальных сосудов, повышение проницаемости их стенок вследствие воспалительного процесса. Оказывает содействие этому активация системы фибринолиза вследствие гипоксии. Источником кровотечения могут быть ветви легочной артерии, ветви бронхиальных артерий, которые отходят от дуги аорты и характеризуются высоким давлением крови, вследствие чего кровотечения из бронхиальных артерий всегда бывают массивными или профузными.
Чаще легочные кровотечения возникают при фиброзно-кавернозном, инфильтративном, циротическом ТБ легких и иногда при формировании лимфонодуло-бронхиальных свищей.
Клинические проявления легочных кровотечений и кровохарканье характеризуются учащением кашля с выделением пенистой крови, сгустков или прожилок крови в мокроте, которая может сопровождаться болями в груди, ощущением тепла (в 50%) на стороне кровотечения, хрипами. Кровь из легочной артерии имеет темно-красный цвет, из бронхиальных - светло-красный, свертывается медленно. Легочная кровь имеет щелочную реакцию в отличие от крови из пищевода или желудка. Во время пальпации кожа половины грудной клетки на стороне кровотечения теплее, может ощущаться перемещение кровяных сгустков. Дыхание при кровотечении рефлекторно становится ослабленным, выслушиваются влажные хрипы. При бронхиальной обструкции дыхание отсутствует.
Дифференцианная диагностика. Дифференцировать кровохарканье и легочное кровотечение нужно от кровотечения с носоглотки, пищевода, желудка. Кровотечение с носа характеризуется выделением темной крови без кашля, которая стекает по задней стенке глотки. Кровотечение из расширенных вен пищевода начинается внезапно, на фоне рвоты или без нее, имеет профузный характер, кашель отсутствует. При этом у больных диагностируется цирроз печени. Кровь из желудка выделяется при рвоте, темного цвета, имеет вид «кофейной гущи».
Лечение легочных кровотечений на догоспитальном этапе начинают с того, что больного укладывают в кровать в полусидячем положении, чтобы кровь лучше отхаркивалась, успокаивают его. Готовят гипертонический раствор хлорида натрия в соотношении 1 чайная ложка на 1/3 стакана воды и дают выпить. Всасываясь, хлорид натрия обеспечивает приток тканевой жидкости богатой тромбопластином в кровь. Проводят розгрузку малого круга кровообращения с перераспределением и задержкой крови в большом кругу кровообращения путем наложения на нижние конечности жгутов. При этом контролируют сохранение пульса в подколенной ямке. Каждые 40 минут жгуты распускают на 5-10 минут. Больные с легочными кровотечениями подлежат немедленной госпитализации, где будет обеспечена специализированная медпомощь, которая 6 включает в себя консервативное лечение, эндоскопическую тампонаду сосудов и хирургические методы.
Боли в грудной клетке нужно различать по происхождению и локализации; по характеру, интенсивности, продолжительности и иррадиации; по связи с актом дыхания, кашлем и положением туловища. Боли могут возникать в случае развития патологического процесса непосредственно в грудной стенке, плевре или легких, сердце и аорте, наконец, в результате иррадиации боли при заболеваниях органов брюшной полости. При этом для боли определенного происхождения, как правило, характерны конкретные клинические признаки, которые дают возможность врачу предполагать то или иное заболевание.
Боли в грудной стенке («поверхностные» боли) чаще бывают локализованные, ноющего или колющего характера, нередко интенсивные и продолжительные, усиливаются при глубоком дыхании, кашле, лежании на больной стороне, при резких движениях туловища. Они могут зависеть от повре-ждения кожи (травма, рожистое воспаление, опоясывающий лишай - herpes zoster и др.), мышц (травма, воспаление - миалгия, миозит), межреберных нервов (грудной радикулит при спондлоартрозе, грыже Шморля), ребер и реберной (костальной) плевры (метастазы опухоли, переломы, периоститы).
При заболеваниях органов дыхания боли в груди зависят от раздражения плевры, особенно реберной и диафрагмальной, в которых расположены чувствительные нервные окончания, отсутству-ющие в легочной ткани. Патологические изменения плевры могут быть при ее воспалении (сухой плеврит), воспалении легких (крупозная пневмония, абсцесс, туберкулез), инфаркте легкого, при метастазах опухоли в плевру или развитии в ней первичного опухолевого процесса, при травматиче-ском спонтанном пневмотораксе (ранение, перелом ребер) и, наконец, при поддиафрагмальном аб-сцессе и остром панкреатите.
Локализация боли зависит от расположения патологического очага. При сухом плеврите боль возникает чаще в левой или правой нижнелатеральной части грудной клетки («боль в боку»). При воспалении диафрагмальной плевры боль может ощущаться в животе и симулировать острый холецистит, панкреатит или аппендицит.
Плевральная боль обычно бывает колющего характера. Она усиливается при глубоком ды-хании, кашле и в положении больного на здоровом боку. При таком положении дыхательные движения пораженной стороны грудной клетки увеличиваются, вследствие чего усиливается трение воспаленных шероховатых (от отложения на их поверхности фибрина) плевральных листков; при лежании на больной стороне боль в боку становится слабее. Плевральная боль уменьшается также при сдавлении грудной клетки, приводящем к уменьшению ее дыхательной экскурсии. Для спонтанного пневмоторакса характерна внезапно возникающая острая интенсивная боль.
При заболеваниях сердца и сосудов боль располагается в области сердца или за грудиной. Она возникает при физическом напряжении, волнениях, отрицательных эмоциях, чаще внезапно, может продолжаться от нескольких секунд до нескольких часов. Боль бывает давящего или сжимающего характера различной интенсивности, иногда в виде стеснения или неловкости в груди, при неврозе сердца - в виде покалывания в области его верхушки. Она не меняет своей интенсивности ни от кашля, ни от глубокого дыхания, ни от движения туловища. При опухоли в средостении может быть постоянная интенсивная боль за грудиной, которая иногда сопровождается признаками сдавления крупных сосудов средостения. Загрудинная боль может появляться и при грыже пищеводного отверстия диафрагмы или рефлекторно - при язве, опухоли кардиального отдела желудка, желчнокаменной болезни.
Анамнез заболевания. При расспросе больных надо выяснить, как началось заболевание. Острое начало наблюдается при острых пневмониях, особенно при крупозной. Плеврит начинается более постепенно. Незаметное начало и длительное прогрессирующее течение болезни характерны для рака легких и туберкулеза. Начало многих острых заболеваний легких может быть связано с предшествующим переохлаждением (бронхит, пневмония, плеврит).
Большое значение для установления причины заболевания имеет уточнение эпидемиологических условий в это время: так, в период эпидемий гриппа нередки гриппозные пневмонии. Имеет значение также выяснение контакта с больным туберкулезом. Затем выясняют особенности течения заболевания, вид проводимого ранее лечения и его эффективность.