67. Нефротический синдром
Нефротический синдром характеризуют следующие признаки.» Значительная протеинурия - более 3,0-3,5 г/сут у взрослых.» Нарушение белкового, липидного и водно-солевого обмена с гипопротеинемией (гипоальбуминемией), диспротеинемией, гиперлипидемией (повышенное содержание в крови холестерина, триглицеридов). * Нередко возникают выраженные отёки, часто достигающие степени анасарки с водянкой серозных полостей. Артериальная гипертензия и гематурия не характерны для нефротического синдрома.
Этиология нефротического синдрома
Первичный гломерулонефрит (острый и хронический)
II. Поражение почек при следующих состояниях: - системые заболевания (СКВ, геморрагический васкулит); - амилоидоз; - сахарный диабет; - подострый инфекционны й эндокардит; - паразитарные инвазии (малярия, шистосомоз); - хронический вирусный активный гепатит; - опухоли (паранеопластический нефротический синдром при бронхогенном раке, раке паренхимы почки, желудка, толстой кишки, злокачественной лимфоме)
III. Лекарственные поражения почек (препараты золота, висмута, ртути, пеницилламин, антибиотики, противоэпилептические средства)
Повышение венозного давления: застойная сердечная недостаточность, констриктивный перикардит, тромбоз почечных вен
Нефротический синдром прежде всего развивается как ведущее проявление хронического гломерулонефрите: * рецидивирующий нефротический синдром обычно характеризует так называемый нефротический вариант нефрита; * нефротический синдром в сочетании с артериальной гипертензией - смешанный вариант нефрита; * если одновременно с нефротическим и гипертоническим синдромами возникает почечная недостаточность, говорят о подостром (злокачественном) нефрите.
Патогенез Современные представления о нефротическом синдроме основаны на принципиальном взгляде на болезни почек как на заболевания иммуновоспалительного генеза. Взаимодействие Аг с АТ, иммунная системы комплемента и образование иммунных комплексов, осаждение их на базальной мембране клубочка, нейтрализация отрицательного электрического заряда клубочкового фильтры обусловливают ряд клеточных реакций иммунного воспаления, вызывают повреждение мембраны клубочка и массивную протеинурию с развитием нефротического синдрома. Вслед за массивной протеинурией развивается гипопротеинемия (прежде всего гипоальбуминемия); при этом потеря белка не может восполниться белоксинтетической функцией печени, что вызывает гипоонкотические отёки с задержкой натрия и воды, гиперальдостеронизмом, повышением активности в плазме крови ренина и катехоламинов, а также гиперлипидемию, ряд других нарушений гомеостаза (гиперкоагуляцию, потерю микроэлементов и т.п.). В последние годы появились данные, позволяющие объяснить развитие нефротического отёка при отсутствии гиповолемии. Показано, что открытый в 1981 г. новый мощный фактор регуляции обмена натрия и воды - предсердный натрийуретический пептид (атриальный пептид) при нефротическом синдроме значительно снижает свою активность в отношении почек. Клинические проявления Появление нефротического синдрома - всегда важный этап в течении заболевания почек, поскольку он свидетельствует о возросшей активности почечного процесса, заметно ухудшает состояние пациента, делает прогноз более серьёзным из-за возможности ряда тяжёлых осложнений и быстрого развития почечной недостаточности. Клинические проявления нефротического синдрома - в первую очередь более или менее выраженные отёки (нефротические), | сопровождающиеся олигурией. Появляется заметная общая слабость, быстрая утомляемость. Крайняя степень отёков - анасарка с возможным истечением жидкости через разрывы кожи, хотя | в современных условиях применения мощных мочегонных средств I или «изъятия» жидкости с помощью гемодиализа в режиме ультрафильтрации данное проявление возникает редко.
Осложнения» Склонность к инфекциям: пневмококковым, вирусным (пневмонии, перитонит, герпес). * Повышенная свёртываемость крови: тромбоз вен (в том числе почечных), ТЭЛА. * Постепенное уменьшение мышечной массы как следствие гипопротеинемии.» Атеросклеротические изменения как следствие гиперлипидемии.» Дефицит железа, меди, цинка в организме. * Нарушение метаболизма кальция. * Нарушение толерантности к глюкозе. * Нарушение связывания препаратов с белками плазмы крови. * Нефротический криз. Среди осложнений нефротического синдрома, своевременная диагностика которых имеет очень важное значение, следует специально выделить интеркуррентные инфекции (особенно пневмококковые, вирусные), к которым такие больные очень склонны из-за низкого содержания иммуноглобулинов, теряющихся с белками мочи, а также тромбозы вен (почечных) в связи с характерной для нефротического синдрома выраженной гиперкоагуляцией (высокий уровень фибриногена, ингибиторов фибринолиза, V, VII, VIII, X факторов свёртывания крови). Особое место среди осложнений нефротического синдрома занимает так называемый нефротический криз - внезапно развившаяся рожеподобная кожная эритема с болями, в том числе абдоминальными, симулирующими острый живот, резкое снижение АД (коллапс), обусловленные накоплением в крови кининоподобных субстанций. Возможны спонтанные ремиссии нефротического синдрома, нередко с последующими рецидивами, иногда многократными, провоцируемыми инфекцией, охлаждением, лекарственной непереносимостью (антибиотики, витамины). В ряде наблюдений нефротический синдром сохраняется на всём протяжении болезни, что, безусловно, значительно ухудшает её течение.
69. Синдром острой печеночной недостаточности (причины, виды, стадии, клиника, диагностика)
Острая почечная недостаточность (ОПН) - внезапно возникшее нарушение функций почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса, т.е. быстро возникающими нарушениями прежде всего экскреторных функций почек. Эти изменения считают следствием остро возникшего тяжёлого нарушения почечного кровотока, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции (обычно возникающих одновременно). В большинстве случаев возможно обратное развитие ОПН. Выделяют три варианта ОПН. * Пререналъная ОПН возникает при нарушении притока крови к почкам. * Ренальная ОПН характеризуется нарушением функций почек 1 на уровне их паренхимы. * Постренальная ОПН возникает при обструкции мочевых путей.
Варианты ОПН и причины:
Преренальная: Шоковая почка: травмы, потеря большого количества жидкости, массивный распад тканей, гемолиз, бактериемический шок, кардиогенный шок.
Ренальная: Токсическая мочка (действие многочисленны х нефротоксических веществ, в том числе ЛС), острая инфекционно-токсическая почка (с опосредованным и прямым воздействием на почки инфекционного фактора), сосудистая обструкция (системные васкулиты, злокачественная артериальная гипертензия, истинная склеродерм и чес кая почка, некротический папиллит) Постренальная: Острая обструкция мочевых путей: мочекаменная болезнь, блокада канальцев уратами
Клинические проявления по стадиям течения Общепринято в течении ОПН выделять четыре стадии: начальную, олигурическую (азотемическую), восстановления диуреза (полиурическую) и полного восстановления функций почек (возможно не всегда). Начальная стадия не имеет характерных проявлений и зависит от этиологии ОПН (шок, острое отравление, гемолиз и т.п.). В олигурической стадии уже в первые сутки обнаруживают резкое снижение диуреза (олигурия или анурия). Появляются нарастающие признаки острой уремии - адинамия, тошнота, рвота. Быстро нарастают азотемия, ацидоз, гипергидратация и электролитные нарушения с мышечными подёргиваниями, сонливостью, усиливается одышка вследствие ацидоза и отёка лёгких, раннюю стадию которого определяют рентгенологическим исследованием. Особенно опасна гиперкалиемия, которая вызывает нарушения ритма сердца и может быть причиной внезапной сердечной смерти (в результате блокады сердца или фибрилляции желудочков). На ЭКГ зубец Т высокий, остроконечный. Боли в животе и увеличение печени - также частые симптомы острой уремии, Олигурическая стадия сменяется фазой восстановления диуреза, которая обычно начинается через 7-10 дней - появляется полиурия. По мере снижения выраженности азотемии и восстановления гомеостаза отмечают клиническое улучшение. Во время периода полиурии возможна гипокалиемия (менее 3,8 ммоль/л) с характерными изменениями на ЭКГ (низкий вольтаж зубца Т, депрессия сегмента ST и экстрасистолия). Полное восстановление гомеостаза прежде всего проявляется нормализацией содержания в крови азотистых шлаков и электролитов. В части наблюдений этого не происходит, и снижение клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек сохраняется.
Лабораторные исследования Анемия сохраняется во все периоды ОПН, лейкоцитоз характерен для периода олигоанурии. При биохимическом исследовании крови выявляют: * повышение содержания креатинина в сыворотке крови; * гиперкалиемию (концентрация калия сыворотки крови более 5,5 ммоль/л); * гипонатриемию (концентрация натрия сыворотки менее 135 ммоль/л); * гиперфосфатемию (концентрация фосфата более 5,5 мг%); * гипокальциемию (концентрация кальция менее 8,5 мг%) или гиперкальциемию (концентрация кальция более 10,5 мг%) при ОПН, обусловленной острым некрозом скелетных мышц; * метаболический ацидоз (pH артериальной крови менее 7,35), чаше при состояниях с низким сердечным выбросом или при инфекции. С самого начала ренальной ОПН обнаруживают снижение относительной плотности мочи. При микроскопическом исследовании мочевой осадок при преренальной или постренальной ОПН скуден. Эритроциты в большом количестве обнаруживают при травме, мочекаменной болезни, инфекции или опухоли. Лейкоцитурия может быть признаком инфицирования, иммунного воспаления или аллергической реакции в каком-либо отделе мочевыводяихих путей. Эозинофилы в моче наблюдают у 95% больных острым аллергическим (в том числе лекарственным) интерстициальным нефритом. Пигментированные цилиндры при отсутствии эритроцитов в осадке мочи и положительном тесте на скрытую кровь указывают на гемоглобинурию или миоглобинурию. Посев мочи, учитывая большую склонность этих больных к мочевой инфекции, проводят во всех случаях ОПН. Специальные исследования Проводят УЗИ (выявляют гидронефроз, гидроуретер, камни почек и аневризмы брюшного отдела аорты; целесообразно проведение УЗИ в допплеровском режиме), артериографию (при подозрении на стеноз почечной артерии либо на расслаивающую аневризму брюшной аорты), изотопное динамическое сканирование почек (при оценке степени нарушения почечной перфузии и наличия обструктивной уропатии), КТ при оценке обструктивной нефропатии, хромоцистоскопию (при подозрении на обструкцию устья мочеточника).
70. Синдром хронической почечной недостаточности, уремия
Одним из больших нефрологических синдромов является хроническая почечная недостаточность (ХПН) - симптомокомплекс, характерный для конечной фазы любого прогрессирующего поражения почек; при этом иногда нарастающее снижение СКФ длительное время протекает бессимптомно, и пациент считает себя даровым вплоть до терминальной стадии - уремии. Термин «уремия» применяют для терминальной стадии нарушения всех функций почек, в том числе метаболических и эндокринных. При ХПН в организме задерживаются продукты обмена, прежде всего азотистые шлаки, в первую очередь креатинин, мочевина, мочевая кислота, которые не могут быть выведены из организма другим путём. Классификация. ХПН основана на степени тяжести и характерных для неё клинических проявлениях. * Лёгкая: СК Ф 30-50 мл/мин. * Умеренная: СК Ф 10-30 мл/мин. - Анемия. - Артериальная гипертензия. - Остеодистрофия. * Тяжёлая: СКФ 5 -10 мл/мин. - Тошнота. - Анорексия. - Зуд. * Терминальная: СКФ менее 5 мл/мин. - Перикардит. - Отек легких. - Кома. В терминальной стадии ХПН медикаментозное лечение неэффективно; для продления жизни больных необходимы хронический диализ или трансплантация почки. Этиология. Как и в случае ОПН, к развитию хронической недостаточности почек могут приводить три частично условные группы факторов: преренальные, ренапьные и постреналъные (табл. 9-2). При оценке механизмов развития ХПН важно установить, какие структуры почек преимущественно поражены - клубочки, интерстиций или сосуды. Следует подчеркнуть важность правильной диагностики каждой из представленных в таблице ситуаций, при которых возникает ХПН; при этом не всегда обсуждаемая причина ХПН может точно соответствовать одной из трёх названных групп факторов - преренальной, ренальной и постренальной. Так, в последнее время в качестве общепризнанного описывают особый вариант сосудистой нефропатии - ишемическую, при которой почечная недостаточность может развиться в результате прогрессирующего атеросклеротического стеноза почечной артерии и эмболии её кристаллами холестерина. Кристаллы холестерина могут быть причиной эмболии и мелких (внутрипочечных) артерий, также вызывая ишемию почки с развитием почечной недостаточности, но уже в рамках ренальной ХПН. Наличие распространённого атеросклероза, особенно аорты и коронарных сосудов сердца, позволяет своевременно и правильно понять характер поражения почек, что становится особенно очевидным при развитии ХП Н после ангиографии и инвазивных методов лечения ИБС.
Преренальные: - Стеноз почечной артерии - Эмболия почечной артерии - Тромбоз нижней полой вены - Лравожелулочковая недостаточность (сопровождается повышением давления в нижней и верхней полых венах)
Ренальные: - Хронический гломерулонефрит - Хронический ту було-интерстициальный нефрит, в том числе лекарственный (прежде всего, анальгетическая нефропатия), при нарушениях обмена мочевой кислоты (уратная нефропатия) - Хронический пиелонефрит - СКВ - Системные васкулиты - Сахарный диабет - Амилоидоз - Артериальная гипертензия - Поликистоз почек - Ишемическая нефропатия - Миеломная болезнь - Новообразования - Радиационный нефрит
Постренальные: - Длительная обструкция мочевыводящих путей
Патогенез Ранние признаки ХПН - полиурия и никтурия - отражают ухудшение концентрационной способности почек. Относительная плотность мочи продолжает снижаться, развивается изостенурия (относительная плотность становится равной относительной плотности безбелкового фильтрата плазмы, составляя 1,0 1 0 - 1,0 1 2). Довольно рано возникает анемия - «анемия брайтиков» (Тареев Е.М., 1929). Иногда именно анемия, вызывающая бледность слизистых оболочек и кожи со своеобразным зеленоватым оттенком (задержка урохромов), позволяет заподозрить ХПН. Патогенез анемии как признака поражения почек сложен.» Воздействие уремических токсинов на костный мозг.» Снижение продолжительности жизни эритроцитов в условиях уремии. Неспособность почек при выраженном нефросклерозе вырабатывать достаточное количество эритропоэтина, необходимого для поддержания костномозгового эритропоэза, что ярко проявляется при прогрессирующей ХПН, особенно в её терминальной стадии, при которой анемия - обязательный признак.
Клинические проявления Типичные особенности начинающейся ХПН - полиурия и никтурия. При прогрессировании ХПН в клинической картине на первый план выступают обшие симптомы - слабость, сонливость, утомляемость, апатия (уремическая энцефалопатия), мышечная слабость. Для выраженной ХПН (уремии) характерны олигурия, лейкоцитоз и умеренная тромбоиитопения, способствующая повышенной кровоточивости. Яркий признак уремии - диспептическнй синдром; тошнота, рвота, икота, потеря аппетита вплоть до отвращения к пище, понос. Кожа сухая, со следами расчёсов в связи с мучительным зудом, язык сухой, коричневый, изо рта ощущается запах мочи (именно мочи или аммиака). Нарастает неврологическая симптоматика, появляются судорожные подёргивания, усиливается энцефалопатия вплоть до развития уремической комы с большим шумным ацидотическим дыханием (дыхание Куссмауля). Артериальная гипертензия - характерный признак ХПН. Возможно развитие злокачественной артериальной гипертензии. Нарушение обмена кальция, фосфора и витамина D, а также развивающийся вторичный гиперпаратиреоидизм приводят к почечной остеодистрофии и остеомаляции. Нарушения калиевого гомеостаза могут проявляться развитием гиперкалиемии с тяжёлыми нарушениями сердечной деятельности. В терминальной стадии развивается фибринозный перикардит, проявляющийся выраженными загрудинными болями; присоединение выпота сопровождается одышкой и другими симптомами сдавления сердца. До использования программного гемодиализа появление шума трения перикарда считалось фатальным прогностическим признаком («похоронный звон»). Плеврит в рамках ХПН может быть сухим и экссудативным (полисерозит при уремии). Экссудат обычно имеет геморрагический характер и содержит небольшое количество мононуклеарных фагоцитов. Концентрация креатинина в плевральной жидкости повышена, но в меньшей степени, чем в сыворотке крови. Лабораторные исследования. Выявляют признаки нормохромной нормоцитарной анемии, лимфопению, тромбоцитопению. Время кровотечения увеличено. При биохимическом анализе крови обнаруживают повышение содержания креатинина, мочевины, аммиака, мочевой кислоты. Также характерно повышение содержания в крови атерогенных липидов, чем частично объясняется большая частота сердечно-сосудистых осложнений, в том числе ИБС, у больных с ХПН. Типичны изменения электролитного баланса в виде повышения концентрации фосфатов; также повышается содержание в крови паратиреоидного гормона, щелочной фосфатазы. Очень важным показателем считают изменение концентрации калия: при полиурии - гипокалиемия, в терминальной стадии - гиперкалиемия. Кроме того, терминальная стадия характеризуется гипонатриемией, гипохлоремией, гипермагниемией. Выявляют протеинурию и цилиндрурию, которые при нарастании ХПН обычно уменьшаются. СКФ - ключевой лабораторный показатель при ХПН. На его изменениях основаны классификации ХПН, а также лечебная тактика. Как уже было сказано в соответствующем разделе этой главы, помимо СКФ (оцениваемой по клиренсу креатинина) и величины сывороточного креатинина для диагностики ХПН и, главное, для мониторирования темпа прогрессирования болезни до терминальной стадии ХПН используют динамику изменения величины, обратной величине сывороточного креатинина - чем круче угол наклона вычерчиваемой линии, тем более ускоренно развивается ХПН. Инструментальные методы исследования Для выявления причины ХПН важнейшие сведения могут дать УЗИ (выявление камней, обструкции, поликистоза, сморщивания), КТ (в частности, при поликистозе почек для оценки доброкачественного или злокачественного генеза кистозных образований), артериография (при подозрении на стеноз почечной артерии), рааиоизотопная ренография (во всех случаях ХПН выявляют задержку выделения изотопа), при начальной ХПН возможна биопсия почки.