Хронический панкреатит - воспалительное заболевание подклудочной железы, характеризующееся постепенным развитием фиброза ткани железы с прогрессированием недостаточности экзокринной и эндокринной функций. Это заболевание может протекать с обострениями, проявления которых аналогичны таковым при остром панкреатите. Этиология и патогенез Причины обострений хронического панкреатита указаны выше. Нередко панкреатит сочетается с желчнокаменной болезнью. Прогрессирование болезни приводит к выключению экзокринной функции железы, что, в свою очередь, приводит к существенным нарушениям пишеварения. Основными причинами экзокринной недостаточности поджелудочной железы выступают злоупотребление алкоголем (при котором развитие панкреатита связывают с закупоркой протоков железы, дилатаиией и последующими атрофией, фиброзом и кальцификацией) и желчекаменная болезнь. Клинические проявления и диагностика Проявления обострений хронического панкреатита аналогичны таковым при остром панкреатите. Особенно характерно возникновение симптомов болезни после алкогольных эксцессов. Боль иногда имеет атипичную локализацию как в правой, так и левой половине живота, а также в эпигастральной области, продолжаясь сутками и усиливаясь после приёма обильной жирной пиши. В период обострения иногда и кратковременно повышается уровень амилазы в крови. Постепенно развиваются экзокринная недостаточность поджелудочной железы с основным проявлением в виде стеатореи и явления нарушения всасывания (склонность к поносам, уменьшение массы тела и т.п.). По мере прогрессирования процесса формируется и эндокринная недостаточность поджелудочной железы - развиваются сначала нарушение толерантности к глюкозе, а затем сахарный диабет. На рентгеновских обзорных снимках можно увидеть кальцификацию железы. УЗИ позволяет обнаружить увеличение железы, расширение протоков, псевдокисты, небольшие обызвествления. Классическую триаду хронического панкреатита - обызвествление поджелудочной железы, сахарный диабет и стеаторея - наблюдают приблизительно у 1/3 больных.
60. Методы исследования поджелудочной железы
Рентгенологическое исследование Обзорная рентгенограмма брюшной полости позволяет обнаружить кальцификаты в железе. Ультразвуковое исследование живота Это наиболее часто применяемый метод визуализации поджелудочной железы. Он позволяет оценить состояние паренхимы железы, обнаружить в поджелудочной железе кисты и новообразования, а также определить её отёк или уплотнение (фиброз). Компьютерная томография У больных с ожирением и кишечной непроходимостью проведение УЗИ обычно вызывает затруднения, поэтому проведение КТ более целесообразно. Ангиография артерий Селективная ангиография артерий, снабжающих кровью поджелудочную железу, имеет важное значение при диагностике опухолей. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография Это исследование считают одним из наиболее ценных методов визуализации панкреатического и жёлчного протоков. Через эндоскоп в общий жёлчный проток вводят йодсодержащее контрастное вещество и затем проводят рентгенографию, что позволяет не только установить причину механической желтухи, но и выявить изменения поджелудочной железы, характерные для воспалительного и неопластического процессов. При хроническом панкреатите проток может быть деформирован, видны участки сужения и расширения. При наличии опухоли возможен изолированный стеноз протока или полная его обструкция. Радиоизотопное исследование Это исследование поджелудочной железы с применением метионина, меченного радиоактивным изотопом селена, в целом наименее точно, чем перечисленные выше методы исследования. Лабораторные методы исследования Наибольшее распространение получило определение активности амилазы и липазы. С помощью радиоиммуиного исследования оценивают активность в сыворотке крови других ферментов - трипсина, липазы, эластазы. Признаками острого панкреатита могут быть лейкоцитоз, гипергликемия (видимо, за счёт сложных гормональных нарушений, включая снижение выброса инсулина), гипокальциемия, иногда - гипербилирубинемия. Гипергликемию обнаруживают у 10-30% больных хроническим панкреатитом и 25-50% - раком поджелудочной железы, при некрозе поджелудочной железы отмечают выраженное повышение С-реактивного белка крови.
61. Расспрос и осмотр больных с заболеваниями почек и мочевыделительной системы. Пиелонефрит (этиология, патогенез, клиника, методы диагностики). Клиника почечной колики
Пиелонефрит- инфекционно-воспалительное заболевание почек, сопровождающееся повреждением преимущественно интерстициальной ткани, лоханки и чашечек почки. Классификация По течению выделяют острый и хронический пиелонефрит. * Острый пиелонефрит - острое экссудативное воспаление ткани почки и лоханки с выраженной лихорадкой, болью, пиурией, нарушением функции почки. * Хронический пиелонефрит - прогрессирующее воспаление, вызывающее необратимые изменения в чашечно-лоханочной системе и сморщивание почки; характеризуется длительным латентным или рецидивирующим течением; результат бактериального инфицирования, пузырно-мочеточникового рефлюкса. Хронический пиелонефрит чаще возникает вследствие неизлеченного острого пиелонефрита, реже бывает первично-хроническим. Этиология и патогенез Этиология острого пиелонефрита связана в основном с грамотрицательной микрофлорой, проникающей в паренхиму почки гематогенным или урогенным путём, особенно при наличии острой окклюзии верхних отделов мочевых путей и пузырно-мочеточникового рефлюкса. * Восходяшее инфицирование почки (урогенное), лоханки и её чашечек происходит при распространении инфекции из нижних мочевых путей по стенке мочеточника, его просвету (при наличии ретроградных рефлюксов). У женщин часто инфекция проникает через мочеиспускательный канал, особенно при наличии периуретральных вагинальных колоний вирулентных бактерий. Инфицированию мочи в мочевом пузыре может способствовать цистоскопия или хирургическое вмешательство. При урогенном пути инфицирования чаще возбудителем выступают колибацилляриые микроорганизмы.
Гематогенное распространение возникает либо при существовании в организме внепочечного гнойного очага (панариций, фурункул, мастит, карбункул, ангина), либо вскоре после его ликвидации. Наиболее обычный возбудитель - стафилококк. Возникает поражение коркового вещества и лишь впоследствии - гнойная инфильтрация межуточной ткани (апостематозный нефрит). Клинические проявления
Острый пиелонефрит Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется высокой лихорадкой постоянного или гектического типа, потрясающим ознобом и профузным потом. Отмечаются напряжение мышц в области поясницы и передней брюшной стенки, болезненность при одновременной двусторонней пальпации области почек. Лейкоцитурии обычно предшествует бактериурия, в крови отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы с увеличением содержания палочкоядерных нейтрофилов, появлением юных форм, токсической их зернистости, увеличение СОЭ. Важное место в диагностике острого пиелонефрита занимают обзорная рентгенография мочевой системы, экскреторная урография и хромоцистоскопия. Хронический пиелонефрит Среди клинических проявлений раньше других симптомов возникает артериальная гипертензия; одновременно появляются изменения в моче. Нередко заболевание впервые обнаруживают в стадии ХПН, проявляющейся слабостью, тошнотой, анорексией, похуданием, полиурией, никтурией. Обычно этому предшествует постепенное снижение концентрационной способности почек, почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Заболевание часто протекает с явлениями канальцевой дисфункции и гиперхлоремичес ким ацидозом. Протеинурия при хроническом пиелонефрите не превышает 2 г/сут. Для постановки диагноза имеет большое значение обнаружение увеличенного количества лейкоцитов в суточной моче. Следует иметь в виду, что выраженная лейкоцитурия, как и бактериурия, может носить эпизодический характер, в связи с чем желательно повторное исследование мочи. Внутривенная урография в ранней стадии может не выявить каких-либо патологических признаков, но позже обнаруживают помимо уменьшения размеров почек расширение лоханок, очертания которых становятся неровными. Заболевание обычно медленно прогрессирует с развитием ХПН. Коррекция нарушений оттока мочи может задержать развитие заболевания. Вторичный интерстициальный нефрит, не связанный с инфекцией, может осложнять сахарный диабет, миеломную болезнь, подагру, нефрокальциноз, длительное употребление НПВС. Проявления его во многом аналогичны таковым при пиелонефрите. Возможны повышение температуры тела, познабливания, боли в пояснице. Отёки отсутствуют; иногда наблюдают артериальную гипертензию. Помимо протеинурии выявляют микрогематурию, цилиндрурию. Ранним признаком является полиурия. При интерстициальном нефрите редко выявляют бактериурию; характерные рентгенологические изменения почечных лоханок отсутствуют.
Расспрос. Клиническое исследование начинается с расспроса больного, в первую очередь изучения его жалоб. Общие симптомы В связи с тем, что самочувствие больного с заболеванием почек может длительно оставаться удовлетворительным, необходимо активно и целенаправленно проводить расспрос с уточнением жалоб и анамнеза заболевания, тем более, что поражение почек нередко бывает ведущим при общих и системных заболеваниях (подагра, сахарный диабет, СКВ и пр.), и, следовательно, в общей картине болезни нередко выявляют признаки этих болезней. * Общая слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности нередко беспокоят больного.' Эти жалобы могут отмечать больные любого возраста, при этом они особенно выражены в период обострения почечного поражения. * Тошнота, рвота, диарея, а также кожный зуд могут быть признаками далеко зашедшей почечной недостаточности (уремии) - терминальной стадии почечного заболевания (длительного и нередко латентно протекавшего), о котором больной не знал. * Нарушения гомеостаза, поддержание которого, как хорошо известно, во многом зависит от деятельности почек, этого важнейшего «арбитра» постоянства внутренней среды организма, также могут быть причиной многих жалоб. Так, некоторые симптомы (например, отёки) связаны с большой потерей с мочой альбумина, а вместе с ним и других веществ - микроэлементов (например, выведение железа приводит к развитию анемии и связанных с ней жалоб), ферментов и т.п. Система мочевыделения * 651 І * Лихорадка - обший для очень многих болезней признак - при заболеваниях почек возникает вследствие инфекции мочевых путей (лихорадка с ознобом и профузным потом при пиелонефрите), но нередко и вследствие обшей инфекции, сепсиса (например, при инфекционном эндокардите) с вовлечением почек. Важно иметь в виду, что иногда лихорадка имеет неинфекиионный характер, что наблюдают при многих системных аутоиммунных заболеваниях (СКВ, ревматоидный артрит и пр.), также протекающих с поражением почек. Для этих системных заболеваний характерны суставной, кожный, мышечный синдромы, что делает симптоматику обусловленного ими почечного процесса более многообразной. Особенности внепочечных проявлений (например, особый характер суставного синдрома при подагре) позволяют правильно диагностировать и почечный процесс (уратную нефропатию). * В некоторых случаях у больного могут возникнуть симптомы, напрямую связанные с заболеванием почек, но проявляющиеся нетипично: например, внезапная слепота в связи со значительной артериальной гипертензией почечного происхождения (злокачественная гипертензия при подостром злокачественном нефрите) заставляет пациента обратиться за помощью к оф тальмологу, а переломы костей в связи с нефрогенным характером остеопатии приводят больного в хирургический стационар. Головная боль, головокружения, сердцебиение с болями в области сердца, одышка часто возникают при нефрогенной артериальной гипертензии, но их ошибочно трактуют как признак гипертонической болезни, а не заболевания почек.
Осмотр Необходимо обращать внимание на общее состояние больного, его активность, положение в постели, особенности телосложения, на состояние подкожной жировой клетчатки, мыши, похудание и увеличение массы тела, в том числе за счёт задерживающейся жидкости, изменение цвета кожных покровов, появление геморрагических и других изменений (стрии, трофические нарушения).
Почечная колика - приступообразные, сильные (зачастую непереносимые) боли, локализующиеся в одной из половин поясницы, иррадиирующие в паховую область, по ходу мочеточника, в мочеиспускательный канал, промежность, бедро. Боль часто сопровождается тошнотой и рвотой, появлением крови в моче (макрогематурия, чаше микрогематурия), беспокойством больного, который от боли не находит себе места. В основе этих болей, по-видимому, лежат спастические сокращения почечной лоханки, обусловленные её растяжением из-за закупорки мочеточника камнем, гнойными или кровяными сгустками, реже тканевым детритом (распад опухоли). Поколачивание области поясницы (равно как и резкие движения)
62. Механизм возникновения отеков при заболеваниях почек, клинические особенности
Отёки - признак, который традиционно часто связывают непосредственно с поражением почек. Тем не менее отёки нередко являются признаком заболеваний других органов и систем: сердечно-сосудистой (в первую очередь при застойной сердечной недостаточности), эндокринной (например, при микседеме) и пр. Появление почечных отёков - важнейшего симптома поражения почек - Ричард Брайт впервые связал с обязательной «большой альбуминурией» и анатомическими изменениями в почках, выявляемыми при вскрытии. Он писал: «Я ещё никогда не вскрывал труп больного, имевшего отёки и коагулирующую мочу, у которого не обнаруживалось бы явной патологии почек». По степени выраженности, локализации, стойкости почечные отёки разнообразны, но наиболее часто они возникают на лице, обычно утром. Чаше отёки развиваются постепенно, однако иногда могут возникать остро, в течение нескольких часов (например, при остром нефрите). Большие отёки доставляют почечному больному ряд неприятных субъективных ощущений и неудобств - косметический дефект, невозможность носить обувь, затруднения при ходьбе из-за отёка мошонки и т.п. При анасарке, когда отмечают распространённую отёчность подкожной жировой клетчатки и водянку полостей (гидроторакс, асцит, гидроперикард), появляются дополнительные более серьёзные жалобы, например одышка, боли в груди и т.п.
63. Нарушение мочеотделения, диагностическое значение
Расстройства мочеиспускания обозначают термином «дизурия»; это всегда признак патологии мочевыделительной системы, в первую очередь нижних мочевых путей. К нарушениям мочеиспускания относят; * болезненное мочеиспускание; * учащенное мочеиспускание (поллакиурия); * затруднённое мочеиспускание; * недержание мочи. Наиболее часто наблюдают поллакиурию и болезненное мочеиспускание. Женщины предъявляют эту жалобу в 5 раз чаше, чем мужчины. У детей в основном наблюдают ночное недержание мочи.
Затруднённое, болезненное мочеиспускание и поллакиурия Затруднённое мочеиспускание, сопровождающееся спастической болью (вследствие спазма мышечного слоя стенки мочевого пузыря в области его шейки), называют странгурией. Поллакиурия - результат повышенной чувствительности нервных окончаний в слизистой оболочке мочевого пузыря, раздражение которых приводит к частым позывам на мочеиспускание, возникающим уже при небольшом количестве мочи в мочевом пузыре. Болезненное мочеиспускание наблюдают при воспалении или раздражении мочевого пузыря или мочеиспускательного канала и обычно ощущается как жжение. Кроме того, причиной болезненного мочеиспускания могут быть также мочевые камни, инородные тела или опухоли мочевого пузыря и острый простатит. * Мужчины чувствуют боль в головке полового члена или несколько проксимальнеє. * У женщин боль может носить двоякий характер - ощущаться в виде дискомфорта в мочеиспускательном канале, иногда описываемого как давление, и в виде жжения, вызываемою раздражением воспалённых половых губ мочой. Боль обусловлена тем, что моча раздражает повреждённую слизистую оболочку мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Болезненное мочеиспускание часто наблюдают у женщин в постменопаузе, снижение уровня эстрогенов приводит к атрофии эпителия основания мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Для воспаления нижних отделов мочевых путей характерны учащённое и болезненное мочеиспускание малыми порциями и императивные позывы на мочеиспускание. При остром уретрите боль возникает в начале, а при остром цистите - в конце мочеиспускания. Учащённое и болезненное мочеиспускание, отхождение кала и газов по мочеиспускательному каналу, выделение мочи из заднего прохода характерны для мочепузырно-прямокишечного свища (например, при раке предстательной железы). Недержание мочи Под недержанием мочи понимают непроизвольное мочеиспускание, что обычно указывает или на поражение мочевого пузыря, или мочеиспускательного канала, или смежных с ними органов и тканей, или нарушение механизмов нервной регуляции мочеиспускания. Симптом этот мучителен для больного не только с гигиенической, но и с социальной точки зрения. Недержание мочи может иметь место при чрезмерно сильном сокращении мышцы, изгоняющей мочу (неудержание), на фоне стресса (стрессовое неудержание мочи), а также при недостаточно высоком давлении в мочеиспускательном канале, значительном увеличении мочевого пузыря из-за поражения его выходного отдела (парадоксальная ишурия). Недержание мочи может возникать также у ослабленных больных (функциональное недержание) или под действием некоторых лекарственных препаратов. Ночным недержанием мочи называют непроизвольное мочеиспускание во время сна у детей старше 6 лет, у которых нет анатомических аномалий мочевых путей, Непроизвольное мочеиспускание по ночам более характерно для мальчиков. Если ночное недержание мочи сначала надолго исчезло, а потом появилось вновь, его называют вторичным. Чаше всего ночное недержание мочи обусловлено незрелостью механизмов регуляции мочеиспускания.