71. Расспрос и осмотр больных с заболеваниями системы крови. Исследование лимфатических узлов
Расспрос. Общепринятые методы клинического обследования больного могут дать ценные сведения, несмотря на безусловную важность данных, полученных с помощью специальных методов. Жалобы обычно носят неспецифический характер: общая слабость, головные боли, одышка, боли в животе, повышенная кровоточивость, лихорадка, похудание и потеря аппетита. Тем не менее выделяют жалобы, характерные для определённых патологических состояний. * Выраженная общая слабость, головокружение, обмороки, одышка даже при незначительной физической нагрузке в сочетании с бледностью кожных покровов и слизистых оболочек (выявляемых при осмотре) составляют так называемый анемический синдром (см. далее, раздел «Анемический синдром»). * Похудание, часто сочетающееся с потерей аппетита, особенно выражено при злокачественных заболеваниях крови (лейкозы, лимфомы). * Своеобразное изменение (извращение) вкуса и обоняния - например, пристрастие к употреблению мела, угля, запаху бензина (хлороз) иногда отмечают у больных с железодефицитной анемией.» Лихорадка - частое проявление гематологических заболеваний. Субфебрилитет затяжного характера наблюдают при различных анемиях; высокая лихорадка - типичный признак острого лейкоза и лимфогранулематоза. Обычно лихорадку такого происхождения сопровождают профузный пот, озноб, похудание, выраженные общая слабость и недомогание. Лихорадка может быть и проявлением инфекционных осложнений, к которым склонны такие больные. * Кровоточивость, проявляющаяся геморрагическими высыпаниями на коже, кровотечениями из носа, желудочно-кишечными и маточными кровотечениями, типична для геморрагического синдрома. * При значительном увеличении печени и селезёнки (например, при лейкозах) возникает болевой синдром за счёт растяжения капсулы этих органов, особенно если увеличение органа происходит быстро.
Физическое исследование, как и при изучении состояния других органов и систем, проводят в полном объёме. При этом особое внимание необходимо обращать на: * цвет кожных покровов и слизистых оболочек (а также другие изменения кожи и её придатков); * изменения языка; * увеличение лимфатических узлов; * увеличение печени и селезёнки; Система крови * 729 * изменения состояния других органов и систем - в первую очередь костей, нервной системы.
Исследование лимфатических узлов. При заболеваниях крови часто вовлекаются в патологический процесс лимфатические узлы. Увеличение лимфатических узлов иногда выявляют уже при осмотре, однако особенно ценную информацию можно получить при их пальпации. Целесообразна последовательная пальпация лимфатических узлов, начиная с затылочных; затем пальпируют околоушные, поднижнечелюстные (передние и задние), подподбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, локтевые, паховые (см. главу 4, раздел «Пальпация лимфатических узлов»). Пальпацию проводят мягкими круговыми движениями кончиков пальцев. Обращают внимание на величину, консистенцию, болезненность лимфатических узлов. Следует всегда помнить, что увеличение шейных и надключичных узлов может носить регионарный характер (тонзиллит, наличие воспаления в ротовой полости, например при патологии зубов). Узлы, расположенные в области грудной клетки у корней лёгких, выявляют рентгенологически, а в брюшной полости - с помощью КТ или УЗИ. Увеличение лимфатических узлов характерно для лейкозов, прежде всего хронического лимфолейкоза, а также лимфогранулематоза.
72. Клинический анализ крови в норме и его изменения при различных заболеваниях
Общий анализ крови. При общем анализе крови определяют содержание гемоглобина, количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, оценивают СОЭ, подсчитывают лейкоцитарную формулу. Этот анализ может быть дополнен определением количества ретикулоцитов. Обычно исследуют капиллярную кровь, получаемую при уколе подушечки безымянного пальца левой руки, или кровь из локтевой вены. Картина нормального мазка крови приведена на рис. 12 на вклейке. Для забора крови применяют одноразовые иглы-скарификаторы. Кожу в месте укола протирают ватным тампоном, смоченным спиртом, затем - эфиром. Укол лучше всего производить на глубину 2- 3 мм. Кровь желательно брать утром натощак, однако при необходимости анализ крови может быть проведён в любое время суток. Методы определения уровня гемоглобина, подсчета эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, а также лейкоцитарной формулы рассмотрены подробно в специальных изданиях, включающих и описание современных способов с помощью специальных электронных счётчиков. Несмотря на огромную важность исследования периферической крови, необходимо подчеркнуть, что результаты общего анализа крови следует оценивать только в совокупности со всеми другими клиническими данными, особенно при динамическом наблюдении за больным. Скорость оседания эритроцитов СОЭ в наибольшей степени зависит от белкового состава плазмы крови, особенно от содержания фибриногена и у-глобулинов (представленных в основном иммуноглобулинами), а также от количества форменных элементов. * Наиболее типичная причина повышения СОЭ - воспаление различного генеза (бактериальное, аутоиммунное), приводящее к изменениям белкового состава плазмы крови. По этой же причине увеличением СОЭ сопровождаются многие опухолевые заболевания. * Особенно заметно СОЭ увеличивается при появлении в плазме парапротеинов, что характерно, например, для миеломной болезни. В настоящее время разработаны методики для идентификации парапротеинов. * На СОЭ влияет pH плазмы крови: при ацидозе отмечают снижение, при алкалозе - повышение. * При анемии СОЭ увеличивается, при эритроцитозе - уменьшается. Гемоглобин. Содержание гемоглобина в периферической крови в норме у мужчин составляет 132-164 г./л, у женщин - 115-145 г./л. Некоторое повышение гемоглобина может быть у курящих и живущих в горах лиц. Снижение концентрации гемоглобина - основной лабораторный признак анемии любой этиологии. Эритроциты Количество эритроцитов в норме у женщин составляет 3,9 - 4,9x10 |2/л, У мужчин - 4,0-5,2х10'2/л. Более высокое содержание эритроцитов у мужчин обусловлено стимулирующим влиянием на эритропоэз андрогенов. Изменение содержания эритроцитов в крови Увеличение в крови содержания эритроцитов (эритроцитоз) может быть кратковременным (например, при большой физической нагрузке, пребывании в условиях горной местности) или же носит более длительный характер (хроническая лёгочная недостаточность, врождённые пороки сердца, опухоли почки). В обоих случаях обычно отмечают и увеличение содержания гемоглобина. Повышенное количество эритроцитов характерно для хорошо известного гематологического заболевания - истинной полицитемии. Уменьшение количества эритроцитов (эритроцитопения) в сочетании со снижением концентрации в крови гемоглобина наблюдают при анемиях, особенно быстром при выраженном гемолизе, массивных кровотечениях, а также при острых и хронических инфекциях (грипп, сепсис и т.п.), ХПН и, конечно, приёме различных J1C (левомицетин, цитостатики и пр.). Появление в крови предшественников эритроцитов. При патологии крови отмечают изменение содержания ретикулоцитов. Ретикулоциты - молодые (безъядерные) эритроциты, только что вышедшие из костного мозга. Содержание их в крови составляет 0,5-1,5% от общего количества эритроцитов, что отражает ежедневную замену приблизительно 1% циркулирующих эритроцитов крови. Увеличение в крови количества ретикулоцитов коррелирует со степенью компенсаторного усиления эритропоэза в костном мозге; по этому признаку анемии подразделяют на гипорегенераторные (арегенераторные) и гиперрегенераторные. * Увеличение содержания ретикулоцитов наблюдают при гемолизе, острой постгеморрагической анемии. * Уменьшение содержания в крови ретикулоцитов наблюдают при апластической, железодефицитной и мегалобластной анемиях, лейкозах. * Определение количества ретикулоцитов используют для оиенки реакции костного мозга на лечение. При слабом увеличении их содержания после введения препарата (менее чем в 2 -3 раза) реакцию костного мозга считают неадекватной. В этом отношении клинический интерес представляет появление значительного ретикулоцитоза спустя несколько дней после назначения витамина В12 в случае пернициозной анемии (так называемый ретикулоцитарный криз на 7-10-е сутки лечения). Появление в эритроцитах так называемой базофильной зернистости особенно характерно для анемии, связанной со свинцовой интоксикацией. При глубоких нарушениях эритропоэза в периферической крови могут быть обнаружены нормобласты - предшественники ретикулоцитов, содержащие ядра.
Изменения формы и размеров эритроцитов. В норме эритроцит имеет форму двояковогнутого диска, что создаёт наибольшую площадь поверхности по отношению к объёму и обеспечивает максимальный газообмен. Большое клиническое значение имеют морфологические изменения эритроцитов. * Анизоцитоз - наличие эритроцитов разных размеров (часто сочетается с пойкилоцитозом). * Пойкилоцитоз - наличие в крови эритроцитов, имеющих не форму двояковогнутого диска, а какую-либо иную (овальную, грушевидную, серповидную и пр.). * Микроцитоз - преобладание эритроцитов малых размеров. * Макроцитоз - преобладание эритроцитов больших размеров. Объективный критерий оценки - средний эритроцитарный объём (MCV), составляющий в норме 80-94 фемтолитра (фл). Определение диаметра эритроцитов позволяет проводить графическую регистрацию распределения эритроцитов по величине в виде так называемой кривой Прайс-Джонса, на которой особенно наглядно можно выявить микро- и макроцитоз. Среднее содержание в эритроцитах гемоглобина Возможно изменение содержания гемоглобина в эритроцитах, определяемое по цветовому показателю или, что становится более распространённым, - по среднему содержанию гемоглобина в одном эритроците (М СН; в норме один эритроцит содержит 27 - 33 пг гемоглобина). Анемии на основании изменения содержания гемоглобина в эритроцитах подразделяют на гипохромные и гиперхромные. При микроцитозе обычно выявляют снижение, а при макроцитозе - увеличение МСН. Так, наиболее распространённая железодефицитная анемия обычно сопровождается микроцитозом и снижением МСН. Лейкоциты При общем анализе крови оценивают содержание в крови лейкоцитов и процентное содержание отдельных их форм. Изменение общего содержания лейкоцитов Увеличение общего содержания лейкоцитов в единице объёма крови обозначают термином «лейкоцитоз», уменьшение называют лейкопенией. Особое клиническое значение имеет сохранение лейкоцитоза и лейкопении при повторных исследованиях крови; нарастание этих изменений, безусловно, свидетельствует о прогрессировании процесса. * Высоким нейтрофильным лейкоцитозом характеризуются различные бактериально-воспалительные процессы, в том числе локализованные (абсцессы лёгких и т.п.), а также состояния, сопровождающиеся некрозом тканей (ожоги, инфаркт миокарда), злокачественные опухоли в период распада, а также острая ревматическая лихорадка, эндогенные и экзогенные интоксикации (диабетический ацидоз, отравления некоторыми видами грибов и т.п.), лекарственные воздействия (глкжокортикоиды). Особо следует назвать миелопролиферативные заболевания (хронический миелолейкоз, эритремия), при которых кроме лейкоцитоза отмечают также изменения лейкоцитарной формулы с появлением в крови предшественников форменных элементов крови различной степени зрелости. * Лейкопения - характерный признак некоторых инфекций (прежде всего вирусных), воздействия ионизирующей радиации, приёма многих ЛС (прежде всего иммунодепрессантов), аплазии костного мозга, аутоиммунных системных заболеваний (СКВ и пр.), перераспределения и секвестрации лейкоцитов в органах (анафилактический шок, гиперспленизм различного генеза). Лейкоцитарная формула и нейтрофильный сдвиг влево Помимо измерения содержания лейкоцитов в единице объёма крови проводят определение так называемой лейкоцитарной формулы - процентного содержания в периферической крови отдельных форм лейкоцитов, поскольку именно лейкоциты раньше и быстрее других элементов крови реагируют на внешние и внутренние изменения, в частности на воспаление. При острых гнойно-воспалительных заболеваниях помимо лейкоцитоза развивается так называемый сдвиг лейкоцитарной формулы влево - увеличивается содержание молодых форм нейтрофилов, обычно палочкоядерных, реже - юных нейтрофилов (метамиелоцитов и миелоцитов), что подтверждает тяжесть воспалительного процесса. Отдельно следует упомянуть лейкемоидные реакции, напоминающие изменения крови при лейкозах (значительный лейкоцитоз с «омоложением» формулы), но при этом носящие реактивный характер, т.е. с лейкозами не связанные. Указанные реакции могут возникать, например, при опухолях различной локализации (в рамках паранеопластического синдрома). Изменения содержания различных форм лейкоцитов * Эозинофилию наблюдают при аллергии (бронхиальная астма, лекарственная непереносимость), паразитарных инвазиях (трихинеллёз, аскаридоз и т.п.), заболеваниях кожи (псориаз, пузырчатка), опухолях, других заболеваниях (узелковый периартериит). * Базофилия развивается при миелолейкозе, эритремии, мастоцитозе. * Моноцитоз наблюдают при туберкулёзе, системных заболеваниях (СКВ, ревматоидный артрит), инфекционном эндокардите. * Лимфоиитоз характерен для вирусных и хронических бактериальных инфекций, лимфатического лейкоза, лимфом. * Отдельно следует отметить агранулоцитоз - синдром, характеризующийся отсутствием гранулоцитов в периферической крови (нейтрофилов, эозинофилов, базофилов). Агранулоцитоз сопровождается значительным снижением устойчивости к инфекциям с развитием угрожающего для жизни состояния. Он может быть миелотоксическим (радиация, цитосгатические средства) и иммунным (СКВ, лекарственные поражения). Качественные изменения лейкоцитов Определённое клиническое значение имеют качественные изменения лейкоцитов. * При тяжёлых инфекциях и токсикозах наблюдают токсическую зернистость нейтрофилов. * При СКВ возникает LE-клеточный феномен, для которого характерно появление LE-клеток (волчаночных клеток) - нейтрофильных лейкоцитов, содержащих фагоцитированный гомогенизированный ядерный материал (образующийся в результате действия аутоантител против ядер собственных клеток организма), гематоксилиновых телец (отдельно лежащих повреждённых ядер клеток) и «розеток» (нейтрофилов, кольцом окружающих гематоксилиновые тельца). Гематокрит (гематокритное число) - отношение объёма форменных элементов крови к объёму плазмы. В норме он составляет 40-50% (у мужчин несколько выше, чем у женщин). Для определения гематокрита разработаны специальные центрифуги, в которые помещают гематокритную трубку. Кроме того, в настоящее время существуют автоматические анализаторы крови, позволяющие наряду со всеми остальными показателями измерять и гематокрит. * Увеличение гематокрита возникает при относительном уменьшении объёма плазмы крови - повторные рвота, понос, другие ситуации с большой потерей жидкости), или абсолютном увеличении объёма форменных элементов крови (первичный и вторичные эритроцитозы). * Уменьшение гематокрита развивается через несколько часов после острой кро во потери, при анемиях массивной инфузионной терапии, олигоанурической стадии почечной недостаточности и некоторых других состояниях. Исследование количества тромбоцитов Подсчёт количества тромбоцитов производят в мазке крови (считают количество тромбоцитов на 1000 эритроцитов). Зная содержание эритроцитов в 1 мкл крови, определяют и содержание тромбоцитов. Используют также электронно-автоматические счётчики. * Уменьшение содержания тромбоцитов называют тромбоцитопенией; при её развитии возникает повышенная кровоточивость. Тромбоиитопению наблюдают при болезни Верльхофа* (тромбоцитопенической пурпуре), аутоиммунных, лекарственных (цитостатики, антибиотики, гепарин), радиационных воздействиях, аштастических анемиях, а также ДВС-синдроме. * Увеличение количества тромбоцитов называют тромбоцитозом; его наблюдают при повышении вязкости крови (вследствие уменьшения объёма её жидкой части), истинной полицитемии, миелофиброзе, злокачественных опухолях, в постспленэктомической стадии, при железодефицитной анемии. В последнее время большое внимание уделяется изучению некоторых качественных характеристик тромбоцитов - агрегационных, адгезивных и других, изменения которых играют существенную роль в развитии многих заболеваний (болезнь Верльгофа, ИБС, гломерулонефрит и пр.). Появляются активные способы воздействия на эти изменения, что имеет важное терапевтическое значение
73. Анемии: определение, разновидности анемий. Клинико-лабораторная характеристика железодефицитных анемий
Анемия - состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина в единице объёма крови (часто при одновременном уменьшении количества эритроцитов), сопровождающее как собственно гематологические заболевания, так и многие другие болезни. При изучении анамнеза обращают внимание на контакт пациента с токсическими веществами, приём Л С, симптомы других заболеваний, способных привести к анемии (например, рецидивирующие кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки). Кроме того, необходимо оценить особенности питания пациента, количество употребляемого алкоголя. Также следует уточнить наличие анемии в семейном анамнезе. Классификация анемий Существует несколько подходов к разделению анемий. С практических позиций удобно выделять анемии, возникающие вследствие: * кровопотери (острой или хронической); * недостаточного образования эритроцитов; * усиленного их разрушения (гемолиза); * сочетания вышеперечисленных факторов. Недостаточность эритропоэза может приводить к появлению следующих разновидностей анемий. * Гипохромно-микроцитарные анемии; при дефиците железа, нарушениях его транспорта и утилизации. * Нормохромно-нормоцитарные анемии: при гипопролиферативных состояниях (например, при заболеваниях почек, эндокринной патологии), гипоплазии и аплазии костного мозга, миелофтизе (избирательном нарушении миелопоэза, т.е. процесса образования гранулоцитов, тромбоцитов и эритроцитов в костном мозге). * Гиперхромно-макроцитарные (мегалобластные) анемии: при дефиците витамина В12, фолиевой кислоты. Гемолиз эритроцитов возможен при иммунологических нарушениях, собственных дефектах эритроцитов (мембранопатиях, врождённых энзимопатиях, гемоглобинопатиях).
Железодефицитная анемия - гипохромная (микроиитарная) анемия, возникающая вследствие абсолютного снижения ресурсов железа в организме. Дефицит железа в организме (со снижением его содержания в плазме крови - сидеропенией) остаётся распространённым явлением, часто приводящим к анемии. Клинические проявления Проявления болезни могут быть связаны с тем заболеванием, которое обусловило возникновение анемического синдрома. Не достаток железа проявляется неврологическими расстройствами в виде парестезий - в первую очередь ощущением жжения языка. Возможна атрофия слизистой оболочки языка (атрофический глоссит, см. выше раздел «Физические методы исследования. И зменения языка»), пищевода, желудка, кишечника. Атрофия слизистой оболочки гортани и глотки может приводить к дисфагии; её считают предраковым состоянием. При постепенном развитии анемии, как это бывает в случае длительной кровопотери, в результате включения ряда компенсаторных механизмов (усиление поглощения кислорода периферическими тканями из крови, изменения ССС) жалобы могут длительно отсутствовать даже при выраженной анемии, однако толерантность к физической нагрузке у таких лиц обычно снижена и возвращается к норме после лечения. Лабораторные данные В крови находят следующие признаки железодефицитной анемии (рис. 13 на вклейке). * Уменьшение количества эритроцитов с гипохромией и чаще микроцитозом. Возможен анизоцитоз. * Снижение содержания железа в сыворотке крови (менее 10 мкмоль/л). * Повышение содержания в крови свободного трансферрина и снижение насыщения трансферрина железом. * Низкое содержание ферритина в плазме крови. При небольшом дефиците железа анемия может быть незначительной, причём часто нормохромной. Отмечают анизоцитоз и пойкилоіштоз, позднее появляются микроцитоз и гипохромия. У части больных возникает лейкопения, возможны тромбоцитопения и тромбоцитоз. Количество ретикулоцитов в пределах нормы или снижено. В костном мозге возможна эритроидная гиперплазия, выраженность которой не соответствует тяжести анемии. Содержание железа в сыворотке крови также обычно уменьшено при остром и хроническом воспалении, опухолевом процессе. При исследовании крови после начала лечения препаратами железа можно обнаружить увеличение его содержания в сыворотке крови. Приём препаратов железа внутрь следует прекратить не менее чем за сутки до исследования крови.
74. В12-фолиеводефицитная анемия (этиология, патогенез, клинико-лабораторная характеристика)
Пернициозная анемия (злокачественная анемия) - классический и наиболее яркий пример мегалобластной В12-дефицитной анемии (рис. 10-2). Это болезнь, развивающаяся вследствие недостаточности всасывания витамина В12, обусловленной нарушением секреции внутреннего фактора Кастла (из-за образования АТ к париетальным клеткам желудка или к самому фактору), и проявляющаяся гиперхромной анемией, признаками поражения ЖКТ (глоссит, атрофический гастрит) и нервной системы (фуникулярный миелоз). Нарушения синтеза фактора Кастла связаны с аутоиммунным поражением слизистой оболочки желудка на фоне наследственной предрасположенности, атрофией слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией. На аутоиммунную природу заболевания указывают следующие факторы. * Обнаружение аутоантител к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка в сыворотке крови 90% больных и лишь у 1 0% лиц контрольной группы, страдающих атрофическим гастритом без анемии. * Выявление АТ, связывающихся с внутренним фактором или комплексом «внутренний фактор-витамин Вп». * Сочетание пернициозной анемии с тиреотоксикозом, гипотиреозом и зобом Хасимото, т.е. заболеваниями, в патогенезе которых, принимает участие аутоиммунный механизм, причём часто одновременно выявляют и аутоантитела к тиреоглобулину, и ревматоидный фактор. * Обратное развитие признаков болезни под влиянием глюкокортикоидов.
Фолиеводефицитную анемию чаше наблюдают на фоне синдрома мальабсорбции, особенно при беременности, а также у детей. При данном виде анемии отсутствуют признаки поражения нервной системы, редко наблюдают глоссит и атрофический гастрит, а в сыворотке крови и эритроцитах выявляют снижение содержания фолиевой кислоты.
Причины возникновения дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты Недостаток витамина В12 может возникнуть в следующих случаях. * Ограничение употребления в пищу продуктов животного происхождения (например, вегетарианцами). * Нарушение всасывания витамина В12 при так называемой пернициозной анемии (составляющей 75% всех мегалобластных анемий). * При кишечной инвазии широким лентецом, поглощающим большое количество витамина В12. * После операций на тонкой кишке с развитием синдрома слепой петли - в участках кишечника, через которые пища не проходит, кишечная микрофлора поглощает большое количество витамина В1Г * Гастрэктомия. * Резекция тонкой кишки, илеит, спру, заболевания поджелудочной железы. * Действие некоторых ЛC (например, противосудорожных). Причины дефицита фолиевой кислоты. * Погрешности в диете. * Недостаточное употребление растительной пищи, особенно при злоупотреблении алкоголем и у детей. * Нарушение всасывания фолиевой кислоты при поражении тонкой кишки (например, тропической спру). Проявления дефицита витамина В12 При дефиците витамина В|2 отмечают характерный гунтеровский глоссит (см. выше, раздел «Изменения языка*-), похудание, неврологические расстройства, положительную реакцию на введение витамина В12 при исходно низком его содержании в сыворотке крови. Весьма характерны обусловленные демиелинизацией неврологические расстройства - так называемый фуникулярный миелоз, проявляющийся прежде всего симметричными парестезиями в ногах и пальцах рук, нарушениями вибрационной чувствительности и проприорецепции, прогрессирующей спастической атаксией. Также наблюдают повышенную раздражительность, сонливость, изменения вкуса, обоняния, зрения. Проявления мегалобластной анемии Основные клинические проявления мегалобластной анемии любого происхождения однотипны и зависят от степени её выраженности. Развитие анемии обычно происходит довольно медленно, поэтому возможно малосимптомное течение до тех пор, пока существенно не снизится гематокрит. На этой стадии клинические симптомы анемии неспецифичны - слабость, быстрая утомляемость, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, затем происходит нарастание поражения сердечной мышцы с появлением различных изменений на ЭКГ (прежде всего нарушение реполяризации), расширением камер сердца вплоть до развития застойной сердечной недостаточности. Больные бледны, субиктеричны, лицо одутловатое. Иногда наблюдают повышение температуры тела до субфебрильных значений. Желудочная секреция у большинства больных с дефицитом витамина В|2 и мегалобластной анемией резко снижена. При гастроскопии выявляют атрофию слизистой оболочки, подтверждённую гистологически (хронический атрофический гастрит;