Иммунологические тесты
Разнообразные иммунологические методы применяют для выявления как неспецифических изменений (изменения содержания иммуноглобулинов разных классов, комплемента, циркулирующих иммунных комплексов), так и для определения относительно специфических для разных заболеваний печени признаков (высокое содержание IgA в сыворотке крови часто выявляют при алкогольных поражениях печени, обнаружение высоких титров антинуклеарных АТ и АТ к ГМК характерно для аутоиммунного гепатита, антимитохондриальных АТ - для первичного билиарного цирроза печени). В последнее время применяют методы, позволяющие обнаружить как инфицирование вирусами гепатита А, В и С, D, так и сталию репликации этих вирусов (в полимеразной цепной реакции - ПЦР), особенно в отношении вирусов гепатита В (HBV) и гепатита С (HCV). Например, стадию репликации вируса гепатита В констатируют по выявлению таких маркёров, как HBV-ДИК, ДНК-полимераза, HBe-Ag, НВс-АТ класса lgM. В настоящее время важными являются также показатели виремии («вирусная нагрузка») и определение генотипов вирусов В и С. Эти показатели имеют существенное значение не только для уточнения этиологии заболевания печени, но и для решения вопроса о назначении противовирусного лечения. Инструментальные методы исследования
Для диагностики поражений печени и желчевыводящих путей применяют рентгенологические (контрастные, КТ), радионуклидные методы исследования, УЗИ, эндоскопию, дуоденальное зондирование, лапароскопию и биопсию.
Рентгенологический, радионуклидный и ультразвуковой методы Рентгенологические методы с контрастированием особенно информативны для выявления варикозного расширения вен пишевода - важного признака повышенного давления в системе портальной вены. Кроме того, применяют контрастное исследование желчевыводящих путей - холе график», когда контраст вводят внутрь, парентерально. Также проводят транспечёночную чрескожную холангиографию - рентгенологическое исследование жёлчных протоков, при котором в общий жёлчный проток или жёлчный пузырь вводят контрастное вещество посредством пункции через брюшную стенку и ткань печени.
В дополнение к рентгеноконтрастной холеграфии (пероральной или внутривенной) применяют восходящее (ретроградное) введение контрастного вещества через устье общего жёлчного протока при эндоскопии (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - ЭРХПГ), позволяющее установить место и причину жёлчной гипертензии, в частности сужение (стриктуру) жёлчных протоков («золотой стандарт» в диагностике первичного склерозирующего холангита).
УЗИ (как основной рутинный метод визуализации печени), радионуклидное исследование и КТ полезны прежде всего для выявления очаговых, а также и диффузных изменений печёночной паренхимы (цирроз и жировая дистрофия); при необходимости их можно дополнить ангиографией печени.
Лапароскопия и биопсия
В диагностике болезней печени особое значение имеют лапароскопия и биопсия печени (чаще применяют «слепую», но под контролем УЗИ, чрескожную биопсию печени). Показаниями к биопсии выступают следующие состояния.
Гепатомегалия неугочнённого генеза.
Стойкое повышение активности ACT, АЛТ, ГҐТП.
» Выявление маркёров вирусов гепатита В, С, D в ткани печени.
Лекарственные поражения печени,
Алкогольные поражения печени.
» Болезни накопления.
«Очаговые образования.
Инфекционные и системные заболевания.
Обследование родственников больных с наследственными заболеваниями печени. Лапароскопия позволяет уточнить стадию хронического заболевания печени (гепатит или цирроз), морфологический вариант цирроза (мелкоузловой, крупноузловой, смешанный), выявить признаки портальной гипертензии, а также наличие очагового поражения печени с морфологическим исследованием (прицельная мопсия печени).
54. Инструментальные методы исследования желчного пузыря. Дуоденальное зондирование. Исследование дуоденального содержимого
Рентгенологическое исследование. Для диагностики проводят исследование с использованием контрастного вещества. Существует несколько различных методик в зависимости от цели исследования. Контрастное вещество вводится внутривенно (при внутривенной холеграфии). Метод позволяет визуализировать желчный пузырь и желчные протоки. Из этого понятно, что при патологических изменениях в этих анатомических образованиях метод диагностически очень важен. Определяются камни, их размер, количество, локализация, полипы, стриктуры. Другой способ поступления контрастного вещества - пероральный. Принцип основан на концентрационной возможности желчного пузыря. Если эта функция осуществляется, то в желчном пузыре накапливается контраст, что позволяет определить наличие камней в желчном пузыре.
Ретроградная холангиопанкреатография. Еще один вариант исследования осуществляется во время операционного вмешательства. Во время оперативного вмешательства для оценки качества проведенной операции в общий желчный проток под контролем эндоскопической техники вводят контраст. Это позволяет выявить в нем наличие камней, стриктур.
Дуоденальное зондирование До недавнего времени было очень распространено исследование жёлчных путей с помощью дуоденального зондирования - метода исследования путём введения зонда в двенадцатиперстную кишку с целью получения её содержимого в разные фазы отделения жёлчи. Это исследование полезно при диагностике заболеваний жёлчного пузыря и желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки. В настоящее время в связи с широким распространением эндоскопии и УЗИ данный метод применяют значительно реже. Содержимое двенадцатиперстной кишки представляет собой смесь жёлчи, секрета поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с небольшим количеством желудочного сока. Многомоментное фракционное дуоденальное зондирование позволяет получать жёлчь из общего жёлчного протока, жёлчного пузыря и внутрипечёночных жёлчных протоков с последующим биохимическим и микроскопическим исследованием. Кроме того, этот метод позволяет получить представление о функциональном состоянии жёлчного пузыря и желчевыводящих путей.
Исследование лучше проводить двухканальным зондом, имеющим ка конце металлическую оливу с отверстиями. На зонд наносят отметки, соответствующие уровню попадания оливы в желудок (субкардиальный отдел) и двенадцатиперстную кишку.
» Дуоденальное зондирование проводят утром натошак. Вводят дуоденальный зонд, используя активные глотательные движения пациента.
При проведении зондирования получают несколько (пять) порций жёлчи из общего жёлчного протока и из жёлчного пузыря (пузырная жёлчь), что даёт возможность оценить состояние желчевыводяшей системы. Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки включает микроскопический и бактериологический анализ. Следует отметить, что дуоденальное зондирование противопоказано при подозрении на желчнокаменную болезнь.
55. Синдром желтухи, диагностическое значение
Желтуха (icterus) - большой печёночный признак, обусловленный повышением содержания в крови жёлчных пигментов и проявляющийся окрашиванием в жёлтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи. Поскольку печень в обмене билирубина играет первостепенную роль, желтуху традиционно относят к типичным проявлениям болезней печени, хотя в ряде случаев она может возникнуть и без её поражения (например, при массивном гемолизе). Окрашивание слизистых оболочек и кожи при желтухе часто сопровождается кожным зудом, в ряде случаев очень интенсивным. При желтухе содержание билирубина в крови увеличивается (развивается гипербилирубинемия) более 34,2 мкмоль/л (2 мг%); при этом происходит его накопление в коже, слизистых оболочках и склерах глаз. Жёлтое окрашивание кожи - основное внешнее проявление гипербилирубинемии - может быть вызвано, тем не менее, и другими факторами: приёмом большого количества продуктов, содержащих каротин (морковь, томаты), акрихина, солей пикриновой кислоты; отличительный от желтухи признак в указанных случаях - отсутствие окрашивания склер. С клинических позиций важно иметь в виду, что при окрашивании различных участков тела наблюдают определённую последовательность (в зависимости от выраженности гипербилирубинемии). Сначала появляется желтушность склер, далее - слизистой оболочки нижней поверхности языка (особенно это заметно при осмотре уздечки языка) и нёба, затем кожи лица, ладоней, подошв; впоследствии возникает желтушность всей поверхности кожи. Иногда можно обнаружить несоответствие между уровнем билирубина в сыворотке крови и степенью окрашивания участков тела.
Желтуха менее заметна при одновременном наличии отёков на фоне гипопротеинемии, при анемии, ожирении.
У худощавых и мускулистых больных кожные покровы обычно имеют более интенсивную желтушную окраску.
При застое крови в печени на фоне сердечной недостаточности (если возникает гипербилирубинемия) жёлтую окраску приобретает преимущественно верхняя половина туловища. При длительной гипербилирубинемии желтушное окрашивание приобретает зеленоватый оттенок (окисление билирубина в коже с образованием биливердина зелёного цвета) и даже бронзово-чёрный (меланожелтуха).
Метаболизм билирубина
Гипербилирубинемия - следствие нарушений в одном или нескольких звеньях обмена билирубина. Различают следующие фракции билирубина.
Свободный, он же непрямой, несвязанный, неконъюгированный.
Связанный, он же прямой, конъюгированный, который подразделяют на малоизученный билирубин ((моноглкжуронид) и билирубин II (диглюкуронид); именно изменения последнего принимают во внимание в клинической практике. Для оценки особенностей обмена билирубина обычно используют показатели уровня неконъюгированного билирубина и конъюгированного билирубина (диглюкуронида) в сыворотке крови. Образование большей части билирубина крови (около 85%) происходит при распаде гемоглобина из эритроцитов, подвергающихся физиологическому гемолизу в клетках ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). Остальной билирубин образуется при разрушении других гемовых веществ (цитохромы и пр.). В результате вышеописанных процессов за сутки в организме образуется около 300-350 мг непрямого (неконъюгированного) билирубина. Он быстро и прочно связывается с альбумином сыворотки крови и циркулирует в виде нерастворимого в воде, а поэтому практически не фильтруемого почками соединения. В последующем происходит разделение альбумината билирубина на мембране гепатоцита (при введении некоторых лекарственных веществ, например сульфаниламидов, ампициллина, связь между непрямым билирубином и альбумином разрушается непосредственно в кровеносном русле), и билирубин захватывается печёночной клеткой, внутри которой он транспортируется в эндоплазм этическую сеть, где под влиянием фермента УДФ-глюкуронил трансферазы (уридиндифосфоглюкуронил трансферазы) соединяется с глюкуроновой кислотой. В конечном итоге происходит образование конъюгированного билирубина - нетоксичного и легкорастворимого в воде вещества; последнее имеет значение для поступления его через мембрану гепатоцита в жёлчные капилляры путём экскреции. Очень важным является положение о том, что в нормальных условиях транспорт билирубина через гепатоиит происходит только в одном направлении - от кровеносного к жёлчному капилляру. При повреждении гепатоиита (некроз) или препятствии для прохождения жёлчи (на уровне жёлчных ходов или ниже) возможна регургитация конъюгированного билирубина, его движение в обратном направлении - в кровеносный капилляр. Через желчевыводящие пути конъюгированный билирубин попадает в кишечник - в тонкую и толстую кишку, где с помощью бактерий происходит его трансформация в уробилиногены, а затем путём окисления - в уробилины, которые выводятся с калом, придавая ему коричневый цвет. Около 1% уробилиногенов попадает в общий кровоток, выделяясь впоследствии с мочой. Следовательно, увеличение содержания уробилиногенов в моче происходит при повышенном образования их в кишечнике, а также при нарушении удаления их из крови печёночной клеткой в силу повреждения последней. Таким образом, нормальный метаболизм билирубина в печени благодаря указанным функциям гепатоцита осуществляется в три этапа: захват гепатоцитом билирубина из крови, связывание билирубина с глкжуроновой кислотой и выделение конъюгированного билирубина в систему жёлчных протоков.
Причины возникновения желтухи
Желтуха может быть связана со следующими состояниями:
нарушение обмена билирубина на одном или нескольких этапах метаболизма;
повышенное его образование в клетках РЭС;
недостаточное его выведение в жёлчь;
нарушение оттока образовавшейся жёлчи. Нарушения печёночного метаболизма билирубина на первом этапе редко выступают причиной желтухи; известны только некоторые ЛC (например, антигельминтные), которые могут препятствовать проникновению билирубина через мембрану гепатоцита. На втором этапе печёночного метаболизма билирубина желтуха возникает вследствие либо сниженной конъюгации билирубина из-за недостаточности фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы (наследственная энзимопатия), либо в связи с дефектами транспорта непрямого билирубина внутри печёночной клетки. Эти процессы определяют два вида наследственных желтух, обусловленных повышенным уровнем неконъюгиро ванно го билирубина в крови - синдром Криглера-Найяра и синдром Жильбера. Нарушение метаболизма на третьем этапе (экскреция гепатоцитом конъюгированного билирубина) лежит в основе наследственной желтухи при синдроме Даби на-Джонсона и синдроме Ротора. Наибольшее значение в клинической практике имеют приобретённые желтухи. В целом при патологии печени желтуха часто возникает именно вследствие приобретённого изменения функций гелатоцитов с нарушением захвата, конъюгации и секреции билирубина
Желтуха может быть обусловлена регургитацией конъюгированного билирубина в кровеносный капилляр - своеобразного внутриклеточного холестаза, который в настоящее время рассматривается в качестве основного механизма всех печёночноклеточных желтух.
¦ Регургитации жёлчи также лежит в основе желтухи, обусловленной затруднением выведения (вследствие обструкции жёлчных путей) образовавшегося конъюгированного билирубина, уже попавшего в жёлчь,
Выделяют желтуху, обусловленную неконъюгированным билирубином при повышенном гемолизе, когда нормальный гепатоцит не может перевести весь образующийся в большом количестве неконъюгированный билирубин в конъюгированную форму.
Виды желтух
Желтуха возникает при повышении содержания в крови неконъюгированного и / или конъюгированного билирубина. И в том, и в другом случае выделяют наследственные (идиопатические, или функциональные), чаше доброкачественные, и приобрётенные желтухи. Следует помнить, что во всех случаях желтуха - не самостоятельный диагноз, а только одно из ярких проявлений того или иного заболевания, поэтому при её наличии необходимы диагностические мероприятия для выявления причины и, следовательно, конкретной болезни. В соответствии с названными выше механизмами приобретённого нарушения метаболизма билирубина выделяют: надпечёночную (предпечёночную), печёночно-клеточную (паренхиматозную) и механическую (подпечёночную, обтурационную) желтухи. Наиболее распространённый вариант надпечёночной желтухи - гемолитическая желтуха, печёночно-клеточной - желтуха при острых и хронических заболеваниях печени с некрозом части гепатоцитов. подпечёночной - механическая или холестатическая желтуха вследствие обструкции внутрипечёночных жёлчных протоков или общего жёлчного протока.